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Atelier /antihypertenseurs

Coordinateur: Pr. N.Boukhris


Animateur: Pr Ali Guechi
Pr Boughandjioua
Dr Chemmi
6ème année médecine

ANNEE UNIVERSITAIRE 2019-2020


• Une
Une patiente
patiente âgée
âgée de de 48 ans,
ans, infirmière
infirmière de
de profession,
profession,
ménopausée depuis
ménopausée depuis deux
deux ans,
ans, s’est
s’est présentée
présentée au
au service
service de
médecine du travail pour la visite périodique. Il a été objectivé
chez elle des chiffres tensionnels à 154/85
154/85 mmHg.
mmHg.

• Son poids était à 79 kg


kg pour
pour une
une taille
taille de
de 162
162 cm,
cm, tour
tour de
de taille
taille
cm
est à 94 cm

• L’examen clinique par ailleurs était sans particularité

• Un bilan a été demandé


•• Elle
Elle se
se présente
présente ce
ce jour
jour avec
avec le
le bilan
bilan

•• On
On reprends
reprends la
la TA
TA elle
elle est chiffrée
chiffrée à 140/80 mm hg

•• On
On lala réinterroge
réinterroge et
et on
on apprends
apprends que
que son
son père
père est
est décédé
décédé d’un
d’un IDM
IDM il
yy aa une
une dizaine
dizaine d’année.
d’année.

•• Glycémie
Glycémie 6.2
6.2 mmol/l,
mmol/l, urée
urée 4 mmol/l, créatinine 75 75 µmol/l,
µmol/l, LDL
LDL
cholesterol 1.8
cholesterol 1.8 g/l,
g/l, HDL
HDL cholesterol
cholesterol 0.32 g/l, triglycérides 0.98 g/l.
chimie des
chimie des urines
urines négative
négative

•• ECG:
ECG: sans
sans particularité
particularité
Pré requis
• Définition de HTA
• Diagnostic de HTA
• Quand chercher une HTA secondaire
• Définition du syndrome métabolique
• La liste des facteurs de risque cardiovasculaire
• Le calcul du risque cardiovasculaire
Définition de l’HTA

Définition du syndrome
métabolique
HDL= FDRCV si < à:

0,35 g/l chez homme


0,40 g/l chez la femme
1 mmol= 0, 40 g/l
Classification de l’HTA / FRCV
Mesure de la pression artérielle

1. Mesure au cabinet médical


• Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle
(MAPA)
– Mesures répétées sur 24h
• Toutes les 30min le jour, toutes les heures la nuit
– Moyenne diurne
– Moyenne nocturne
– Moyenne sur 24 heures
Mesure de la pression artérielle

1. Mesure au cabinet médical


• Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle
(MAPA)
– Mesures répétées sur 24h
• Toutes les 30min le jour, toutes les heures la nuit
– Moyenne diurne
– Moyenne nocturne
– Moyenne sur 24 heures
Mesure de la pression artérielle
2. Auto-mesure tensionnelle :
En cas d’impossibilité de MAPA et pour observance

– Par le patient
– 3 mesures le matin à 5 min d’intervalle
– 3 mesures le soir
– Pendant 3 jours
Est-ce qu’on peut poser le diagnostic d’HTA chez cette patiente
Chez cette patiente
• MAPA: HTA grade1
• Nombre de FRCV: 3
– LDL cholesterol 1.8 g/l, HDL cholesterol 0.32 g/l
– Obésité (BMI=30.1)
– ATCD familiaux
Quelle prise en charge préconisez vous
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Les traitements antihypertenseurs

• Privilégier cinq classes d’antihyperterseurs qui ont


démontré une prévention des complications
cardiovasculaires chez les hypertendus.

• Choix individualisé du premier traitement Antihypertenseur

• Privilégier les bithérapies (fixes) en cas d’échec de la


monothérapie, puis une trithérapie si nécessaire.

• S’assurer de la bonne tolérance.


Les objectifs de l’atelier

• Prescription et surveillance des différentes


classes médicamenteuses

• Connaitre pour chaque classe les critères de


bon usage et les critères de choix en première
intention

• Connaitre les principaux effets secondaires


Les bétabloquants
Antagonistes compétitifs des récepteurs β
adrénergiques

• Activité sympathomimétique: ASI


• Deux types de récepteurs (β 1 et β 2)

Classification
• Selon la sélectivité (β 1)
• Selon l’ASI
• Selon la lipophilie
Classification
Pharmacodynamie
Effet cardiaque:
• Inotrope négatif: effet antiHTA, action anti
angineuse par ↘ consommation d’O2
• Chronotrope, Dromotrope négatifs: action anti
angineuse liée à la bradycardie et risque de BAV
• Bathmotrope négatif: propriété anti arythmique

