Protocolo de investigación

Lesión del complejo del esfinter anal, posterior a

evento obstétrico en el Instituto Nacional de
Perinatología
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PRESENTA:
DR FRANCISCO JONGUITUD V.R2GO

ASESOR CLÍNICO:
DR CARLOS RAMIREZ I.

ASESOR METODOLÓGICO:
LIC. ESTHER CASANUEVA
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MARCO TEÓRICO:
SÍNTESIS DEL PROYECTO:

Estudio prospectivo, longitudinal, observacional

Con el objeto de identificar las lesiones del
complejo esfinteriano posterior a un evento
obstétrico que resuelvan su embarazo vía
vaginal en la UTQ del INPer.
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MARCO TEÓRICO:
SÍNTESIS DEL PROYECTO:

•Nulíparas, 3er trim,

•Usg endovaginal antes y después del evento
•Después: 8 semanas después del evento
•Se valorará integridad del complejo esfinteriano
esfinter anal interno y externo.
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MARCO TEÓRICO:
SÍNTESIS DEL PROYECTO:

•Se catalogarán en 3 grupos:

1. Parto con desgarro perineal de III grado

2. Parto sin desgarro perineal de III grado
3. Cesárea con trabajo de parto previo en
cualquier etapa
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MARCO TEÓRICO:
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

•INPer: incidencia de desg.IIIinc.7.2%

•Incidencia global de incontinencia anal 23%
•15 a 16% de lesiones inadvertidas.
•Dx clínico- S y E baja
•Dx por USG- S y E 90%.
Vazquez S.P. Y Cols.Prevalencia de la incontinencia anal en mujeres con desgarro perineal de IIIg en
El Inper 1999 ( trabajo aún sin publicar.)
Stewart L.S. Wilson S.R.: TransvaginalSonography of the anal sphincter: Reliable or not?AmJRoetgenol
1999 Jul 173(1) 179-85
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MARCO TEÓRICO:
FISIOPATOLOGÍA

Factores de riesgo para disfunción de piso

pélvico e incontinencia anal:

1. Afección de músculos y facias

2. Afección neurológica
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MARCO TEÓRICO:
FISIOPATOLOGÍA
•Factores de riesgo:
•Lesión del elevador del ano esfinter anal y
neurológico:Episiotomía media,forceps,multiparidad
macrosomía,v.occipito posterior, T d P.pro
longado.
Klein M.C. Gauthier R.J., Robbins J.M. Et al:Relationship of episiotomy to perineal traumaand morbility
sxual dysfuntion, and pelvic floor relaxation.AmJ.Obstet Gynecol 1994;171:591-8
Combs C.A.Robertson P.A.,Laros R.K. Risk factors for Third-degree and fourth-degree perineal laceration in
Forceps and Vacuum deliveries :AmJ Obstet Gynecol 1990 163:100-4
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MARCO TEÓRICO:
ULTRASONIDO

El transductor vaginal entre 1/3 medio y externo

vaginal
Se realizarán cortes cada 5 mm de la parte alta
media y baja del canal anal
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MARCO TEÓRICO:
ULTRASONIDO

El exámen se hará con el transductor en 3 niveles

De profundidad: proximal, medio y distal
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MARCO TEÓRICO:
ULTRASONIDO
Se dostinguirán 5 capas que corresponden a las es-
Trcturas señaladas acontinuación:
CAPA ECOGENICIDAD

•SUBEPITELIAL............................HIPERECOICA
•ESFINTER INTERNO.....................HIPOECOICA
•MÚSCULO LONGITUDINAL..............HIPERECOICA
•ESFINTER EXTERNO.....................HIPER-HIPOECOICA
•GRASA ISQUIOANAL ...................HETEROGÉNEA
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MARCO TEÓRICO:
ULTRASONIDO : limitaciones

Errores técnicos: distención inadecuada del

cólon, diferencias en la evaluación de las
imágenes .
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MARCO TEÓRICO:
JUSTIFICACIÓN:

•H. Militar Cd.Mx. 1998

•98 pac. 28.5% lesión del complejo esfinteriano
19.3%lesión del E.anal externo
9.18% lesión en ambos esfínteres
7.1 lesiones ocultas.
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MARCO TEÓRICO:
JUSTIFICACIÓN:
•Crawford y De Lancey USG transanal 8 sem PP
•150 mujeres
•Desgarro evidente en el 3% de primíparas
•El USG : desgarros ocultos en 35% de primípars
44% de multíparas,17% lesión de E.anal int.
con periné intacto.
20% de primiparas con lesión oculta incont.
a flatos
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Objetivos generales:

