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Infertilités masculines

Pr. Mohamed Amine Lakmichi


Faculté de médecine et de pharmacie
Université Cadi Ayyad

Pr Mohamed Amine Lakmichi


Plan

I. Introduction, définition
II. Rappel anatomique et physiologique
III. Causes de l’infertilité masculine
IV. Bilan de l’infertilité masculine (anamnèse, examen clinique,
examens paracliniques )
V. Traitements
médical, chirurgical, indications
VI. Facteurs pronostiques
VII. Conclusion

Pr Mohamed Amine Lakmichi


Introduction
• L’infertilité : «  l’incapacité actuelle d’un couple à concevoir un enfant
vivant après 12 mois de rapports normaux réguliers et non protégés».
• La prévalence de l’infertilité est de l’ordre de 15 %,
• Le terme de « stérilité » doit être réservé à l’incapacité totale et
définitive de concevoir, diagnostic qui ne peut être posé que devant
une cause non curable d’infertilité (3 à 4 % des couples).
• Infertilité primaire : lorsque le couple n’a jamais pu obtenir de
grossesse.
• Infertilité secondaire : lorsque le couple a déjà obtenu une ou des
grossesses.
• Dans environ un tiers des cas, l’infertilité du couple est d’origine
masculine.

Pr Mohamed Amine Lakmichi


L’infertilité / infécondité

• L’infertilité est l’incapacité actuelle d’un couple à concevoir un


enfant vivant.
• L’infécondité est l’incapacité d’un couple à concevoir une
grossesse, que celle-ci conduise à la naissance d’un enfant vivant
ou non.

Pr Mohamed Amine Lakmichi


Rappel anatomique
Tractus génital chez l’homme

• les voies spermatiques intra-

testiculaires (tubes doits et Rete testis)

• les canaux efférents

• le canal épididymaire

• La canal déférent

• Le canal éjaculateur

• l’urètre

• les glandes génitales annexes


Structure histologique des tubes séminifères
Spermatogenèse :
- phase de prolifération (spermatogonies)
- phase de maturation (spermatocytes)
- phase de différentiation (spermatides)
Spermatogenèse
• Cycle de la spermatogénèse : succession chronologique des
différents stades de maturation d’une génération de cellules
germinales : 74 jours chez l’Homme avec durée de vie inégale
pour chaque type de cellule
- 18j pour les spermatogonies A
- 9j pour les spermatogonies B
- 23j pour les spermatocytes I
- 1j pour les spermatocytes II
- 23j pour les spermatides

Pr Mohamed Amine Lakmichi


Cellule de Leydig

Fonctions :

- Elaboration des androgènes testiculaires


qui induisent la différentiation, le
developpement et la fonction du tractus
génital
- Responsables de l’apparition des
caractères sexuels secondaires
Cellule de Sertoli

Fonctions :

- Apportent un soutien mécanique et


nutritif aux cellules germinales.
- Permettent aux cellules germinales de
migrer vers le pôle apical des tubes
séminifères.
- Assurent la libération des
spermatozoïdes dans la lumière.
Rappel physiologique

Fonctions du testicules

• Exocrine
- tubes séminifères : spermatogenèse
• Endocrine
- synthèse des androgènes (la testostérone)
- 95 % de la testostérone plasmatique est d’origine testiculaire.
- La testostérone maintient la spermatogenèse par son action sur les cellules de
Sertoli et les cellules péritubaires.

Pr Mohamed Amine Lakmichi


Régulation hypothalamo-hypophysaire de la spermatogenèse

LH : luteinizing hormone
FSH : follicle stimulating hormone
Causes de l’infertilité masculine
Causes de l’infertilité masculine

Infertilité masculine

Obstructive
ou excrétoire
Causes de l’infertilité masculine

Infertilité masculine

Obstructive
ou excrétoire

Non-Obstructive
Ou
Ou sécrétoire
Causes de l’infertilité masculine

Infertilité masculine

Obstructive
ou excrétoire

Non-Obstructive
Ou Troubles
Ou sécrétoire sexuels ou
de l’éjaculation
Causes de l’infertilité masculine

Infertilité masculine

Obstructive
ou excrétoire Idiopathique

Non-Obstructive
Ou Troubles
Ou sécrétoire sexuels ou
de l’éjaculation
Causes de l’infertilité masculine
I. Les infertilités obstructives
A. Anomalies congénitales
B. Obstructions post infectieuses
C. Obstructions iatrogènes
II. Les infertilités non-obstructives ou troubles de la spermatogenèse
A. Causes endocriniennes
B. Causes testiculaires
C. Altérations extrinsèques des spermatozoïdes
III. Les troubles de l'éjaculation et troubles sexuels autres

