PATHOLOGIES BÉNIGNES DES

SEINS
Prof kruy leang sim

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 OBJECTIVES
• Savoir diagnostiquer
• Savoir expliquer aux patientes
• Savoir traiter correctement

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 PLAN
• PATHOLOGIES BÉNIGNES DU MAMELON
• ECOULEMENTS
• ADÉNOFIBROMES DU SEIN
• DYSTROPHIES KYSTIQUES DU SEIN
• DÉFORMATIONS MAMMAIRES
• TRAUMATISME DU SEIN
• MALADIE DE MONDOR DU SEIN

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 PATHOLOGIES BÉNIGNES DU MAMELON

1. Anomalies congénitales
Les mamelons surnuméraires sont fréquents (0,4 à
0,6 %) des sujets, il peut s’agir d’un sein complet
ou simplement de l’aréole d’un sein, avec ou sans
mamelon. Ces structures siègent sur la crète
mammaire quand elle contiennet du tissu
glandulaire. Ces structures subissent les mê
influences hormonales et mê pathologie.
L’exérèse chirurgicale est pour l’esthétique.
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Crètes mammaires
Sein surnuméraire
Complet avec
glande et mamelon

Sein surnuméraire, il
n’y a ici que l’aréole
et le mamelon

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2. Pathologie non tumorale

• Hyperkératose du mamelon, extension d’un naevus (fig

18.1c)
• Eczéma du mamelon. Il donne au mamelon un aspect
suintant et croûteux. La lésion est en général bilatérale
et empiète sur l’aréole ou la peau.
• Il faut rechercher la cause : gale, mycose, produit de
lavage ou de toilette.
• Il faut traiter par: - un antiseptique local nitrate d’argent
au 1/200 3f/j pdt 3j.
• - une crème au corticoïde, biquotidienne du 4 au 14 e j.
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 Hyperkératose du
mamelon

Maladie de Fox-Fordyce (cliché

Dupré)

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• Maladie de Fox-Fordyce
• Une affection très prurigineuse à recrudressence
menstruelle. Une dilatation pf kystique des glandes
sudoripares. On trouve cette maladie dans ttes les régions
où ces glandes existent (aisselles, pubis, gds lèvres, périnée
et mamelons).
• Elle est due à une obstruction des canaux excréteurs des
glandes sudorales apocrines.
• Clinic : un semi assez dense de petites papules
hémisphèriques fermes, pf translucide.
• Le Tt est la contraception horm. La guérison est
spontanément à la ménopause.
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• Ectasie ductale
• Une dilatation avec rétention dans les anaux péri-aréolaires
associée à une fibrose et s/v à une inflammation. Aspect
clini. s/v voisin à un cornédocarcinome.
• Cette affection =lement appelée galactophorite ectasiante ;
lrsq’il y a des poussées inflammatoires, mastite à
plasmocystes, comédomastite, mastite oblitérante.
• L’incidence est 1/25 à 30 cancers,
• ou de 1/10 à 15 dysplasies mammaires.
• 30 à 40 % des F < 50 ans en sont porteuses.
• L’âge moy des cas traités est de 55 ans.

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Ectasie ductale (suite)

• Dic, 80 % des cas : une tumeur rétro-aréolaire,

30 % une rétraction du mammelon. 25 % des
cas , un écoulement (liquide crémeux). Le Dic
de cancer du sein est ½.
• Le Tt est chirurgical.

Ectasie ductale, aspect clinique

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• Abcès péri-aréolaires récidivants
• Se voir chez les F ayant eu une ectasie ductale
avec rétraction du mamelon.
• On observe un abcès de la région péri-
aréolaire résistant aux AB.
• Tt est essentiellement chir , drainage correct
par une incision péri-aréolaire.
• Dans 2e temps, incision tout le granulome
inflammatoire.

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Abcès péri-aréolaire récidivant

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• Autres lésions inflammatoires
• Sur le mamelon, kystes sébacés remplis d’un
petit liquide jaunâtre, on peut les rompre avec
l’extrémité d’une aiguille intraveineuse.
• Le chancre siphilitique de l’aréole ou du
mamalon est rare.
• Les tubercules de Montgoméry peuvent être
le siège d’une infection scléro-atrophique.

