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Université de Monastir

Faculté des Sciences Economiques et de Gestion de Mahdia

Projet de Fin d’Etudes présenté pour l’obtention du Diplôme


Licence Appliquée en Economie
Spécialité : Assurance, Banque et Finance

Les fraudes en Assurance Groupe Maladie : une


enquête auprès des agents d’assurance

Elaboré par : Encadré par :


Hamdi Imen Mr. Ben Slama Mehrez: Encadrant Pédagogique
Saidi Khouloud Mr. Abdelghni Kamel: Encadreur Professionnel

Année Universitaire : 2018-2019 1


Plan
I. Introduction

II. Présentation du lieu de stage: Assurance MAGHREBIA


III. Problématique
IV. Les fraudes en AGM: élément théorique

V. Les fraudes en AGM: une analyse expérimentale


VI. Conclusion

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I. Introduction
L’assurance Groupe Maladie (AGM), appelée aussi l’assurance collective est
souscrite par l’employeur au profit de ses employés et de leurs ayants
droits. C’est un contrat d’assurance santé supplémentaire à l’assurance
obligatoire sociale.

L’AGM doit garantir le libre accès à des soins de qualité tout en veillant à une
utilisation efficiente du système de santé. La sauvegarde de ce système
suppose une engagement collectif en responsabilisant tous les acteurs.

Toutefois, certains comportements nuisent au respect des règles collectives


qui est l’origine de fraude en matière d’AGM.

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II. Présentation du lieu de stage: Assurance
MAGHREBIA
Carte d’identité de l’Assurance MAGHREBIA

Nature: Société privée d’Assurances et de Réassurances

Date de création: 1973

Capital: 45 millions de dinars

Mission: L’assurance et la protection financière des clients

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Organigramme des Assurances MAGHREBIA

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Analyse de l’activité de l’Assurance MGHREBIA

• Evolution du chiffre • Structure du portefeuille


d’affaires
40%
Années 2015 2016 2017
35%
30%
Chiffres 120 811 416 136 751 082 144 002 948 25%
d’affaires 20%
en DT 15%
10%
5%
0%
Auto IRDS santé T&M

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III. Problématique

Quels sont les sources de


fraudes dans les contrats
d’AGM ?

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IV. Les fraudes en AGM: éléments
théoriques

Définition des notions de base

Assurance
Maladie Souscripteur Assurés Contrat

Prestations Prestation en
en nature espèces

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Les clauses contractuelles d’AGM

En cas de
maladie

En cas de Invalidité
décès permanente

Les
garanties
d’un
Invalidité contrat Incapacité
absolue et
définitive
maladie temporaire

La garantie
Le décès
double
accidentel
effet
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Les extensions de garanties Les exclusions de garanties

• L’évacuation sanitaire: • Les exclusions classiques:


Ce garantie couvre les frais de transport du Les accidents et les maladies occasionnées
malade jusqu’au lieu des soins. par la guerre civile, guerre étrangère et
• Les soins à l’étranger: l’explosion d’un gain, etc.
Ce garantie amené à l’assuré les soins exposés • Les exclusions spécifiques:
à l’étranger dans une période ne dépasse
Les malformations congénitales;
pas deux mois.
Les bilans psychologiques, etc.
• Le rapatriement du corps:
En cas de décès d’un malade situé dans un
pays étranger pour des soins de santé, la
garantie permet le rapatriement du corps du
lieu de décès au lieu résidence habituel de
l’assuré.
• Les frais funéraires:
En cas de décès de l’assuré, une indemnité
funéraire est payée à ses héritiers.
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Causes et manifestations des fraudes en AGM

Définition
La fraude à l’assurance est la synonyme de vol, un acte de
malhonnêteté commis par quelqu’un, généralement pour faire
bénéficier une couverture médicale à laquelle n’a pas le droit
en réalité.

