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Conférence № 4

Diabète. Critères diagnostiques


du diabète sucré de type I et II.
Hyperglycémie et glucosurie.
L'effet de l'insuline sur le
métabolisme.
Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la
sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une
résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à
une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont liés à
l'hyperglycémie et comportent polydipsie, polyurie et vision
floue. Les complications tardives comprennent des anomalies
vasculaires, une neuropathie périphérique, une néphropathie et
une prédisposition à l'infection. Le diagnostic repose sur la
mesure de la glycémie. Le traitement associe un régime
alimentaire, l'exercice physique et différents médicaments
antidiabétiques oraux et l'insuline. Les complications peuvent
être retardées ou évitées grâce à un contrôle glycémique
adéquat; la maladie cardiaque demeure la principale cause de
mortalité dans le diabète.
Il existe 2 principales catégories de diabète
sucré, le type 1 et le type 2, qui peuvent être
distingués par différents critères (voir tableau 
Caractéristiques générales des diabètes de type 1
et 2
). Les qualificatifs ayant trait à l'âge de survenue
de la maladie (chez le sujet jeune ou lors de la
maturité) ou au type de traitement ( insulino- ou
non– insulino-dépendant) ne sont plus exacts,
car il existe un chevauchement dans les classes
d'âge ou les traitements pour les deux types de
diabète.
L'altération de la régulation de la
glycémie (diminution de la tolérance au glucose ou
hyperglycémie modérée à jeun, voir tableau 
Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de
la régulation de la glycémie
) est un état intermédiaire, parfois transitionnel, entre le
métabolisme glucidique normal et le diabète qui devient
plus fréquent avec l'âge. L'intolérance au glucose est un
facteur de risque important de diabète et peut le précéder
de plusieurs années. Elle est associée à un risque
cardiovasculaire accru, bien que les 
complications microvasculaires typiques du diabète ne
soient pas très fréquentes (une albuminurie et/ou une
rétinopathie se développe dans 6 à 10% des cas).
Complications
Au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée
entraîne de multiples complications, principalement
vasculaires, qui affectent les petits (lésions
microvasculaires) et/ou les gros vaisseaux (lésions
macrovasculaires). (Pour plus de détails,  
Complications du diabète sucré.)
La microangiopathie est à l'origine de 3 des
complications fréquentes et redoutables du diabète:
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
La microangiopathie altère également la cicatrisation, de sorte que
même des plaies mineures peuvent évoluer vers des ulcères plus profonds
qui s'infectent facilement, surtout au niveau des membres inférieurs. Le
contrôle strict de la glycémie peut prévenir ou retarder un grand nombre de
ces complications, mais peut ne pas les faire totalement disparaître une fois
qu'elles sont établies.
La maladie macrovasculaire est une athérosclérose des gros vaisseaux,
qui peut conduire aux troubles suivants
Angor et infarctus du myocarde
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques transitoires ou permanents
Maladie artérielle périphérique
Le dysfonctionnement immunitaire est une autre complication
majeure qui se développe sous l'effet direct de l'hyperglycémie sur
l'immunité cellulaire. Les patients qui ont un diabète sucré sont
particulièrement sensibles aux infections bactériennes et fongiques.
Étiologie
Diabète de type 1
Production d' insuline absente à cause de la destruction auto-immune des
cellules bêta du pancréas
Dans le diabète de type 1 (anciennement appelé juvénile ou insulino-
dépendant), la production d' insuline est insuffisante ou absente en raison d'une
atteinte auto-immune du pancréas avec destruction des cellules bêta,
probablement déclenchée par une exposition environnementale chez des
personnes génétiquement sensibles. La destruction progresse de façon
infraclinique pendant des mois ou des années jusqu'à ce que la masse cellulaire
