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LES MASTOPATHIES BÉNIGNES

Introduction
• « Sein » vient du mot latin « sinus » ou pli
• Organe complexe
• Se modifie tout au long de la vie
• La glande mammaire= glande exocrine
tubulo-alvéolaire qui peut croître ou régresser
tout au long de la vie
• N’est fonctionnelle qu’au moment de la
lactation
1ère grossesse à un âge précoce = facteur de
protection de cancer du sein
Terrain particulier à la pathologie bénigne du
sein: -dysovulation
-hypofertilité
-citadine, anxieuse, neurotonique

DCEM 3 - le 29 octobre 2009


Examen des seins
Examen clinique des seins
• Il fait partie de l’examen gynécologique
systématique de toute patiente
• Si possible à j10
• Recherche du contexte
• Recherche de signes fonctionnels
EXAMEN CLINIQUE
• INTERROGATOIRE
• Age
• FDR: cancer sein famille, cancer ovaire
mutation BRCA1/BRCA2
• Antécédents chirurgicaux et médicaux
• Traitements

DCEM 3 - le 29 octobre 2009


Examen clinique des seins
• Examen physique:
– femme nue, examen comparatif
– Différentes positions
– Inspection +++
– Palpation +++ quadrant par quadrants
– Ecoulement spontané ou provoqué
– Aires ganglionnaires
– Examen général
Examen clinique des seins
UN NODULE PEUT ÊTRE

• Un cancer Nodule
• Un kyste Tissulaire
• Un fibro-adénome
• Un hamartome
• Un foyer de fibrose
• Un foyer d’adiponécrose
Examens complémentaires

• Mammographie
• Echographie
• IRM
• Cytoponction
• Prélèvements histologiques (Microbiopsie,
harpon, mammotome)
Examens complémentaires
Mammographie
Examens complémentaires
Echographie
Examens complémentaires
Cytoponction
Microbiopsie
Harpon
Mammotome
Examens complémentaires
Prélèvements histologiques

• Microbiopsies
• Macrobiopsies
• Biopsies exerèses chirurgicales
La pathologie bénigne
• Une pathologie canalaire :

– Hyperplasie canalaire
Typique, atypique
– Papillome
– Ectasie galactophorique

– Carcinome canalaire
• In situ
• invasif
• Lésions lobulaires pures
-Hyperplasie multi-focale: Adénose
-Hyperplasie pseudo-tumorale: Adénomes (Puberté –
péri-ménopause,Lactation)
• Lésions lobulaires complexes
-Avec participation des cellules Myo-épithéliales:
Adénose sclérosante, Adénose sclérosante invasive (LPC)
-Avec prédominance du tissu conjonctif: Fibro-
adénome, Tumeur dite « phyllode »

Carcinome lobulaire invasif (10% des cancers du sein)


Les adénofibromes

• Typiquement : Entre 20 et 30 ans


• Adolescence période de croissance lobulaire
intense
• apparition d’une tuméfaction de qq cm,
superficielle, unique
• Cliniquement: bien limitée, ferme, indolore,
très mobile, sans signe cutané ni adénopathie
Les adénofibromes

• Radiologiquement : opacité bien visible,


cerclée par un liseré clair, homogène, pouvant
être le siège de macrocalcifications.
• Écho graphiquement : échos fins et
homogènes, bien limité
• Cytologie : tumeur pleine, résistante
Radiologiquement :
 opacité homogène à bords réguliers
 refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseré clair de sécurité)
 des macro-calcifications témoignent d'un adénofibrome vieilli
Calcifications des fibroadénomes
(Pop corn)
Echographiquement : (+++seins denses)
lacune hypo-échogène régulière, bien limitée, homogène, à grand
axe parallèle à la peau, refoulant doucement les tissus voisins.

DCEM 3 - le 29 octobre 2009


Anatomie pathologique :
prolifération mixte épithéliale et conjonctive équilibrée
• Bien limité
• Unique /multiples
• Exérèse complète aisée
Conduite à tenir

 les traitements médicaux sont décevants


(TRT progestatifs)
 les indications opératoires se limitent avec
les progrès du diagnostic non sanglant :
o adénofibrome qui ne fait pas sa preuve
o douleur
o préjudice esthétique
 Le risque de dégénérescence des AF est faible
(1/10 000)
 Certains AF constituent des marqueurs de risque
de K sein :
o "AF complexes" contenant des plages hyperplasiques
atypiques
o AF au sein d'un sein à risque
o AF avec des ATCD familiaux de K sein

 imposent une surveillance mammaire


TUMEUR PHYLLODE

 Tumeurs mixtes fibro-épithéliales

 Particulières par le déséquilibre des 2


composantes en faveur du tissu conjonctif
deux composantes
• adénofibrome:
– ep : bénin
– mes : bénin

