Tórax Pediátrico: Fatores de

Otimização.
Prof. Ms. David Sousa.
 Introdução
• A maior parte dos problemas de qualidade de
imagens pediátricas abaixo dos 7 anos.

• A coleta bem sucedida de imagens no

paciente pediátrico requer:
– paciência;
– prática;
– habilidades especializadas (conhecimento técnico
como pela experiência);
 A coleta de imagens
• Considerando:
– O tórax pediátrico pode ser extremamente
pequeno(como é o caso do tórax neonatal).

– Pequenas falhas em posicionamento e técnica

podem resultar em grandes problemas na
qualidade das imagens.
 Problemas no Posicionamento
• Posicionamento inadequado é o problema de
qualidade de imagem mais comum relatado por
Radiologistas
– Rotação do paciente
– Angulação incorreta do tubo

• Estruturas anatômicas, especialmente o coração, ficam

distorcidas
• Determinar a localização exata de sondas, cateteres e
tubos
 Rotação

• A maioria do pacientes neonatos e de UTI estão intubados,

causando rotação do tronco superior em direção do tubo.

• Ajuste para que o tronco fique alinhado.

• Entretanto, na maioria das situações, se solicitada, a enfermeira

da criança está disposto a fazer os ajustes necessários para que
se possa obter um exame de boa qualidade
• Todos os exemplos demonstram uma projeção
torácica adequada e outra com graus variados
de rotação. Note os dois maiores sinais de
rotação:

– Alinhamento da caixa torácica em um lado

– Clavículas assimétricas
Angulação do Tubo
 Dicas para adquirir uma verdadeira
projeção AP
• Corrija a posição da pelve que o tórax irá acompanhar.

• Use coxins (fraldas, lençóis ou outro material radiotransparente) para escorar a

lateral do corpo, mas garanta que o coxim fique fora do campo do tórax.

• Se necessário peça à enfermeira que rode a cabeça da criança para uma posição
mais centralizada (nem sempre possível).

• Após a colocação do chassi ou posicionamento do bebê, aguarde que o bebê se

acalme e relaxe antes de obter a exposição.

• Antes de obter a exposição certifique-se de conferir o posicionamento e a técnica.

 Cinco sinais de angulações incorretas do
tubo
• Cinco sinais de angulações incorretas do tubo

• 1. Costelas horizontalizadas.

• 2. Diafragmas elevados ou retificados.

• 3. Clavículas projetadas acima dos ápices pulmonares.

• 4. Pulmões e estruturas na cavidade torácica aparentemente reduzidas.

• 5. Os pulmões aparentemente estão em expiração devido a redução

distorcida da imagem.
 Opacidade pulmonar anormal
• Classificadas da mesma forma que nos adultos:

Focal ou difusa
Unilateral ou bilateral

Distribuição central ou para-hilar

Localização predominante periférica ou basal
Padrões mistos
 Padrões Alveolares: Consolidação

• Alvéolo substituido por substância (líquido)

• Consolidação focal  exsudatos por pneumonia
bacteriana

– Localização mais periférica do que central

– Pode envolver todo lobo
– Pouca perda de volume
Consolidação
 Padrões Alveolares - Atelectasia
• Doença brônquica: infeções virais do trato respiratório,
doença reativa das VA e asma.
• Pode simular consolidação bacteriana

Como diferenciar?

Há perda de volume, desvio de fissuras ou mediastino

Formato retificado/linear da opacidade
Atelectasia
 Padrões alveolares: Múltiplas opacidades
pulmonares segmentares
• Enchimento dos alvéolos com exsudatos, edema ou sangue

• Múltiplos infiltrados alveolares bilaterais  infecção

bacteriana (estafilococos) ou micose

• Infecções oportunistas em imunocomprometidos

• Pneumonia por aspiração

• Pneumonites
Múltiplas opacidades
 Padrões peribrônquicos e
intersticiais:
Para-hilarses
• Inflamação peribrônquica e edema associado
à bronquite
 Opacidades peribrônquicas para-
hilares
• Opacidade de tecido mole nebuloso, mal
definido e bilateral na região hilar.
• Aspecto “desordenado” das margens
cardíacas
 Opacidades peribrônquicas para-
hilares
Comum adenopatia hilar bilateral e atelectasia
Opacidades peribrônquicas para-
hilares
Padrões peribrônquicos e intersticiais: Opacidades
nebulosas, reticulares e reticulonodulares