bêta diminue en dessous d'un seuil où la concentration d' insuline n'est plus
suffisante pour contrôler les glycémies plasmatiques. Le diabète de type 1 se
développe généralement au cours de l'enfance ou de l'adolescence et était,
jusqu'à récemment, la forme de diabète la plus fréquente avant l'âge de 30 ans;
cependant, il peut aussi se développer chez l'adulte (diabète latent auto-immun
de l'adulte, qui, souvent, semble à première vue être de type 2). Certains cas de
diabète de type 1 en particulier dans les "populations non blanches", peuvent ne
pas être d'origine auto-immune et sont alors considérés comme idiopathiques. Le
diabète de type 1 représente < 10% des cas de diabète.
La physiopathologie de la destruction de nature auto-immune
des cellules bêta implique des interactions encore imparfaitement
comprises entre les gènes de susceptibilité, les auto-Ag et les facteurs
environnementaux.
Ces gènes prédisposants sont multiples et comprennent ceux du
complexe majeur d'histocompatibilité (MHC), en particulier HLA-
DR3,DQB1*0201 et HLA-DR4,DQB1*0302, qui sont présents
chez > 90% des patients qui présentent un diabète de type 1, et ceux
en dehors du système MHC qui semblent réguler la production et le
métabolisme de l' insuline, et confèrent un risque de diabète en
association avec les gènes du MHC. Les gènes de susceptibilité sont
plus fréquents dans certaines populations que dans d'autres, ce qui
explique la fréquence élevée du diabète de type 1, le dépistage dans
certains groupes ethniques (Scandinaves, Sardes).
Les auto-Ag sont dirigés contre la glutamate
décarboxylase, l' insuline, la proinsuline, l'insulinoma-
associated protein, zinc transporter ZnT8, ou d'autres
protéines de la cellule bêta. Il semble que ces protéines
soient exposées ou libérées pendant le turnover normal des
cellules bêta ou lors de lésions cellulaires bêta (p. ex.,
d'origine infectieuse), activant principalement une réponse
immunitaire à médiation cellulaire T qui entraîne la
destruction des cellules bêta (insulite). Les cellules
sécrétant du glucagon alpha restent intactes. Les Ac
dirigés contre les auto-Ag, qui peuvent être détectés dans
le sérum, semblent être une réponse (et non une cause) à la
destruction des cellules bêta.
Plusieurs virus (dont les virus coxsackie, de la rubéole, le
cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et les rétrovirus) ont été
associés au déclenchement du diabète de type 1. Les virus peuvent
infecter les cellules bêta directement et les détruire ou susciter
indirectement la destruction des cellules bêta en exposant les auto-Ag,
en activant des lymphocytes autoréactifs, en simulant des séquences
moléculaires d'auto-Ag qui stimulent une réponse immunitaire
(mimétisme moléculaire) ou par d'autres mécanismes.
Le régime alimentaire peut également être un facteur déclenchant.
L'exposition des nourrissons aux produits laitiers (en particulier le lait
de vache et les protéines de lait comme la bêta caséine), à une forte
concentration de nitrates de l'eau potable et à une faible consommation
en vitamine D a été associée à un risque accru de diabète de type 1.
Une exposition précoce (< 4 mois) ou tardive (> 7 mois) au gluten et
aux céréales augmenterait la production des auto-Ac anti-îlots. Les
mécanismes de ces associations sont mal connus.
Diabète de type 2
Résistance à l' insuline
Dans le diabète de type 2 (antérieurement dénommé de
l'adulte ou non insulino–dépendant), la sécrétion d' insuline est
inappropriée car les patients ont développé une résistance à
l' insuline. La résistance hépatique à l' insuline conduit à une
incapacité à supprimer la production de glucose hépatique et la
résistance périphérique à l' insuline compromet la captation
périphérique du glucose. Cette association donne lieu à des
hypoglycémies à jeun et postprandiales. Les taux insuline sont
souvent très élevés, surtout au début de la maladie. Plus tard au
cours de la maladie, la production d' insuline peut diminuer
progressivement, ce qui se traduit par une majoration de
l'hyperglycémie.
La maladie se développe généralement chez
l'adulte et devient plus fréquente avec l'âge;
