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Comment peut-on évoluer

de banales épigastralgies aigues


vers des vomissements
chroniques

Docteur Rafik KERBOUCHE


Maitre Assistant
Hépato-gastroentérologue
CHU Mustapha
kerbouche@gmail.com
Votre participation est
fortement appréciée

N’hésitez pas à m’interrompre


Notre malade

• Homme agé de 40 ans, tabac 30 P/A, OH


occasionnel, 95 kg pour 173 cm

• ATCD: HTA bien équilibrée


Lithiase de la VB découverte fortuite
Les symptômes
• Epigastralgies post prandiales, pyrosis,
vomissements épisodiques (évoluant depuis
10 jours par intermittence)

• Pas de troubles du transit, pas d’hémorragie


digestive
L’examen clinique
• Examen sans anomalies (HPM -, SPM -, ADP -)
• Pas d’ictére, pas de fièvre

• Il consulte:
Pas d’exploration
IPP
Anti-émétique
Qui est d’accord avec
cette démarche
SDE: Traitement sans exploration

• Age < 45 ans


• Examen cliniques normale
• Absence de signes d’alarme
Pourquoi ??
G lobal (% ) <45 ans (% ) 45 ans (% )
C ause fonctionnelle* 64 73 60
D yspepsie fonctionnelle 52 63 56
R eflux G -O sim ple 12 10 12
C ause organique 36 27 40
U lcère duodénal 10 4 10
U lcère gastrique 5 1 8
O esophagite peptique 1 13 15
C ancer gastrique/oeso 2 0 3
L ithiase vésiculaire 2 2 2
Attention à l’IDM !!!!!!!!

SDE aigu + nausées / vomissements


ATCD: Insuffisance coronarienne, HTA, Obésité

Troponine: spécifique du
myocarde
Mais aussi !!!!!!
• Echographie abdominale:

Ictère –
Fièvre –
Palpation –
ATCD de lithiases vésiculaires
Notre patient
• Amélioration partielle
• Récidive à l’arret du traitement

• QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?


Exploration
Antispasmodique
Trithérapie anti-ulcéreuse
Epigastralgie

Isolée Altération de l’EG Fièvre / Ictère


Etat de choc

Colique hépatique
FOGD Cholécystite
Biochimie

Syndrome
Echoulcéreux aigue
Echo

Deur transfixiante Risque cardiovasculaire Hémorragie

Biochimie
ECG FOGD
Pancréatite
TDM aigue IDM UGD
Notre patient
• SDE + Pyrosis ± vomissement : Isolés, sans signes
d’alarme, résistant aux IPP

• Enzymes cardiaques, ECG: Normaux


• Echographie abdominale sans anomalies
• FOGD: Ulcère bulbaire, Hernie hiatale par glissement
avec œsophagite peptique
Que proposez vous au malade??

Traitement antiulcéreux

Mesures hygiéno-diététique

Traitement anti-émétique
Notre malade
• Perdu de vue

• 05 après: (TRT pris, OH sevré, tabac non sevré)


Parfois quelques épigastralgies

Sensation de plénitude gastrique, soulagée


par des vomissements alimentaires
depuis plusieurs mois
Quoi faire ????

• La pratique systématique d’examens


complémentaires n’est pas justifiée.

• Chaque examen complémentaire sera


demandé en fonction de l’orientation
étiologique.
Etiologie

Vomissements
Aigus
Les affections abdomino-pelviennes
Les urgences abdomino-pelviennes: +++++++++
• Chirurgicales: occlusion intestinale aigue,
appendicite
• Grossesse extra-uterine

Les affections digestives aigues:


• Gastro-entérite aigue
Les affections extra abdomino-pelviennes
(1)

Les affections neurologiques


Classiquement: Vomissements sont faciles
"en jet"

• Hypertension intra-crânienne: «tumeurs,


hydrocéphalie», Méningite, encephalite
Les affections extra abdomino-pelviennes
(2)

Infarctus aigu du myocardiaque


• Les vomissements peuvent accompagner une
scène clinique typique

• Attention: scène digestive trompeuse avec


douleurs abdominales
Les affections extra abdomino-pelviennes
(2)

Maladies endocriniennes
et métaboliques aigues

• Acidocétose diabétique
• Insuffisance rénale
Les affections extra abdomino-pelviennes
(3)

Les prises médicamenteuses

• Les digitaliques (Digoxine)


• Les opiaciés
• La levodopa
• Les antibiotiques
• La chimiothérapie
Les affections extra abdomino-pelviennes
(4)

La grossesse

• Au début +++ (classique)

• Hyperhemesis Gravidarum (T1)


Etiologie

Vomissements
Chroniques
Les sténoses digestives
• Intrinsèque:
Ulcéreuse
Inflammatoire (MICI, BK)
Cancéreuse

• Extrinsèque:
Cancer et kyste du pancréas
Masse abdominale
Troubles de la motricité digestive

• Gastrectomie partielle

• Post-vagotomie (intérêt de la pyloroplastie)

• Gastroparésie diabétique
Les vomissements psychogènes

• Troubles sévères du comportement


alimentaires : anorexie mentale, boulimie
Les complications

• Troubles hydro-électrolytiques

• Mécaniques
Les complications

Troubles hydro-électrolytiques
Si vomissements répétés ou sur terrain fragile:

• Hypochlorédrie, hypokaliémie
• Alcalose métabolique
Les complications

Mécaniques
Syndrome de Mallory Weiss
Les complications

Mécaniques
Œsophagite peptique
Chez l’enfant

Toutes les affections aigues ou chroniques


entrainent des vomissements
chez le nourrisson
Chez l’enfant
Traitement

Buts:
Traitement étiologique
Traitement des complications
Arrêt des vomissements (Trt symptomatique)
Hospitalisation

Si troubles hydro-électrolytiques
Anti-émétiques

Prokinetique

• Primpéran (Métoclopramide)

• Motilium (Dompéridone)

• Vomiteb (Gingembre)
Anti-émétiques

Neuroleptiques Thiazediques
• Vogaléne (CI: glaucome, Adénome de la
prostate)

Setron
• Zofren (Vomissements post-chiomiotherapie)
Notre malade
• FOGD: Bulbe déformé siège d’une sténose
infranchissable avec une maladie ulcéreuse
évolutive

• Traitement de l’ulcère, arrêt du tabac


• Dilatation endoscopique après cicatrisation de
l’ulcère
Cas cliniques
Cac clinique 1

• Une femme de 24 ans est admise aux urgences


pour vomissements alimentaires.

• Les symptômes ont débuté brutalement 3 heures


auparavant alors qu’elle sortait d’un travail. Ils sont
associés à une douleur hypogastrique intense.

• On ne note aucun antécédent


Question

• Quel diagnostic éliminez-vous en


urgence immédiate?
Réponse

• Grossesse extra-utérine (GEU)

• Kyste ovarien compliqué


Messages

• Vomissement chez la femme en âge de


procréer:
TOUJOURS ENVISAGER UNE GROSSESSE
avant d’engager des examens (irradiants?)
ou des traitements (foetotoxiques?)
Cas clinique 2

• Un homme de 67 ans est admis aux urgences pour


vomissements depuis plusieurs jours.

• Il est suivi et traité pour cancer colorectal


multimétastatique.
Question

• Les causes possibles de vomissements


chez ce patient?
Occlusion intestinale

• Liée à une obstruction colique ou à une


carcinose péritonéale
Toxicité de la chimiothérapie

• Vomissements présents lors des


cures précédentes
Hypertension intracrânienne

• Liée à des métastases cérébrales