• Doenças intersticiais
• Causa mais comum: infecção viral ou por
Mycoplasma
• Infecções bacterianas não costumam ter
esse aspecto, exceto neonato
• Infecções por fungos (histoplasmose e
coccidioidomicose)
• Edema pulmonar: cardiogênico, IRA
(glomerulonefrite)
Opacidades nebulosas, reticulares
ou reticulonodulares
Opacidades nebulosas, reticulares
ou reticulonodulares
Opacidades nebulosas, reticulares
ou reticulonodulares
• Linfangiectasia pulmonar: raro,
desenvolvimento embrionário anormal ou
obstrução
Opacidades nebulosas, reticulares
ou reticulonodulares
• DPI que predomina em lobos inferiores
Esclerose tuberosa

Colagenoses

Pneumonite intersticial primária

• Leucemia, linfoma, metástases linfáticas

• Pneumonite por Mycoplasma: padrão
intersticial confinado a um lobo
 Padrões peribrônquicos e
intersticiais: Nódulos miliares
• < 5mm, distribuição aleatória
• Disseminação hematogênica da TB ou
histoplasmose
 Volume Pulmonar Anormal
• Como avaliar:
– Tamanho relativo de um pulmão ou
hemitórax
– Grau de radiotransparência
– Vascularidade pulmonar ou fluxo sanguíneo
para o pulmão.

Lembrar das dificuldades técnicas  inspiração

incompleta
 Volume pulmonar anormal:
Agenesia ou Hipoplasia pulmonar
• Hipoplasia pulmonar congênita hipoplasia
ou ausência da artéria pulmonar
Tamanho da trama reduzido no Rx

Tetralogia de Fallot: pulmão E hipoplásico

Agenesia é raro
Hipoplasia bilateral:
Hérnia diafragmática compressão dos pulmões
congênita

durante desenvolvimento fetal

Hipoplasia pulmonar
Hérnia diafragmática congênita
 Volume pulmonar anormal:
Agenesia ou Hipoplasia pulmonar
• Compressão extratorácica fetal: oligodrâmnio,
líquido amniótico anormal

• Síndrome de Potter: agenesia real bilateral,

doença cística renal congênita ou uropatia
obstrutiva  pulmões hipoplásicos

• Síndrome de Swyer-James: pulmão

hipoplásico adquirido após bronquiolite
obliterante grave  obstrução bronquiolar,
Pulmão de Swyer-James
Atresia da veia pulmonar unilateral
 Hiperinsuflação pulmonar bilateral:
Obstrução das pequenas vias respiratórias
o Enfisema obstrutivo  resultado de bronquite
viral e bronquiolite ou asma.

o Bronquiolite aguda em lactentes  retenção

de ar e insuflação excessiva

o Lactentes com fibrose cística: podem

apresentar aspecto idêntico ao da
bronquiolíte
Fibrose cística
 Hiperinsuflação pulmonar bilateral:
Obstrução das vias aéreas centrais
Corpo estranho
Menos comum
intraraqueal,
Corpo estranho
Menos
neoplasias,
que comum
granulomas
a periférica
intraraqueal,
eneoplasias,
estenoses granulomas
da traqueia
que a periférica
e estenoses da traqueia

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A
R
A
S
Hiperinsuflação pulmonar bilateral:
Obstrução das vias aéreas centrais
• Compressão extrínseca sobre a traqueia:
Cistos

Neoplasias

Adenopatias

Anormalidades vasculares congênitas

Hiperinsuflação pulmonar bilateral:
Obstrução das vias aéreas centrais
• Arco aórtico à direita: anel vascular obstrutivo
Esofagografia baritada: S invertido
 Alça Pulmonar: compressão
posterior da traqueia
Artéria pulmonar esquerda origina-se na artéria pulmonar direita, passa entre a
traqueia e o esôfago
 Anormalidades assimétricas na
aeração
• Enfisema obstrutivo unilateral: tamanho
reduzido dos vasos pulmonares por
compressão e espasmo arterial reflexo (pela
hipóxia).
– Causas: corpo estranho brônquico, tampão
mucoso, enfisema lobar congênito,
atresia/estenose brônquica, TB, anomalias
vasculares, massas mediastinais.