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3- Anomalies tumorales bénignes
• Adénome ou papillome du mamelon ou adénomatose érosive du
mamelon (planche 18.1g)
• 1er signe est une goutte de sang qui apparait par le mamelon.
L’orifice du galactophore est dilaté et il y a une lésion
inflammatoire assez visible. Ensuite une rougeur sur le mamelon
d’aspect pré-érosif, le papilome tendant la peau cô le Paget
débutant. La lésion progresse le mamelon devient plus fin et
élargit.
• Au stade final, lésion rouge occupant une large part du mamelon,
tuméfié et induré et saigne facilement.
• 2 cm de diamètre, pas bien limité, n’est pas encapsulé.
• Dic, excision tte la lésion  ex anatomopathologique

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18.1.g : Adénome du mamelon
ou adénomatose érosive

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Papilome intraductal
• Un papilome solitaire développé dans les canaux terminaux. Fréq
1/10 cancers. L’âge moy est 48 ans. Ecoulement dans 81 % des cas et
une tumeur 20 %.
• To allongée, sous aréolaire de forme linéaire, représentant le canal
dilaté par le sang et le papilome.
• Cette to de 2 à 3 mm de long est pf diffi à sentir.
• D’autre fois est ronde, bien limitée et s’accompagne d’une rétraction
de la peau, du mamelon ou de son contour.
• Il peut y avoir des signes d’inflamations ou un écoulement puriforme.
• Le Dic différentiel avec le cancer est difficile.
• L’exérèse de la lésion -> ex anatomopathologie.
Autres tumeurs bénignes de la plaque aréolo-mamelonnaire :
- Des Verrues séborrhéiques,
- Des fibromes,
- Des lymphocytomes.
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 ECOULEMENTS
• 8 % de la pathologie opératoire du sein, 88 % de ces
écoulements sont bénins, 12 % sont liés à un cancer.
• Examen clinique
Eliminer une galactorrhée, écoulement laiteux bilatéral, spontané,
pluricanalaire. Il faut :
▪ éliminer gr actuelle ou récente, une galactorrhé physiologique
peut persister 6 à 8 mois après la fin de la lactation.
▪ éliminer une prise médicamenteuse : neuroleptiques
(Dogmatil®), méthyldopa. Phénothiazines, amphétamines, anti-
ulcéreux (Tagamet®)
▪ Doser la prolactine plasmatique en début du cycle.

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ECOULEMENTS (suite)

• Ecoulements bilatéraux
• s/v anciens, intermittents, lactescents, crémeux,
marrons pf verts foncés.
• Mammographie -> aucune ima suspecte
• Echo, dilatations des galactophores sous la plaque
aréolomamelonnaire. C’est galactophorite ectasiante au
stade sécrétant.
• Pas de Tt efficace
• Il faut surveiller cliniquement la maladie ( car épisode
inflammatoire).
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ECOULEMENTS (suite)

• Ecoulements unilatéraux
• Plus suspects, surtout s’ils sont sanglants.
• Palpation, repérer la zone pathologique.
• Temps essentiel: La pression fait soudre le
liquide.
• On palpe la main à plat, quadrant / quadrant,
pour bien repérer cette zone et la noter sur le
shéma.
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ECOULEMENTS (suite)

• Rechercher le signe de Budin, 3 catégories :

▪ séreux(liquide aqueux ou jaune paille translucide);
▪ grumeleux (épais, orangé ou puriforme); ▪
sérosanguinolent ou sanglant.
• Faire le prélèment cytologique, apposition
directement d’une lame que l’on frotte sur la goutte
issue du mamelon en évitant de toucher la peau. Il
faut exprimer la glande et prélever les dernières
gouttes plus riche en cellules. On explorera to
associée, aires ganglionnaires.
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Demander une mammographie