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• Les types des fraudes • Les causes des fraudes

Les fraudes en
La faiblesse des revenus
Les fraudes en cours
début du contrat d’exécution du
contrat

La fausse Le risque moral


Les pressions de
déclaration du
risque volontaire
l’entourage familial de
l’assuré
La substitution de
personne

La fausse
déclaration du Les factures de
risque prestation fictive
Eviter le rejet de garantie
involontaire
Le changement de la
nature de l’affection
sur la feuille de
soins

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La lutte contre la fraude d’assurance

Connaitre son exposition


au risque de fraudes
externes et internes

Disposer d’un processus


de prévention et de
contrôle

Industrialiser la détection
et s’appuyer sur l’analyse
de données

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V. Les fraudes en AGM: une analyse
expérimentale
L’AGM en Tunisie en chiffres
Années 2015 2016 2017
Chiffre 14,19 14,30 13,95
d’affaires en%

Années 2015 2016 2017

Sinistralité en MD 204,946 231,460 258,635

Années 2015 2016 2017


Frais de gestion 15,13 15,13 17,91
en %

Années 2015 2016 2017


Résultat -3,349 -11,167 -26,090
technique en MD
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Perception des fraudes en AGM auprès des agents
d’assurance: analyse par questionnaire

• Echantillon
- 24 agents d’assurance interviewés
- Une interview par face-à-face
- Régions : Mahdia et Monastir

• Questions
- 12 questions à choix multiples

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Perception des fraudes en AGM auprès des agents
d’assurance: analyse par questionnaire

• Item N°1: La perception de l’AGM

91.7

8.3

nécessaire mal nécessaire


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Item N°2: L’importance de l’AGM et les garanties proposées

L’importance de l’AGM Les garanties proposées en AGM


50 Colonne2
40 45.8
58.3
37.5
30
20
%
10 20.8
16.7
8.3 8.3
0 4.2
te n te ne n te
isan
i sa y en i sa

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fs a fa o sfa
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pe
17
Item N°3: Les causes de difficulté de l’AGM

Les causes de difficulté de l’AGM

66,7%

33,3%

cout de gestion les fraudes

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Item N°4: La fréquence est les sources des fraudes en AGM

La fréquence des fraudes en


AGM Les sources des fraudes en AGM
Colonne2 oui % Colonne1
54.2
37.5 20.8
41.7 58.3 66.7
91.7 91.7
4.2 4.5 79.2
58.3 41.7 33.3
8.3 8.3
ne

le
e

e

é

ib
ev

en
e

fa
él

él

oy
s

m
trè

19
Item N°5: La fréquence des lettres de contre visite en AGM

La fréquence des lettres de contre visite


54.2

29.2

8.3
4.2

très èlevée elevée moyenne faible

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Item N°6: La lutte contre la fraude en AGM

La lutte contre les Les décisions contre la fraude


fraudes oui % Colonne1
%
91.7
20.8
79.2 83.3
8.3 95.8
79.2
OUI NON
20.8 16.7
4.2
r rt le n
sie e a tio
os rej pé
n
lia
d t si
de te on ré
je
t en ic si
re sem d é
rtis
e
av

21
Les causes de rejet des dossiers en AGM
important % Colonne1

20.8
41.7 45.8
66.7 58.4 66.7

79.2
58.3 54.2
33.3 41.6 33.3

s e tif t i
tive ve tiv c e in pl
fic ti fic fi m
fic ré att -l re
ce es d ie su d a
na
n u r
ala as fon m
on act m p la tin
d f l l e
or b u

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VI. Conclusion

En assurance, la branche AGM est l’un des éléments nécessaires dans la vie
sanitaire des personnes. Toutefois , elle est proie à de nombreuses fraudes.

Malgré les efforts des autorités compétentes et aussi des assureurs, la fraude à
l’assurance est en hausse constante. Celle-ci est nuisible pour tous quelque
soit sa forme.
Il serait bon de la combattre efficacement, tels que la création d'une
association tunisienne pour la lutte contre la fraude à l'Assurance et le
développement des mesures de préventions et de détection.

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