• Hiperinsuflação compensatória: vasos

Corpo estranho brônquico à
direita
 Enfisema Lobar Congênito
• Mais comum: LSE, LMD ou LSD 
subdesenvolvimento da cartilagem brônquica
segmentar
• No RN: lobo pode estar opaco
• Após  hiperinsuflação
Enfisema lobar Congênito
 Enfisema Lobar Adquirido
• Lesão brônquica associada a condições
inflamatórias ou DBP
 Lesões endobrônquicas
• Corpo estranho ou tampão mucoso
• Massas endobrônquicas, granulomas TB
Pneumotorax no RN  pode
simular enfisema obstrutivo
 Cavidades: Abscessos
• Complicação de PNM bacteriana
– Parede espessa e irregular, nível HA
– TC: útil para diferenciar abscesso X empiema
loculado no espaço pleural
Abscesso
 Cavidades: pneumatoceles

• Paredes finas
• Ocorrem em infecções  PNM
estafilocócica
• Decorrentes da obstrução bronquiolar 
retenção de ar e ruptura alveolar
• Podem causar efeito expansivo se se
tornam grandes
• Ruptura Pneumotórax ou
• Cistos pulmonares congênitos: paredes finas,
mais em lobos inferiores, assintomáticos.

• Malformação adenomatóide cística: lesão

congênita, tecido pulmonar anormal, com
tecido adenomatoso displásico
• Primeiros dias de vida: contém líquido,
aparência sólida
• Ar substitui líquido: cistos radiotransparentes
• Diagnóstico diferencial com hérnia
 Doença pulmonar do Neonato:
Doença da membrana Hialina
• Uma das causas mais comuns de angústia
respiratória no RN
• Imaturidade pulmonar
• Falta do surfactante  responsável pela
redução da tensão superficialHipóxia
dos alvéolos.
• Alvéolos colapsados

Perfusão
reduzida Acidose
 Doença da membrana hialina:
achados radiográficos
• Pulmões de pequeno volume
• Padrão finamente granulado
• Aerobroncograma
Membrana hialina X Pnm neonatal
 Displasia Broncopulmonar
• Consequência do uso continuado de VPP e
alta concentração de O2
• Lesão do parênquima pulmonar
• Fase edematosa e fase bolhosa
• Fatores predisponentes: sepse, muito baixo
peso, prematuridade
• DBP estágio avançado: pulmões
excessivamente aerados com bolhas de
tamanhos variados
• TC: opacidades reticulares, retenção de ar,
Displasia broncopulmonar: estágio
avançado

ASPECTO BOLHOSO
 Taquipneia transitória do RN
• Doença do pulmão úmido
• Comum nos RN nascidos de parto cesáreo
• Achados radiográficos mínimos ou
nebulosidade difusa/retículos.
 Aspecto nodular ou
Aspiração de mecônioreticulonodular
grosseiro
• Obstrução dos pequenos bronquíolos
periféricos
• Áreas desigualmente distribuídas de
atelectasia subsegmentar com áreas
alternadas de distenção excessiva.
• Complicações:
pneumotórax/pneumomediastino
Espessamento e Derrames pleurais
 Derrame pleural unilateral
• Pneumonia  geralmente transudato
• Empiema: caracteristicamente loculado,
septações internas facilmente verificadas pelo
US
 Derrame pleural
• BILATERAL: Mais comum em pacientes
nefropatas, portadores de linfoma ou
neuroblastoma. ICC, colagenoses, sobrecarga
hídrica

• HEMOTÓRAX: traumatismo

• QUILOTÓRAX: Causa mais comum de derrame

pleural no RN. Unilaterais, mais à direita.
• Resolução após toracocentese
Quilotórax
 Massas pulmonares
Pseudomassa  Pneumonia esférica
 Granulomas pós-inflamatórios
• Massas verdadeiras mais comuns, causadas
por TB ou micoses.
 Cistos Broncogênicos
• No parênquima pulmonar ou no
mediastino
• Localização subcarinal é muito comum
 Sequestro pulmonar
• Massa de tecido pulmonar, sem conexão
com árvore brônquica: extralobares
(pleura própria) ou intralobares
• Massa triangular ou ovalada nas porções
medial e basal de um pulmão, mais à
esquerda
 Nódulos múltiplos
Metástase pulmonar = neoplasia maligna mais comum na
infância

 TU de Willms
 Sarcoma de Ewing
 Osteossarcoma
 Rabdomiossarcoma

Outros: granulomas, granulomatose de Wegener, abscessos.