Determinar el efecto del nacimiento con y

sin desgarro perineal de 3er grado sobre la
incidencia de la lesión anatómica del complejo
esfinteriano a fin de establecer un esquema de
detección oportuno.
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Objetivos generales:

Identificar los factores asociados a la lesión y

la presencia de incontinencia anal al término
del puerperio
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Objetivos específicos:

1. Comparar la incidencia de la lesión del

complejo esfinteriano en las mujeres que
resuelven su embarazo por vía vaginal que
presentan desgarro perineal de IIIG. V.s.
las que no lo presentan.
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Objetivos específicos:

comparar la incidencia de lesión del complejo

esfinteriano en las mujeres que resuelven su
embarazo por vía abdominal, que presentan T.
de P. V.s. Las que presentan desgarro IIIG
y las mujeres con resolución vaginal sin desgarro
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Objetivos específicos:

Evaluar los factores predisponentes de la

lesión del complejo esfinteriano

Analizar la asociación de la lesión del complejo

esfinteriano y la incontinencia anal.
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Hipótesis :

a lesión del complejo esfinteriano es 30% mayor

n las mujeres que resuelven su embarazo via va-
inal y que presentan desgarro perineal de IIIG
unque se repare adecuadamente que las mujeres
ue tienen parto sin evidencia clínica de desgarro
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DISEÑO DEL ESTUDIO:

TIPO DE INVESTIGACIÓN: OBSEREVACIONAL

TIPO DE DISEÑO: ESTUDIO DE COHORTE

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO: ANALÍTICO

LONGITUDINAL
PROSPECTIVO
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METODOLOGÍA:
LUGAR Y DURACIÓN

• Se realizará en la unidad de USG del Depto. De ima-

genología y Rx del Inper.

• Duración del estudio dediciembre 2002 a febrero 2003

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METODOLOGÍA:

UNIVERSO: Pacientes con embarazo de término aten-

didas en el INPer

UNIDAD DE OBSERVACIÓN: toda paciente captada por

La CE de obstetricia y urgencias y cumplan con todos los
Criterios de inclusión y atención del parto en la UTQ .
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METODOLOGÍA:

MÉTODO DE MUESTREO: casos consecutivos no proba-

bilísticos

TAMAÑO DE LA MUESTRA: 52 pacientes por grupo

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METODOLOGÍA:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Embarazadas nulíparas
Edad entre 15 y 35 años
Emb de término >37SDG acorde por USG
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METODOLOGÍA:

CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:
Embarazo con enfermedad metabólica: DM,hiper o hipo
tiroidismo, neuropatía central o periférica.
Embarazo con óbito
Pacientes programadas para cesárea
Pacientes con datos de incontinencia anal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes que no cumplan con el seguimiento.
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METODOLOGÍA:

VARIABLES INDEPENDIENTES:
USG ,peso del RN,tipo de resolución,tipo de episiotomía,
Duración del T ded P, residente que atendió el parto.
Indicación del procedimiento.

VARIABLES DEPENDIENTES:
Lesión del complejo esfinteriano.
Cuestionario.
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RECOLECCIÓN DE DATOS:

CIENTE RESOLUCIÓN INDICACIÓN PESO EPISIO TIEMPO T P a US d S/D c/D R R

TAL:
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METODOLOGÍA:

PLÁN DE ANÁLISIS:
Calcular medidas de tendencia central y dispersión para
variables cuantitativas continuas para los riesgos
relativos se calculará IC del 95%.

Se realizará análisis multivariado para determinar la in-

dependencia de los factores.
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METODOLOGÍA:

ASPECTOS ÉTICOS:
Se contará con carta de consentimiento informado.

RECURSOS HUMANOS:
Residente de GO que captará las pacientes por CE y Urg.
Enfermera asistente durante la valoración
Especialista en imagenología que realizará el estudio.
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METODOLOGÍA:

RECURSOS MATERIALES:
Cubículo de CE
Cubículo de sala de USG
Monitor HP Andover 550
Transductor vaginal tridimencional 90o –180o 7.5Mhz
Guantes deshechables 50 pares
Funda para transductor vaginal 150pza.
Hoja de control de registro de pacientes.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Captación de paciente >37sdg x CE y Urg.

Toma de USG endovaginal

Captación de la paciente a 8 semnanas del puerperio

Aplicación de cuestionario .

Toma de USG endovaginal