jusqu'à un tiers des adultes de > 65 ans ont une
intolérance au glucose. Chez les personnes âgées,
les glycémies atteignent des niveaux plus élevés
après avoir mangé que chez les jeunes adultes, en
particulier après les repas à forte charge
glucidique. La glycémie met aussi plus de temps
pour revenir à la normale, notamment en raison
d'une accumulation de graisse viscérale
abdominale et d'une diminution de la masse
musculaire.
Le diabète de type 2 est de plus en plus fréquent
chez l'enfant depuis que l'obésité infantile est
devenue épidémique. Plus de 90% des diabétiques
adultes ont un diabète de type 2. Il existe des
déterminants génétiques, ainsi qu'en témoigne la
grande fréquence de la maladie dans certaines ethnies
(en particulier les Indiens d'Amérique, les Hispano-
américains et les Asiatiques) et chez les sujets aux
antécédents familiaux de diabète. Bien que plusieurs
polymorphismes génétiques aient été identifiés au
cours de ces dernières années, aucun gène unique n'a
pu être incriminé dans la genèse des formes les plus
fréquentes de diabète de type 2.
La physiopathologie est complexe et est imparfaitement
comprise. L'hyperglycémie apparaît lorsque la sécrétion d' insuline ne
peut plus compenser la résistance à l' insuline. Bien que la résistance
à l'insuline caractérise le diabète de type 2 et les situations à risque de
diabète, il existe également des arguments en faveur d'un
dysfonctionnement des cellules bêta et de la sécrétion d' insuline dont
une suppression du pic précoce de sécrétion de l'insuline observée
lors d'une perfusion IV de glucose, une perte de la pulsatilité de la
sécrétion de l' insuline, une augmentation de la sécrétion de la
pro- insuline témoignant d'une altération du processus de sécrétion de
l'insuline et une accumulation d'un polypeptide amyloïde dans les
îlots (une protéine normalement sécrétée avec l' insuline).
L'hyperglycémie peut, à elle seule, altérer la sécrétion d' insuline,
parce que les glycémies élevées désensibilisent les cellules bêta et/ou
suscitent un dysfonctionnement des cellules bêta (glucotoxicité). Ces
modifications prennent généralement des années pour se mettre en
place en présence d'une résistance à l' insuline.
L'obésité et la prise de poids sont des causes importantes de
résistance à l' insuline dans le diabète de type 2. Le diabétique de
type 2 a des déterminants génétiques mais le développement de
l'affection dépend également du régime alimentaire, de l'activité
physique et du mode de vie. Une incapacité à supprimer la lipolyse
dans le tissu adipeux augmente les taux plasmatiques des acides gras
libres qui peuvent altérer le transport du glucose médié par
l' insuline et l'activité d'enzymes musculaires comme la glycogène
synthétase. Le tissu adipeux semble fonctionner comme un organe
endocrine, libérant de nombreux facteurs (adipocytokines) qui
agissent favorablement (adiponectine) ou défavorablement (tumor
necrosis factor-alpha, IL-6, leptine, résistine) sur le métabolisme du
glucose. Un retard de croissance intra-utérin et un petit poids de
naissance ont également été associés à la survenue d'une résistance à
l' insuline à l'âge adulte et pourraient être la conséquence d'influences
environnementales prénatales néfastes sur le métabolisme du
glucose.
Divers types de diabète
Diverses anomalies sont en cause dans un petit sous-ensemble
de diabète, des anomalies génétiques touchant la fonction cellulaire
bêta, l'action de l' insuline et l'ADN mitochondrial (p. ex., du
diabète de la maturité chez le jeune, ou "maturity-onset diabetes of
the young: MODY"); maladies pancréatiques (p. ex.,
mucoviscidose, pancréatite, hémochromatose, pancréatectomie);
endocrinopathies (p. ex., syndrome de Cushing, acromégalie);
certains toxiques (p. ex., le pyriminyl utilisé comme raticide
[Vacor]); et le diabète induit par les médicaments, notamment par
les glucocorticoïdes, les bêta-bloqueurs, certains neuroleptiques,
les inhibiteurs de protéase et les doses thérapeutiques de niacine.
La grossesse provoque généralement une résistance à l' insuline,
mais seules quelques gestantes développent un diabète
 gestationnel.
Caractéristiques Type 1 Type 2