PNM estafilocócica: pode ter múltiplas lesões cavitárias.
Pnm estafilocócica: Múltiplos
nódulos cavitários
 Massas mediastinais e Hilares
• Timo: seu aspecto normal é variável  muito proeminente ao nascimento, visível
até 2 anos, pode permanecer em crianças maiores.
 Massas mediastinais
• Timo grande: quase sempre é uma
glândula normal no lactente
• Leucemia e linfoma podem infiltrar o timo
• Melhor exame para definir se o timo está
normal: RM
 Neonato com pneumotórax: timo pode ser
comprimido e elevado pelo ar livre  pseudomassa
 Massas mediastinais anteriores
• Maioria neoplásica: teratoma, dermoide, tu de
células germinativas malignos, tumores da
tireoide, hemangiomas,
• Higromas cístico (malformação de origem
linfática que se origina no pescoço e é
localmente invasivo, estendendo-se para o
mediastino)  Fazer US
Teratoma mediastinal:
Linfangioma pericárdico
 Massas no mediastino médio
• Linfonodos, vias respiratórias, esôfago,
coração e grandes vasos.
• Linfadenopatia maciça  Considerar linfoma
ou leucemia
 Massas no mediastino médio
• Adenopatia hilar unilateral  TB primária,
infecções por micoplasma, fungos, pneumonia
bacteriana. Incomum em infecções virais
 Massas no mediastino médio
• Cisto broncogênico
• Estruturas vasculares aumentadas: aneurismas
aóritcos são raros na infância, cardiopatias
 Massas no mediastino posterior
• Origem principalmente neurogênica
• Neuroblastoma-ganglioneuroma
 Massas no mediastino posterior

• Origem provavelmente congênita

• Não é possível diferencia
radiologicamente neuroblastoma de
ganglioneuroma (benigno).
• RM para avaliar a magnitude e extensão
intra-espinhal
 Massas na Parede Torácica
• Origem na cartilagem ou ossos
• Sarcoma de Ewing e tumor de Askin  processos malignos
mais comuns que envolvem a parede torácica em crianças

Grandes massas de tecido mole

extrapleural, destruição da costela e
derrame pleural ipsilateral

• TC!
• Condrossarcoma = raro na infância
• Lesões metastáticas nas costelas: lactentes com neuroblastoma
Sarcoma de Ewing: destruição na costela
posterior
 Massas na parede torácica
• Linfoma e leucemia  também ocorre
acometimento da parede

• Massas benignas: osteocondromas,

hamartoma mesenquimal (raro, lactentes < 1
ano, elementos sólidos de cartilagem em
proliferação, ossos e fibroblastos).  podem
causar erosão de costelas
Infecção intratorácica (empiema) pode se estender
envolvendo a parede torácica (estafilococo e
fusobacterium)
 Cardiopatia Congênita
• Vascularidade pulmonar
– Aumentada (congestionados
– Reduzida
– Normal
 Vascularidade aumentada
• Congestão ativa: fluxo sanguíneo na
vasculatura pulmonar aumenta  derivações
E-D, com fluxo preferencial para a vasculatura
de menor pressão (comunicação
interventricular)

• Congestão passiva: elevação da pressão

venosa pulmonar  obstrução ou disfunção
do coração esquerdo. Extravasamento de
líquido  margens dos vasos menos
 Vascularidade Reduzida
• Fluxo sanguíneo reduzido
• Obstrução no trato de saída do VD e
derivações E-D associadas.
 Artéria pulmonar aumentada
• Fluxo sanguíneo aumentado, dilatação pós-
estenótica por estenose da valva pulmonar
 Aorta
• Tamanho, posição, contorno
• Aorta pequena: hipoplasia, CIA, CIV
• Aumento aórtico: dilatação pós-
estenótica devido à estenose da valva
aórtica ou por fluxo sanguíneo
aumentado na insuficiência
Coarctação da aorta: v. aórtica,
Dilatação pré-estenótica e
PCA, PTA, ou tetralogia
pós estenótica:de
sinalFallot
do grave.
número 3.
 Arco aórtico à direita
• Pode também estar associado à cardiopatia
• PTA ou Tetralogia de Fallot

CARDIOMEGALIA
 Importante indicador de doença cardíaca em crianças
 Estimativa subjetiva em crianças

 Cardiomegalia generalizada com aspecto globular 

líquido pericárdico? Fazer US
Derrame pericárdico: associados a
infecções virais ou febre reumática