Effet vasculaire:
le blocage de β2 libére le tonus α-vasocontricteur
• risque d’aggravation d’un phénoméme de raynaud, AOMI
• angor de prinzmetal….
Effets extra cardiaques
• Broncho constriction
• Diminution de la sécrétion de rénine: effet IEC
like
• Diminution de la glycogénolyse hépatique et
risque d’hypoglycémie chez le diabétique
• Diminution de la lipolyse: insulinorésistance
• Diminution de la pression intraoculaire
Les indications
• HTA: modérée, gravidique, compliquée
• I. Coronaire: angor et post IDM++++++
• I. Cardiaque par dysfonction du VG
• Arythmies: supraventriculaires
• Prévention des troubles du rythme après un IDM(ESV et TV)
• Cardiomyopathies hypertrophiques
• Cardiothyréose
• Migraine
• Tremblement essentiel, stress
• HTP
• Glaucome à angle ouvert
Le bilan pré thérapeutique
Contre indication Interactions médicamenteuses
• I.Cardiaque décompensée • Permise: digitalique,
• BAV 2ème et 3ème degré nifédipine, anticoagulants
• Bradycardie<50 • Incompatible: vérapamil,
• Asthme et BPCO amiodarone
• AOMI stade III et IV • AINS +++ effet antagoniste
• Phéochromocytome
• Phénomène de Raynaud
• Angor de prinzmetal

Attention au terrain
Conduite pratique du traitement

Le choix dépend de la propriété β 1

• La posologie: minimale efficace


• Critère de β blocage: FC de repos < 60 et d’effort < 110
• Attention au sevrage: effet rebond
Les effets secondaires
Les effets secondaires
• Bradycardie
• BAV
• Hypoglycémie
• Broncho constriction
• Phénomène de Raynaud
• Diarrhée
• Cauchemar et insomnie
• Impuissance et baisse de la libido
• Surcharge pondérale
• Psoriasis
Les inhibiteurs calciques
• Capable de bloquer l’entrée de Ca dans les
cellules musculaires lisses de la paroi
vasculaire et dans les cellules myocardiques

La résultante:
– Baisse de l’inotropisme cardiaque
– Bradycardie
– Ralentissement de la conduction AV
– Vasodilatation
Les différents produits
Les différents produits
Les indications
HTA I. Coronaire
• Dose dépendant • Diminuent les besoins en
• Cardioprotecteur oxygène par diminution de
• Néphroprotecteur la post charge

• Augmentent les apports en


oxygène par vasodilatation
des coronaires
Autres indications

• Troubles du rythme supraventriculaires et


jonctionnels
• Hémorragie méningée sous arachnoïdienne
• Phénomène de Raynaud
Le bilan pré thérapeutique
Contre indications Interactions médicamenteuses
• Grossesse et allaitement: • β bloquants: association
nifédipine contre indiquée avec
• BAV 2ème et 3ème degré et vérapamil et tildiazem
Insuffisance cardiaque :
vérapamil et diltiazem
• IDM à la phase aigue:
nifédipine et nicadipine
Effets secondaires
• Tachycardie (DHP)
• Trouble de la conduction auriculo-
ventriculaire: vérapamil et diltiazem
• Œdèmes: (DHP)
• Constipation: vérapamil
• Hyperplasie gingivale: DHP, diltiazem
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC)
Effets cliniques
• Baisse de la pression artérielle

• Augmentation du débit cardiaque

• Limiter le remodelage ventriculaire et HVG

• Retard du développement et de la progression de l’athérosclérose


• Diminution de la progression de la micoalbuminurie et IR

• Risque d’hyperkaliémie

• Pas d’effet sur le métabolisme glucidique et lipidique


Les différents produits
Bilan pré thérapeutique
Contre indication Interaction médicamenteuse
• Allergie • Diurétiques
• Grossesse • Hyperkaliémiants
• Sténose bilatérale de • Néphrotoxiques
l’artère rénale • Immunosuppresseurs
• Hyperkaliémie>6
Les indications
• HTA
• I.Cardiaque
• Post infarctus
• Prévention secondaire des complications
ischémiques (IDM, AVC, AOMI)
• Néphropathie diabétique
• Protéinurie
Les effets secondaires
• Hypotension
• Hyperkaliémie
• I.Rénale
• Toux
• Éruption cutanée
• Oedémes angioneurotique
• Ageusie
• Thrombopénie, leucopénie
Les antagonistes des récepteurs AT1 de
l’angiotensine II
Les différents produits
Identiques avec IEC
• Effets cliniques
• Effets secondaires principaux
• Contre indications principales
• Interactions médicamenteuses
Les indications
• HTA +++

• I.Cardiaque par dysfonction du VG en cas


d’intolérance aux IEC ou en association avec IEC

• Post IDM en cas d’intolérance aux IEC

• Néphropathie diabétique dans le cadre du


traitement de HTA
Les thiazidiques
• Indapamide+++
• Hydrochlorothiazide en association fixe
Indication chez cette patiente
Choix personnalisée
Conclusion

La prescription des antihypertenseurs est


fonction du

• Niveau de TA et/ou du niveau de risque CVx


• Comorbidité

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