• Dépister une anomalie non palpable, petite opacité,

désorganisation de la trame foyer de
microcalcification.
• Si la M standard est normale ou si l’anomalie
constatée est sans rapport avec l’écoulement, une
galactographie p-ê utile pour localiser la lésion mais
elle ne pas d’affirmer la bénignité.
• En pratique, l’excérèse étant indispensable.
Galactographie s/v n’apporte aucun renseignement
utile.
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Etiologies et traitement
• Ecoulements aqueux
• Rare
• Due à une dystrophie kystique bénigne des galactophores, à
un papillome intra-galacophorique ou à un cancer. L’excérèse
est indispensable
• Ecoulement purulents
• Témoigne une infection de l’arbre galactophorique aiguë ou
chronique.
• Réagiste bien aux AB. En cas d’échec-> excérèse chirurgicale.
• Une suppuration récidivante peut exister en périférie du
mamelon, ainsi que celle des galarophores oblitérés. (18.7 h

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• Ecoulements grumeleux, une dilatation des galactophores
(ectasie ou galactophorite ectasiante). Ils s’accompagnent en
général d’une rétraction du mamalon, d’une brûlure et d’un
prurit de celui-ci. Il n’y a pas de sang dans l’écoulement. Des
modifications inflammatoires de la fibrose vont former une
petite tuméfaction sous- aréolaire qui p-ê suspectre. Il faut :
▪ Un Tt AB ;
▪ Une toilette du mamelon avec un antiseptique doux mis à
l’extrémité d’un coton-tige pour éviter une pullulation
microbienne entraînant la surinfection des produits gras que
contient le galactophore dilaté.
Chez la F jeune, ce Tt est en général suffisant, mais il persiste
une to palpable, si l’écoulement devient sanglant, il faut
intervenir. (F ménopause).
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ECOULEMENTS (suite)
• Ecoulement séreux, sérosanguinolents ou
hgiques (planche 18.1h).
• P-ê dus à un papillome bénin intra canalaire, à
une dilatation des galactophores, mais aussi à
un cancer, surtout après 50 ans, qu’il y ait ou
non une masse palpable assciée; Il faut
intervenir.
• L’injection de bleu dans le canal qui coule
permet de faire l’excérèse de tte la zone
suspecte.
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Ecoulement sanglant du mamelon

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Conclusion
85 % au moins des écoulements uni ou paucicanalaires opérés sont
liés à une pathologie bénigne;
Nous pensons qu’il faut opérer :
- tous les écoulements don’t l’un des éléments du bilan est
anormal;
- tous les écoulements sanglants, spontanés ou provoqués;
- les écoulements spontanés séreux apparaissant après 40 ans, mê
si la clinique, la Rx et la cyto sont négatives.
Pièce de résection sera fixée et étudiés de façon précise pour en
recherche r un épithélioma intragalactophorique.
Peuvent ê surveillés :
- Un controle clinique semestriel avec cytologie. La
mammographie tous les 2 à 5 ans selon l’âge et facteurs de risque.
- Pas de Tt médical.
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 ADÉNOFIBROMES DU SEIN (18.2)
• L’A. du sein est typique et développé aux dépens de l’unité
terminale lobulaire et + une prolifération épithéliale et
conjonctive.
• Cliniquement, une petite to de 3 à 4 cm. unique, superficielle, ½
entre 20 et 30 ans. Bien limitée, ferme pf dure, indolore, très
mobile, fuyant sous le doigt, sans signe cutané, ni adénopathie
suspecte.
Peut ê unique et unilatérale ou multiple et bilatérale (12 %). 20%
vont grossir. 10% disparaissent spontanément et 70% restent
stables. La contraception orale est sans effet sur l’évolution.
• Échographie

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• Échographie
• Image d’autant plus évidente que l’adénofibrome est
jeune et récente.
• L’image est hypoéchogène, homogène (multiples
échos fins densité égale), ovalaire à contours nets
dont le grand axe est parallèle à la peau, bien limitée
surtout en AR. Les calcifications intratumorales
projettent une ombre acoustique nette. Pas de
halohypoéchogène dans le tissu adipeux sous-cutané.
• Au doppler couleur, un flux périphérique est présent
dans 30% des cas. La valeur prédictive positive de
l’écho est de 85 à 100%.

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Aspect échographique d’un adénofibrome : surélévation du plan
cutané, structure ovulaire hypoéchogène à grand axe horizontal,
sans modification s de faisceau ultrasonore postérieur

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• Examen radiologique
• La to est bien visible, sous forme d’une
opacité de mê taille que la masse qui est
palpée. Elle est cerclé par un fin liseré clair
témoignant du refoulement progressif et de la
compression du tissu adipeux de voisinage. La
tonalité de l’opacité est homogène pf, elle
comporte des macrocalcifications. En retrait
p/r aux contour de l’opacité.