A. Silhueta cardíaca aumentada com

aspecto globular e arredondado
B. A US é o melhor método para
identificar um derrame
pericárdico
 Cardiopatias

• Outras causas de cardiomegalia: IR,

secreção inapropriada de ADH, grandes
fístulas arteriovenosas, anemias crônicas
(doença falciforme e talassemia) e
hipertireoidismo
 Cardiopatia acianótica com
Vascularidade Pulmonar
Aumentada
• CIV: anormalidade cardíaca congênita mais
comum após valva aórtica bicúspide
– Em geral assintomáticos
– Aumento da artéria pulmonar
– Cardiomegalia mais à E
– Aorta pequena
CIA – vascularidade pulmonar aumentada
• Ostium secundum (no forame oval)
• Raramente com sintomas na lactância ou
início da infância
• Aumento AD, aorta pequena
• Congestão da região retroesternal
causada pelo aumento do VD
 PCA – vascularidade pulmonar aumentada
• É uma complicação da hipóxia no prematuro
• Canal arterial conecta a AP e a aorta
• Volumes aumentados nos pulmões e coração E
• Dilatação do AE, VE e AP
• Aorta proximal aumentada
• Facilmente diagnosticada pelo US ou angiografia.
 Cardopatia cianótica com
vascularidade pulmonar
aumentada
• Mistura de sangue oxigenado com
desoxigenado
• Transposição completa dos grandes vasos:
mais comum  posições da aorta e AP estão
invertidas
– Comunicações permitem sobrevivência
– Cardiomegalia nos primeiros dias de vida
– Congestão vascular pulmonar ativa e passiva
Transposição dos Grandes vasos

A. Transposição D, coração aumentado e apresenta formato oval.

Mediastino superior estreito e vascularidade pulmonar aumentada.
B. Angiocardiografia na projeção lateral mostra a aorta (seta) originada
anteriormente a partir do VD
Transposição corrigida dos grandes
vasos (transposição L)
• Inversão ventricular acompanha a inversão de
AP e aorta  correção funcional
• Assintomáticos
• Com outros defeitos cardíacos coexistentes 
prognóstico desfavorável.
Aorta transposta originada do VD
invertido à esquerda causa
proeminência característica ao
longo d margem cardíaca superior
Ventrículo Direito com dupla saída
• Aorta originada no VD junto com AP
 Retorno venoso pulmonar
anômalo total (RVPAT tipo 1 e 2)
• Veias pulmonares esvaziam no AD
• Comunicação com lado E do coração é
obrigatória para sobrevida  CIA ou forame
oval prévio
 RVAPT tipo 3
• Pequeno calibre veia comum  aumento
resistência ao fluxo pulmonar  obstrução
venosa pulmonar
Edema intersticial, vasos pulmonares
finos, ingurgitamento vascular passivo.
Coração não aumenta
 Persistência do tronco arterial
• Tronco arterial primitivo não se divide
normalmente em aorta e AP

• Rx: cardiomegalia e congestão vascular

pulmonar ativa
Persistência do Tronco Arterial
Vascularidade pulmonar reduzida –
Tetralogia de Fallot
• Causa mais comum de cardiopatia congênita
cianótica

Estenose
CIV alta
pulmonar

Aorta que
Hipertrofia
sobrepuja
VD
CIV
Tetralogia de Fallot

Desloamento para cima

do ápice cardíaco
causado pela HVD e a
sombra da artéria
pulmonar côncava são
característicos.
 Anomalia de Ebstein
• Tricúspide aumentada e mal formada 
atrialização de grande parte do VD
 Vascularidade Pulmonar Normal
• Anormalidades valvares e de grandes vasos
• Estenose congênita: acomete mais v. aórtica e
pulmonar
• Hipertrofia ventricular
Coarctação aórtica
 Infecções baterianas ou virais, doenças
Miocardiopatia
auto-imunes, lesões tóxicas, doenças
neuromusculares hereditárias
 Fibroelastose endocárdica
• Miocárdio do VE: quantidade aumentada de
tecido elástico e fibroso, aumento de VE e AE
 Posições cardíacas anormais
• Dextrocardia de Imagem em Espelho: tipo
mais comum  situs inversus
• Dextroversão: rotação para a direita da
posição cardíaca, é frequente a cardiopatia
cianótica congênita, situs inversus ou situs
solitus
Obrigada!