• tumeurs phyllodes:
– ep : bénin
– mes: bénin, limite, malin
Clinique

 Survenue plus tardive que les AF : 45 ans

 Croissance plus rapide

 Tumeur de taille parfois importante, avec


certaines zones molles (nécrose tumorale)
• Mammographie : aspect superposable aux AF

• Echographie :
 masse ovoïde
 hypoéchogène
 avec possibilité de contenu hétérogène
Cyto/histologie :

 cytologie difficile pouvant parfois permettre de


suspecter le diagnostic
 histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur :
o la fréquence des mitoses
o le caractère infiltrant en périphérie des lésions
o les atypies cellulaires
o le degré de cellularité de la composante fibreuse

 ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV


(sarcome phyllode)
Grade I Grade IV
Evolution
 2 risques majeurs :
o récidive :
 14% des cas
 corrélée au grade initial de la tumeur et au caractère
incomplet de la résection
 tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif
 surtout les 3 premières années
o métastases :
 par voie hématogène
 surtout poumons (60%)
 d'autant plus que tumeur initiale agressive et récidives.
Traitement :

 Repose sur l'exérèse large en se donnant


une marge de sécurité

 Surveillance clinique, mammo-écho


nécessaire pendant 5 ans.
LE KYSTE MAMMAIRE
• Par dilatation des canaux
• Unique ou Multiples
mammographie
Echographie

Bien délimité
anéchogène

Renforcement
postérieur
Ponction si: doutes diagnostiques
douleurs angoisse
Kystes atypiques

Nodule pariétal:
• Cancer intra-kystique
• Papillome

Preuve histologique nécessaire


MASTOPATHIE
FIBRO-KYSTIQUE
Les dystrophies kystiques
• = Mastose, maladie de Reclus
• Problèmes diagnostics et de traitement
• 40 à 50 ans
• Extremement fréquent +++
• Nulli ou pauci pares, dystoniques, dépressives,
contexte psychologique particulier
ANATOMOPATHOLOGIE
Association :
• kystes provenant de la dilatation des acini

• hyperplasie épithéliale de type canalaire :


o soit simple
o soit atypique (MFK à risque)

• adénose :
o Il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants (cellules
épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif)
o réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules.
PHYSIOPATHOLOGIE
Clinique des MFK
Signes fonctionnels :

• mastodynies cycliques
o à partir de l'ovulation, parfois avant
o sédation +/- complète lors des règles
• quadrant supéro-externe du sein avec
irradiation vers le membre sup
Examen : idéalement en période post-
menstruelle

• seins : placards ambigus

• écoulement mamelonnaire

• adénopathies axillaires
Examens complémentaires majeurs

• mammo difficile  clichés comparatifs:


o opacités kystiques : rondes régulières avec
liseré de sécurité, homogènes

o placards de fibrose : larges opacités taillées à


la serpe

o microcalcifications : arrondies réparties en


rosace de type lobulaire
L’échographie +++:

o visualiser les kystes

o complément de la mammo dans les placards


fibreux
Cytologie histologie :

o réalisation de prélèvements
o sous guidage écho/mammo si cible définie
o lésion tumorale ou microcalcifications
suspectes.
Traitement
Des conseils généraux
o informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie
o hygiène mammaire :
 "bon" soutien gorge (+++ lors du sport)
 diminuer les excitants : tabac, café, alcool
o sommeil
o régime hypocalorique

Les traitements anti-oestrogéniques :


o contraception oestro-progestative : possible au début de la MFK avec
faibles doses d'Ethinyl estradiol
o progestatifs anti-oestrogéniques +++ :
 prescription possible (J1 étant le premier jour des régles ) :
 J16 J25
 J11 J25
 J6 J25
Autres traitements

o Progestogel ® (progestérone naturelle en gel) 1


application par jour sur les seins de J16 à J25
o Parlodel®:
 en continu durant 3 mois à 2 cp par jour
o Analogues de LH RH