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Fibroadénome polylobé:aspect mammographique.
Remarquez liseré clair péritumoral qui témoigne du
refoulement du tissu de voisinage.

Fibroadénome calcifié. Les calcifications sont

très importantes, tjs en retrait par rapport
aux contours de l’opacité.

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• Cytoponction ou microbiopsie

• Montre une to plaine, résistante. La cytologie est plus

riche que la formation est récente.
• L’histologie par biopsie sous échoguidée à l’aiguille lui est
maintenent préférée et affirme le Dic. L’examen
histologique n’est nécessaire que si la clinique, l’écho et
la mammographie est préconisée en cas de discordance.
L’abstention thérapeutique est la règle, si le Dic est
certain, une exérèse chir est proposée (to > 3cm).
• Pas de contre indications à la contraception horm, à la gr
ou à l’allaitement.

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33
 DYSTROPHIES KYSTIQUES DU SEIN
(planche 18.3)
• Encore appelées mastoses, maladie de Reclus ou de
Schimmelbusch, elles sont les plus fréquentes des pathologies
bénignes du sein. Elle se voient au mê âge que le cancer (40-50
ans).
• Anatomopathologique, une exagération de phénomènes
physiologiques. Ces distrophies associent :
▪ des kystes
▪ des hyperplasies épithéliales a/n de la terminaison de l’arbre
galactophorique. Elle comporte 3 aspects (l’adénose, l’épithéliose
ou papilomatose, le centre prolifératif d’Aschoff). Ces 3 types
d’hyperplasies bénignes p-ê s’associent et prédominer. On parle
alors de “mastopathies proliférantes”.

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35
 Portrait d’une dystrophie kystique typique
Terrain de cette affection
• F de 35 à 40 ans, s/v nulli ou paucipares, dystoniques, dépressives. Ces
kystes sont retrouvés.
Aspect clinique :
- to unique ou multiple, arrondie, lisse, régulière, bien limitée, mobile.
Trois caractères d-ê individualisés :
- apparition rapide de la to;
- dl spontané ou à la pression;
- dépressibilité à la palpation.
Siège + s/v dans le quadrant supéro-externe du sein, pas de réaction
cutanée, pas de fixtion au plan profond. Il peut y avoir des
adénopathies roulant sous le doigt mais non suspect.
L’évolution est capricieuse, cert patientes n’ont que courts épisodes, cert
+s années. , les éléments pchychoaffectifs -> source d’aggravation. (Fig
18.8)
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37
Aspect radiologique (18.3 c et d)
• Opacité ronde car la compression renforce le
caractère arrondi ou ovalaire du kyste.
• La limite est parfaitement dessinée, pf cô un trait, la
tonalité est homogène, sans dégradé périphérique.
• L’ensemble du sein au voisinage est habituellement
clair.
• Jamais de calcifications intratumorales, par contre
des calcifications existent pf en périphérie (coquille
d’oeuf).

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Aspect radiologique (suite)

• La kystographie, après évacuation et

insuflation d’air dans le kyste, montre que :
▪ le liquide a été évacué; la paroi est lisse,
sans végétation intrakystique, non épaissie,
non déformée, sans anomalies du
parenchyme justakystique…
▪ pf le sein est très dense et la
mammographie est difficile à lire.

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• Echographie (18.3 d)
- la lacune du kyste est tjs parfaite,
- Pas d’écho interne,
- En AR du kyste, un renforcement des écho
• Caractères lisse et régulier du kyste se traduit
par des ombres latérales plus ou moins nettes,
vides d’écho.

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• Cytoponction
Après avoir traversé la loge du kyste, + ou – facilement
selon son épaisseur, l’aiguille progresse librement dans la
cavité. Le liquide de couleur brune mais pf eau de roche
ou jaune, monte facilement dans le corps de la seringue.
On videra soigneusement le kyste. On demandera un
examen cytologique si le kyste est récidivant, le liquide
sanglant. Le kyste a des végétations visibles à l’écho. On
adressera le liquide aux cytologistes, soit en entier soit
en fixant quel ques gouttes sur la lame cô un frottis. On
peut injecter 1 à 2 cc d’air, aspiré à travers une
compresse alcolosée, dans le kyste avant la
mammographie.