Âge de début Le plus souvent < 30 ans Le plus souvent > 30 ans

Obésité associée Rare Très fréquent

Tendance à l'acidocétose nécessitant un


Oui Non
traitement par l' insuline pour son traitement

Variables; peuvent être faibles, normales ou


Concentrations plasmatiques
Extrêmement faible à indécelable élevées selon le degré de résistance à
d' insuline endogène
l' insuline et le défaut de l' insulinosécrétion

Concordances chez les jumeaux ≤ 50% > 90%

Associé aux Ag spécifiques HLA-D Oui Non

Présence d'auto-Ac pancréatiques au moment


Oui, mais peuvent être absents Non
du diagnostic

Insulite, perte sélective de la plupart des Les îlots apparaissent plus petits; présence
Anatomopathologie des îlots
cellules bêta fréquente de dépôts amyloïde (amyline)

Susceptible d'entraîner des complications du


diabète (rétinopathie, néphropathie,
Oui Oui
neuropathie, maladies cardiovasculaire liées à
l'athérosclérose)

Hyperglycémie qui répond aux


Non Oui, initialement chez de nombreux patients
antidiabétiques oraux
Symptomatologie
Les symptômes les plus fréquents du diabète sont ceux de
l'hyperglycémie. L'hyperglycémie légère du diabète précoce est
souvent asymptomatique; par conséquent, le diagnostic peut être
retardé de nombreuses années. Une hyperglycémie plus
importante provoque une glycosurie et donc une diurèse
osmotique, ce qui déclenche une pollakiurie, une polyurie et une
polydipsie qui peuvent évoluer vers une hypotension orthostatique
 et une déshydratation. Une déshydratation sévère entraîne une
asthénie et une altération de la conscience. Les symptômes
évoluent selon la fluctuation de la glycémie. Une polyphagie peut
accompagner les symptômes de l'hyperglycémie mais elle n'est
généralement pas l'un des symptômes ressentis en premier par le
patient. L'hyperglycémie peut aussi susciter une perte de poids,
des nausées et des vomissements. Enfin, elle peut prédisposer aux
infections bactériennes ou mycosiques.
Les patients qui présentent un diabète de type 1 ont
généralement à la présentation une hyperglycémie symptomatique et
parfois une acidocétose diabétique. Certains patients présentent une
longue phase de rémission mais qui est transitoire. Les glycémies
sont alors normales sans traitement après le début aigu de la maladie
(phase dite de lune de miel) du fait d'un rétablissement partiel de la
sécrétion d' insuline.
Les diabétiques de type 2 peuvent avoir au début une
hyperglycémie symptomatique, mais ils sont le plus souvent
asymptomatiques. Le diagnostic n'est fait qu'à l'occasion d'une
mesure de routine de la glycémie. Chez certains patients, les
premiers symptômes sont ceux des complications du diabète,
suggérant que la maladie était présente depuis longtemps. Chez
certains patients, c'est un état hyperosmolaire hyperglycémique qui
est révélateur, en particulier pendant une période de stress ou lorsque
le métabolisme glucidique est altéré par des médicaments, comme les
corticostéroïdes.
Diagnostic
Glycémie à jeun
Hb glycosylée (HbA1C)
Parfois, hyperglycémie provoquée par voie orale
Le diabète est suspecté devant une symptomatologie
évocatrice et est confirmé par la mesure de la glycémie (1).
Mesure de la glycémie après une période de 8 à 12 heures de
jeûne (glycémie à jeun) ou 2 heures après l'ingestion d'une
solution de glucose concentrée (hyperglycémie provoquée par
voie orale [HGPO]) est le test le plus sensible (voir tableau 
Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la rég
ulation de la glycémie
). L'HGPO est plus sensible pour le diagnostic de diabète et est
indispensable à celui d'intolérance au glucose mais est plus
coûteux, moins pratique et moins reproductible que la glycémie
à jeun. Il est donc rarement utilisé en routine, sauf pour le
diagnostic de diabète gestationnel ou à des fins scientifiques.
En pratique, le diabète ou l'intolérance au glucose sont
le plus souvent diagnostiqués à l'occasion d'un dosage
occasionnel de la glycémie ou de l'HbA1C. Une glycémie
mesurée au hasard > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) peut
permettre le diagnostic, mais la glycémie peut être perturbée
par le repas précédent et doit donc être confirmée par
d'autres tests; retester peut ne pas être utile en présence de
symptômes de diabète.
La mesure de l'HbA1C fournit un témoin des valeurs de
la glycémie au cours des 3 mois précédents. Le taux de
l'HbA1C fait désormais partie des critères diagnostiques du
diabète dans certains pays:
HbA1C ≥ 6,5% = diabète
HbA1C 5,7 à 6,4% = prédiabète ou risque de diabète
Cependant les valeurs d'HbA1C peuvent être
faussement élevées ou basses ({blank} 
Diabète sucré : Surveillance), et les tests doivent être
effectués dans un laboratoire certifié, avec un dosage
certifié et standardisé par rapport à un dosage de
référence. Les mesures de l'HbA1C effectuées au
chevet du patient ne doivent pas être utilisées à des
fins diagnostiques, même si elles peuvent être
utilisées à des fins de surveillance du contrôle du
diabète.
La mesure de la glycosurie, largement réalisée
autrefois, n'est plus utilisée pour le diagnostic ou la
surveillance car elle n'est ni sensible ni spécifique.
Dépistage de la maladie
ANALYSE BIOLOGIQUE
Autoanticorps liés au diabète [maintenant : auto-anticorps
anti-îlots du diabète]
Le dépistage du diabète doit être pratiqué chez les sujets à
risque de développer la maladie. Les patients qui présentent un
diabète doivent faire l'objet d'une recherche des complications.
Les sujets à haut risque de diabète de type 1 (p. ex., frères
et sœurs et enfants de sujets souffrant de diabète de type 1)
peuvent tirer profit d'une recherche d'Ac anti-îlots ou Ac-GAD
(acide glutamique décarboxylase), qui précèdent le début de la
maladie clinique. Cependant, en l'absence de stratégies
préventives prouvées pour les personnes à haut risque, un tel
dépistage est habituellement réservé aux protocoles de
recherche.
Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la
régulation de la glycémie*