IV. Idiopathique
Causes de l’infertilité masculine
I. Les infertilités obstructives

A. Anomalies congénitales
Correspondent à l’absence de développement d'une partie plus ou moins
étendue des voies séminales.
- L’agénésie épididymo-déferentielle (agénésie d’une partie de
l’épididyme et du déférent) qui sont dues dans 50 % des cas à
une mutation du gène CFTR de la mucoviscidose
- Les agénésies congénitales des canaux déférents. Elles peuvent être
uni ou bilatérales. C’est une anomalie fréquente (5 à 18 % des
azoospermiques) et peuvent être associés à des anomalies des
vésicules ou des canaux éjaculateurs.
- les kystes mulleriens : anomalies des canaux éjaculateurs sont plus
rares.
Causes de l’infertilité masculine
B. Obstructions post infectieuses
• Surviennent à la suite d’infections génitales :

- urétrite à gonocoque, urétrite à chlamydiae, orchiépididymites, prostatites,


prostato-vésiculites.
- les infections spécifiques: la tuberculose uro-génitale +++
• L’obstruction est souvent asymétrique.

C. Obstructions iatrogènes
• chirurgie herniaire, vasectomies réalisées dans un but contraceptif, chirurgie
pelvienne extensive pour cancer.
Causes de l’infertilité masculine
II. Les infertilités non-obstructives ou troubles de la
Spermatogenèse (sécrétoire)
A. Les causes endocriniennes
1. L'hypogonadisme hypogonadotrophique congénital :
- absence de sécrétion de LHRH hypothalamique et par conséquent
absence de sécrétion de gonadotrophine et absence de puberté.
2. Les insuffisances hypothalamiques ou hypophysaires organiques:
- tumeurs hypothalamiques, les adénomes hypophysaires,
l'hémochromatose et la radiothérapie de la région hypothalamo-
hypophysaire.
3. Les insuffisances gonadotropes fonctionnelles:
- hyperprolactinémie (inhibition sécrétion GnRH par la prolactine)
- hyperplasie congénitale des surrénales, apport exogènes d’androgènes
4. Les déficits fonctionnels en androgènes: (déficit en 5 α-réductase)
Causes de l’infertilité masculine
B. Les causes testiculaires
1. Les causes génétiques
- Le syndrome de Klinefelter (47 XXY) : anomalie cytogénétique la plus
fréquente dans ce cadre. 1 naissance sur 600. le phénotype est
variable avec une atteinte plus ou moins sévère de la
spermatogenèse.
- Les anomalies du chromosome Y : cause fréquente
d’infertilité, responsables de 7 % des infertilités masculines.
micro délétions du chromosome Y.
- les dysgénésies gonadiques mixtes (mosaïque 45X/46XY)
- le syndrome du male XYY
Causes de l’infertilité masculine
2. La cryptorchidie : l’absence de descente d'un ou des deux testicules

dans le scrotum, c’est une cause majeure d'altération de la spermatogenèse.

3. La varicocèle : dilatation des veines spermatiques.

- Elle s'accompagne souvent, mais pas toujours, d'une altération de la

spermatogenèse.

- C’est une anomalie fréquente retrouvée chez 20 % des cas d’infertilité

masculine.
Causes de l’infertilité masculine
4. Autres causes testiculaires :
• Infection urogénitale

- Orchite, épididymite, prostatite, urétrite, orchite ourlienne


• Altération ischémique

- Torsion du cordon spermatique


• Traumatisme testiculaire

- Hématome intratesticulaire ou éclatement testiculaire


• Gonadotoxique (effets réversible ou irréversible)

- chimiothérapie anticancéreuse, radiothérapie anticancéreuse,


exposition aux produits radioactifs, pesticides, métaux lourds, alcool,
cannabis, exposition à la chaleur : soudeur, boulanger…etc
Causes de l’infertilité masculine

C. Les altérations extrinsèques des spermatozoïdes :

• L'auto-immunisation anti-spermatozoïde
- production d'auto-anticorps anti-spermatozoïdes par l’homme.
- ces anticorps provoquent l’agglutination des spermatozoïdes entre eux
ce qui diminue leur mobilité et leur pouvoir fécondant.
Causes de l’infertilité masculine
III. Les troubles de l'éjaculation et autres troubles sexuelles
A. Anéjaculations
• Neurologiques
- Paraplégies
- Chirurgie pelvienne
• Psychogènes