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 Traitement des dystrophies kystiques

• Tt médical, calmer l’anxiété de la malade (la

ponction d’une seringue de liquide est très rassurante).
• Expliquer la nature de l’affection, shéma de l’arbre
galactophorique, rôle des horm des ovaires, …
▪ les gros kystes seront ponctionnés;
▪ une bonne hygiène : arret du café, du tabac, pratique
de sport, relaxation, yoga;
▪ massage à l’huile d’onagre, l’oméopathie et
l’accupuncture.

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Traitement des dystrophies kystiques (suite)

▪ Les sédatifs nerveux, exclu des neuroleptiques;

▪ Un Tt progestatif : percutanée (Progestogèle®)
Progestatif ayant un taux de conversion interne en oestrogène bas Surgestone
(Lutényl®) du 15 au 25jdc.
▪ Le blocage de l’ovulation par les progestatifs seuls en cas de poussée très dlrx
du 5e au 25e jdc.
- Le Tt sera prolongé +s mois, éventuellement j’à la ménopause. Le Tt /voie orale
est + efficace que percutané :
▪ Bromocriptine (Parlodel®) de 5 à 7,5 mg/j pdt 3mois. Il faut un IUD.
▪ La tamoxifène (Nolvadex®) 10mg du 5e au 25e jdc. Associer un progestatif nor-
pregnane afin de supprimer l’effet de stimulation de l’axe gonadotrope et
l’élévation de l’estradiol.
- Les analogues du GnRH effet remarquable, mais exceptionnel dans des formes
très sévères et rebelle aux autres Tt at pdt 6 mois.

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• Traitement chirurgical
• Persistance d’une masse palpable avec ponction évacuatrice d’un ou
+s kystes.
• Mamectomie sous-cutané bilatérale avec ou sans prothèse (les formes
très sévères).

• Surveillance des dystrophies mammaires

• Concerne ttes les F puisqu’il ne s’agit pas d’une population à risque
de cancer du sein.
- autopalpation des seins 1f/mois au 10e j après règles;
- examen médical anuel, sauf découverte d’une lésion par la patiente;
- une mammographie de 3 à 4 ans. Echo est bon pour la surveillance.
• Après ménopause, -> programme de dépistage du cancer du sein
organisé de 50 à 74 ans.
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• Probème de la contraception
• Certaines auteurs, le CO pourraient avoir un
rôle protecteur vis-à vis du cancer (Hamy,
2004).
• En cas de dystrophie importante : F de 45 ans,
promégestone (Surgestone®) nomégestrol
(Lutényl®) du 5e au 25e jdc.

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• Traitement horm substitutif (THS) de la
ménopause et dystrophies

Ne contre pas indication l’emploi de THS mais de

courte durée.

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 DÉFORMATIONS MAMMAIRES

Ptoses
Hypomasties :
- primitives et
- secondaires
- Hypermasties
Asymétrie mammaire

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 TRAUMATISME DU SEIN
• Formation d’hématome qui vont se résorber
spontanément + Tt anti-inflammatoire et des
compresses d’antiphlogistine.
• Chez la F âgée et obèse -> formation d’un
cystostéatonécrose (to dure, indolore, mal
limitée, adhérent au mamelon et à la peau et
très suspecte de cancer à cet âge.
• Cytoponction, micobiopsie, l’excérèse.

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 MALADIE DE MONDOR DU SEIN
• C’est une thrombophlébite d’une veine superficielle du
sein, pf IIère à un traumatisme.
• Une dlr aiguë du sein.
• Inspection, un cordon qui déforme de manière linéaire
le sein.
• Palpation, on sent la veine indurée, sensible sur tout son
trajet.
• L’évolution, régression spont avec ou sans anti-
inflammatoires locaux.
• Après guérison -> mammographie./-
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50
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 RÉFÉRENCE
• J. lansac, P. lecomte, H. marret in Gynécologie
pour le praticien, ed Elsevier Masson, 8e
édition, mise à jour 2014 : 243-256.

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MERCI

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