Altération de la
Test Normale régulation Diabète
glycémique
Glycémie à jeun
< 100 (< 5,6) 100–125 (5,6–6,9) ≥ 126 (≥ 7,0)
(mg/dL [mmol/L])
Hyperglycémie
provoquée par voie
< 140 (< 7,8) 140–199 (7,8–11,0) ≥ 200 (≥ 11,1)
orale de 2 heures
(mg/dL [mmol/L])
HbA1C (%) < 5,7 5,7–6,4 ≥ 6,5
*Voir aussi American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care 41: Supplement 1: S1–S158, 2018.
HbA1C = hémoglobine glycosylée; HGPO = hyperglycémie provoquée par voie orale
de 2 heures.
Les facteurs de risque du diabète de type 2 comprennent
• Âge ≥ 45 ans
• Surpoids ou obésité
• Vie sédentaire
• Antécédents familiaux de diabète sucré
• Antécédent de trouble de la régulation glycémique
• Diabète sucré gestationnel ou accouchement d'un bébé > 4,1 kg
• Antécédents d'HTA
• Dyslipidémie (cholestérol HDL < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou
triglycérides > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])
• Antécédents de pathologie cardiovasculaire
• Syndrome des ovaires polykystiques
• Noir, Hispanique, Américain d'origine asiatique ou
Amérindienne
Les sujets de ≥ 45 ans et tous les adultes
présentant des facteurs de risques
supplémentaires de diabète décrits ci-dessus
doivent être dépistés par la pratique d'une
glycémie à jeun, la mesure de l'HbA1C ou une
HGPO de 2 heures avec 75 g de glucose au
moins toutes les 3 ans aussi longtemps que la
glycémie reste normale et au moins tous les ans
en cas d'hyperglycémie à jeun (voir tableau 
Critères diagnostiques du diabète sucré et des tro
ubles de la régulation de la glycémie
).
Dépistage des complications du diabète
Tous les diabétiques de type 1 doivent
bénéficier d'un dépistage des complications 5 ans
après le diagnostic. Chez les diabétiques de type 2,
le dépistage commence au moment du diagnostic.
Les examens systématiques en cas de complications
comprennent les suivants
• Examen du pied
• Examen du fond d'œil
• Test urinaire de recherche d'une albuminurie
• Dosage de la créatininémie et des lipides
L'examen des pieds doit être au moins annuel à la
recherche d'une altération de la sensibilité à la pression,
aux vibrations, à la douleur ou à la température. Ces
signes sont évocateurs d'une neuropathie périphérique.
La sensibilité à la pression doit être évaluée à l'aide d'un
esthésiomètre à monofilament (voir figure 
Dépistage du pied diabétique). La totalité du pied et en
particulier les zones cutanées situées sous les têtes
métatarsiennes, doit être examinée à la recherche de
crevasses de la peau et de signes d'ischémie, tels que des
ulcérations, une gangrène, des infections mycosiques de
l'ongle, une diminution des pouls périphériques ou une
dépilation.
L'examen du fond d'œil doit être effectué par un
ophtalmologiste; l'intervalle de temps idéal entre les examens du
fond d'œil est généralement annuel chez les patients présentant
une rétinopathie à tous les 2 ans chez les malades sans
rétinopathie à un examen précédent. Si la rétinopathie progresse,
une évaluation plus fréquente peut être nécessaire.
Un examen sur un prélèvement d'urine ou sur les urines
de 24 heures est indiqué annuellement pour rechercher une
albuminurie. La créatininémie doit être mesurée annuellement
pour évaluer la fonction rénale.
De nombreux médecins considèrent que l'ECG est un
élément d'évaluation intéressant pour le dépistage d'une
cardiopathie. Le profil lipidique doit être contrôlé au moins
annuellement ou plus souvent lorsqu'il existe des anomalies. La
pression artérielle doit être mesurée à chaque examen.
Traitement
• Régime alimentaire et exercice
• Pour le diabète de type 1, insuline
• Pour le diabète de type 2, les
antihyperglycémiants oraux, les agonistes injectables
du récepteur du GLP-1 (glucagon-like peptide-1),
l' insuline, ou leur association
• Pour prévenir les complications, souvent
inhibiteurs du système rénine-angiotensine-
aldostérone (inhibiteurs de l'ECA ou bloqueurs des
récepteurs de l'angiotensine II), statines et aspirine

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