.
LESIONS TUMORALES ET PSEUDO-
TUMORALES
Les tumeurs du mamelon
• Hyperkératose de mamelon (aspect rugueux et
encrassé, équivalent d’un naevus étendu)
• Exzéma du mamelon : aspect suintant et crouteux,
bilatéral. Rechercher une allergie de contact ou une
infection
• Maladie de Fox Fordyce : dilatation des glandes
sudoripares apocrines, prurigineux
• Ectasie ductale (dilatation et rétention dans les
canaux excréteurs, = mastite à plasmocytes )
• Abcès périaréolaires récidivants
Les tumeurs du mamelon
Autres lésions inflammatoires :
Kystes sébacés
Chancres syphilitiques
Infection chronique à staphylocoque des
tubercules de montgomery
Lichen scléroatrophique
Abcés et lymphangite, cas particulier de
l’allaitement
HAMARTOME

Composantes habituelles du sein, mais en


arrangement architectural inhabituel

Peut contenir tous les aspects pathologiques


du sein
• Cliniquement :

lésion mollasse parfois de fort volume sans signes


associés

• Mammo et échographie :

lésion régulière bien limitée


de même aspect / tonalité que le reste du sein
• Anapath :
il s'agit d'un sein dans le sein
CYTOSTÉATONÉCROSE
Nécrose du tissu graisseux avec par la suite une
réaction inflammatoire
• post traumatique
• post opératoire
• Idiopathique

A la palpation, elle se traduit par une masse mal


limitée, parfois adhérente au plan superficiel, et
pouvant même entraîner une réaction cutanée.
• Mammographie  bénignité
- plaque radiotransparente arrondie ou ovalaire,
- fins liserés fibreux périphériques réalisant l'image typique
en "bulle de savon".
La liponécrose après mastite abcédée
ECOULEMENTS MAMELONNAIRES
Cas particulier des écoulements
• Motif fréquent de consultation
• 88 % sont bénins
• un cancer du sein dans 10% des cas
• Galactorrhée : écoulement laiteux bilatéral,
spontané, pluricanalaire : éliminer une
grossesse, une prise de médicaments:
neuroleptiques, ttt hormonaux, doser la
prolactine)
• Examen clinique (unicanalaire, spontané…)
Cas particulier des écoulements

• Classement de l’écoulement : acqueux,


purulent, grumeleux, séreux,
sérosanguinolent, sanglant
• Prélèvement cytologiques (frottis)
• Mammographie et galactographie
Cas particulier des écoulements

• Orientation diagnostique :
– Aqueux : dystrophie kystique, cancer
– Purulent : infection aigüe ou chronique
– Grumeleux : ectasie
– Sanglants = papillome, dilatation, cancer
EXAMEN CLINIQUE

Repérer la zone "gachette" dont la

pression douce provoquera

l'écoulement qui doit être uniporique


N.B:
• Galactorrhée :

 écoulement laiteux ou aqueux bilatéral et


multiporique
 dans un contexte étiologique
 grossesse
 allaitement récent
 prise médicamenteus
 tumeur hypophysaire à prolactine
• Analyser la sémiologie de l'écoulement
 aqueux : couleur eau de riz
 séreux : couleur jaune clair
 grumeleux : sécrétion épaisse marron ou
grisâtre
 sanglant (signe de Budin)

• Pratiquer un examen sénologique


classique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Mammographie :
 surtout dépister une lésion maligne associée
(+++ carcinome intra-galactophorique)

Echographie :
 rechercher une pathologie maligne associée
 visualiser une ectasie des galactophores
terminaux
• Galactographie :

 opacification rétrograde du canal


galactophore qui saigne
o images pathologiques
 intrinsèques : lacune ou oblitération par processus
intra-galactophorique
 extrinsèque par processus extra-galactophorique
(compression, rupture…)

 localisation du processus pathologique


Indications de la galactographie

1 écoulement unilatéral
2 écoulement « unipore »
3 écoulement transparent,
citrin, hémorragique
ETIOLOGIES
• Pathologie tumorale bénigne :
 papillome : tumeur pédiculée couleur framboise dans le
galactophore terminal
 papillomatose diffuse : pahologie des canaux distaux (pathologie
à risque)
 adénomatose érosive du mamelon

• Pathologie bénigne non tumorale :


 ectasie galactophorique ou galactophorite ectasiante :
o dilatation des canaux terminaux retro-aréolaires
o qui s'emplissent d'une substance épaisse blanchâtre
o qui sont entourés d'une réaction inflammatoire

• Pathologie maligne : carcinomes canalaires


Papillome
CONDUITE A TENIR
Indications opératoires :
 écoulement sanglant (10% de K sein)
 écoulement persistant gênant la patiente
 écoulement avec éléments suspects : mammo,
écho, cytologie

