Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Mahdia
Projet de Fin d’Etudes présenté pour l’obtention du Diplôme
Licence Appliquée en Economie Spécialité : Assurance, Banque et Finance
Les fraudes en Assurance Groupe Maladie : une
enquête auprès des agents d’assurance
Elaboré par : Encadré par :
Hamdi Imen Mr. Ben Slama Mehrez: Encadrant Pédagogique Saidi Khouloud Mr. Abdelghni Kamel: Encadreur Professionnel
Année Universitaire : 2018-2019 1
Plan I. Introduction
II. Présentation du lieu de stage: Assurance MAGHREBIA
III. Problématique IV. Les fraudes en AGM: élément théorique
V. Les fraudes en AGM: une analyse expérimentale
VI. Conclusion
2 I. Introduction L’assurance Groupe Maladie (AGM), appelée aussi l’assurance collective est souscrite par l’employeur au profit de ses employés et de leurs ayants droits. C’est un contrat d’assurance santé supplémentaire à l’assurance obligatoire sociale.
L’AGM doit garantir le libre accès à des soins de qualité tout en veillant à une utilisation efficiente du système de santé. La sauvegarde de ce système suppose une engagement collectif en responsabilisant tous les acteurs.
Toutefois, certains comportements nuisent au respect des règles collectives
qui est l’origine de fraude en matière d’AGM.
3 II. Présentation du lieu de stage: Assurance MAGHREBIA Carte d’identité de l’Assurance MAGHREBIA
Nature: Société privée d’Assurances et de Réassurances
Date de création: 1973
Capital: 45 millions de dinars
Mission: L’assurance et la protection financière des clients
4 Organigramme des Assurances MAGHREBIA
5 Analyse de l’activité de l’Assurance MGHREBIA
• Evolution du chiffre • Structure du portefeuille
Les garanties d’un Invalidité contrat Incapacité absolue et définitive maladie temporaire
La garantie Le décès double accidentel effet 9 Les extensions de garanties Les exclusions de garanties
• L’évacuation sanitaire: • Les exclusions classiques:
Ce garantie couvre les frais de transport du Les accidents et les maladies occasionnées malade jusqu’au lieu des soins. par la guerre civile, guerre étrangère et • Les soins à l’étranger: l’explosion d’un gain, etc. Ce garantie amené à l’assuré les soins exposés • Les exclusions spécifiques: à l’étranger dans une période ne dépasse Les malformations congénitales; pas deux mois. Les bilans psychologiques, etc. • Le rapatriement du corps: En cas de décès d’un malade situé dans un pays étranger pour des soins de santé, la garantie permet le rapatriement du corps du lieu de décès au lieu résidence habituel de l’assuré. • Les frais funéraires: En cas de décès de l’assuré, une indemnité funéraire est payée à ses héritiers. 10 Causes et manifestations des fraudes en AGM
Définition La fraude à l’assurance est la synonyme de vol, un acte de malhonnêteté commis par quelqu’un, généralement pour faire bénéficier une couverture médicale à laquelle n’a pas le droit en réalité.
11 • Les types des fraudes • Les causes des fraudes
Les fraudes en La faiblesse des revenus Les fraudes en cours début du contrat d’exécution du contrat
La fausse Le risque moral
Les pressions de déclaration du risque volontaire l’entourage familial de l’assuré La substitution de personne
La fausse déclaration du Les factures de risque prestation fictive Eviter le rejet de garantie involontaire Le changement de la nature de l’affection sur la feuille de soins
12 La lutte contre la fraude d’assurance
Connaitre son exposition
au risque de fraudes externes et internes
Disposer d’un processus
de prévention et de contrôle
Industrialiser la détection et s’appuyer sur l’analyse de données
13 V. Les fraudes en AGM: une analyse expérimentale L’AGM en Tunisie en chiffres Années 2015 2016 2017 Chiffre 14,19 14,30 13,95 d’affaires en%
Années 2015 2016 2017
Sinistralité en MD 204,946 231,460 258,635
Années 2015 2016 2017
Frais de gestion 15,13 15,13 17,91 en %
Années 2015 2016 2017
Résultat -3,349 -11,167 -26,090 technique en MD 14 Perception des fraudes en AGM auprès des agents d’assurance: analyse par questionnaire
• Echantillon - 24 agents d’assurance interviewés - Une interview par face-à-face - Régions : Mahdia et Monastir
• Questions - 12 questions à choix multiples
15 Perception des fraudes en AGM auprès des agents d’assurance: analyse par questionnaire
• Item N°1: La perception de l’AGM
91.7
8.3
nécessaire mal nécessaire
16 Item N°2: L’importance de l’AGM et les garanties proposées
L’importance de l’AGM Les garanties proposées en AGM
50 Colonne2 40 45.8 58.3 37.5 30 20 % 10 20.8 16.7 8.3 8.3 0 4.2 te n te ne n te isan i sa y en i sa
e e fs a fa o sfa nt
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tis tis rt è pe sa
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u trè
pe 17 Item N°3: Les causes de difficulté de l’AGM
Les causes de difficulté de l’AGM
66,7%
33,3%
cout de gestion les fraudes
18 Item N°4: La fréquence est les sources des fraudes en AGM
La fréquence des fraudes en
AGM Les sources des fraudes en AGM Colonne2 oui % Colonne1 54.2 37.5 20.8 41.7 58.3 66.7 91.7 91.7 4.2 4.5 79.2 58.3 41.7 33.3 8.3 8.3 ne
le e
e vé é
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19 Item N°5: La fréquence des lettres de contre visite en AGM
La fréquence des lettres de contre visite
54.2
29.2
8.3 4.2
très èlevée elevée moyenne faible
20 Item N°6: La lutte contre la fraude en AGM
La lutte contre les Les décisions contre la fraude
fraudes oui % Colonne1 % 91.7 20.8 79.2 83.3 8.3 95.8 79.2 OUI NON 20.8 16.7 4.2 r rt le n sie e a tio os rej pé n lia d t si de te on ré je t en ic si re sem d é rtis e av
21 Les causes de rejet des dossiers en AGM important % Colonne1
20.8 41.7 45.8 66.7 58.4 66.7
79.2 58.3 54.2 33.3 41.6 33.3
s e tif t i tive ve tiv c e in pl fic ti fic fi m fic ré att -l re ce es d ie su d a na n u r ala as fon m on act m p la tin d f l l e or b u
22 VI. Conclusion
En assurance, la branche AGM est l’un des éléments nécessaires dans la vie sanitaire des personnes. Toutefois , elle est proie à de nombreuses fraudes.
Malgré les efforts des autorités compétentes et aussi des assureurs, la fraude à l’assurance est en hausse constante. Celle-ci est nuisible pour tous quelque soit sa forme. Il serait bon de la combattre efficacement, tels que la création d'une association tunisienne pour la lutte contre la fraude à l'Assurance et le développement des mesures de préventions et de détection.