 Réalisation d'une pyramidectomie


 exérèse d'une pyramide de sein à base pectorale
 par voie péri-aréolaire.
LES MASTOPATHIES A RISQUE
(LESIONS FRONTIERES)
Définition :

 lésion pré-cancéreuse : évolue vers le


cancer  exérèse : préventive
 Les mastopathies à risque les plus
courantes:
o MFK avec hyperplasie épithéliale atypique
o néoplasies lobulaires
o « radial scar » (cicatrice radiaire = nodule
d'Aschoff)
HYPERPLASIE EPITHELIALE ATYPIQUE
Anatomopathologie
Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches
cell au sein de galactophores dilatés :

o simple : prolifération
cell en arches souples

o atypique : anomalies
cyto-nucléaires modérées
avec prolifération cell en
arches rigides
Hyperplasie canalaire atypique

• Diagnostic difficile
« presque un carcinome
in-situ »

• MARQUEUR DE RISQUE
X 4 à x 10
NEOPLASIES LOBULAIRES
Anatomo-pathologie

• Prolifération lobulaire solide


o petites cell rondes sans cohésion
o noyau rond à chromatine homogène, sans nucléole
o avec migration cellulaire vers le ductule

• Classiquement :
– Carcinome Lobulaire in situ (CLIS)
atteinte > 50% des lobules
– Hyperplasie Lobulaire Atypique
atteinte < 50% des lobules
Clinique
 Pas de diagnostic clinique ou mammo :
o découverte fortuite anatomo-pathologique
o souvent à côté de micro-calcifications

 Multifocalité : 60 à 80% des cas


 Bilatéralité : 25 à 35% des cas
 Histoire naturelle : marqueur de risque
 Risque de cancer invasif
o RR = 9 à 10 soit un risque de 25% sur 25 ans
o touchant les 2 seins  1% de risque de cancer par an par sein
de type canalaire (75%) ou lobulaire (25%)
Cliniquement
• Lésion de la femme âgée
• avec placard clinique ambigu sans adénopathies

Mammographiquement :
• image opaque stellaire
• avec prolongements de
taille supérieure au centre
de la lésion
(soit l'inverse du cancer)
CAT DEVANT UNE MASTOPATHIE A
RISQUE
Devant un Risque modéré (RR = 2)

 auto-examen

 examen sénologique clinique annuel

 imagerie :
o à partir de 40 ans
o mammo (2 clichés Face + Profil
axillaire) + écho
o tous les 24 mois (en sachant risque
de K d'intervalle)
CAT DEVANT UNE MASTOPATHIE A
RISQUE
Devant un risque élevé (RR = 4)

 surveillance :
o auto-examen + ex clinique tous les
6 mois
o mammo + écho annuelle
o débuter 5 ans avant le 1er K familial
o biopsie facile (microbiopsies)

 mammectomie exceptionnelle
 aux USA : chimioprévention par
Tamoxifene possible
LES MASTITES
AIGUË OU CHRONIQUE

PEUT MASQUER UN
CANCER
Les mastites subaiguës et chroniques

• Etiologies nombreuses : traumatique,


vasculaire, infectieuse, ...

• Spécificité radiologique = faible


La tuberculose mammaire
• Favorisée par l'allaitement et la multiparité

• Contagion par voie directe rétrograde

• Inaugure la maladie dans 80 % des cas

• Clinique : non spécifique :


– tuberculose lobulaire, soit localisée à un quadrant, soit diffuse à
l'ensemble du sein.
– tuberculose galactophorique : écoulement et fistule proche du mamelon.

– signes généraux (adénopathies, fièvre, atteinte de l'état général) sont


associés.
Mammographie - Echographie : aucune
spécificité, elle peut être trompeuse,
montrant des anomalies simulant un cancer.

• Le diagnostic sera fait sur l'étude


bactériologique de l'écoulement ou de la
ponction cytologique, éventuellement après
biopsie au tru-cut ou biopsie chirurgicale.
Autres lésions infectieuses et parasitaires

• Le kyste hydatique mammaire

• La sarcoïdose

• La syphilis n'ont aucune spécificité


Les mastites granulomateuses
• Présence de follicules épithélioïdes et
gigantocellulaires

• Au décours d'une galactophorite ou d'une


mastite bactérienne décapitée par les
antibiotiques

• De siège lobulaire et non canalaire


• L'hypothèse la plus souvent retenue est celle
d'un processus auto-immun

• Evolution chronique et récidivante

• Pas de spécificité radiologique : cette lésion


peut parfois simuler cliniquement, mais aussi
radiologiquement, une lésion maligne
• Mastites puerpérale

•Infl. Aiguë

•Allaitement++

•Staphylo, streptocoques

•Abcédation
• Merci pour votre attention

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