B. Éjaculations rétrogrades
• Neuropathie diabétique, SEP
• Chirurgie de l’hypétrophie bénigne de la prostate
• Idiopathique

C. Troubles de l’érection ou dysfonctions érectiles


Bilan de d’une infertilité masculine

Pr Mohamed Amine Lakmichi


I. Interrogatoire (1)
• Temps principal de la consultation.
• Antécédents familiaux :
- d’infertilité
- de cancers de l’appareil urogénital et de maladies génétiques
• Antécédents personnels
- chirurgie inguinoscrotale (cryptorchidie, hernie inguinale) ou scrotale,
- pathologies chroniques (diabète, affections respiratoires,
neurologiques, psychiatriques…etc)
- de prise médicamenteuse au long cours
- traumatisme, épisodes de torsion testiculaire
- infections urogénitales (orchiépididymites dans un contexte d’IST,
orchite ourlienne, tuberculose génitale…etc).
- si le patient a déjà fait preuve de sa fertilité (avec sa partenaire actuelle
ou avec d’autres).
Interrogatoire (2)

• Intoxication tabagique et au cannabis (altération de la production de


spermatogenèse, perturbation de la mécanique flagellaire
spermatique);
• La profession du patient : une exposition excessive des testicules à la
chaleur ou à d’autres toxiques (pesticides, solvants. . .);
• Déroulement et fréquence des rapports sexuels;
• Rechercher des troubles sexuels masculins pouvant compromettre la
fertilité du couple : dysfonction érectile, anéjaculation, éjaculation
précoce ou rétrograde.
Examen clinique (1)
• Recherche avant tout des signes évoquant une atteinte de la
fonction endocrine testiculaire : gynécomastie, diminution de la
pilosité, asthénie, baisse de la libido, répartition gynoïde des
graisses.
• Palpation testiculaire avec évaluation du volume, de la
consistance (normalement ferme) et recherche de nodule
testiculaire.
• Palpation des épididymes à la recherche d’une dilatation
évoquant un obstacle d’aval.
Examen clinique (2)

• Présence ou non des canaux déférents au niveau du cordon


• Recherche d’une dilatation veineuse au niveau du cordon et du
pôle supérieur du testicule gauche, majorée en position debout
et lors de manoeuvre de valsalva (varicocèle).
• Taille de la verge et position du méat urétral (hypospadias ?)
• un toucher rectal pour examiner la prostate et les vésicules
séminales.
Examens complémentaires de première
intention systématique

Le spermogramme de base
• L’examen primordial pour évaluer l’infertilité masculine.
• réalisé au mieux dans un laboratoire ayant l’agrément en biologie de la
reproduction.
• Le recueil a lieu au laboratoire après trois à cinq jours d’abstinence
sexuelle.
• Les principaux paramètres qui sont évalués sont le volume du sperme,
la concentration, la mobilité, la vitalité et la morphologie des
spermatozoïdes.
• en cas d’anomalies constatées il faudra le recontrôler au moins une
fois, environ trois mois après le précédent.
Valeurs du spermogramme (OMS-2010)
Anomalies du spermogramme
Examens complémentaires de première
intention systématique

L’échographie de l’appareil urogénital


• Précise le volume de chaque testicule (normal≥ 16 cc).
• Dépiste des anomalies passées inaperçues à l’examen clinique
(tumeurs testiculaires infracliniques).
• Etude du carrefour vésiculodéférentiel par un temps endorectal n’est
pas systématique mais sera particulièrement importante dans
l’évaluation des atteintes obstructives.
Examens complémentaires de seconde
intention ou sur signes d’appel

• La spermoculture

• Le test de Migration-Survie

• Bilan hormonal

• Étude génétique
Examens complémentaires de seconde
intention ou sur signes d’appel

La spermoculture
• Demandée en cas d’antécédents infectieux génitourinaires ou de
symptomatologie évocatrice.
• Systématique avant recours aux techniques d’assistance médicale à la
procréation
• Considérée comme pathologique s’il est retrouvé plus de 105 UFC d’un
ou plusieurs agents pathogènes bactériens
Examens complémentaires de seconde
intention ou sur signes d’appel

Le test de Migration — Survie ou test d’optimisation


• Il est réalisé lorsque l’on s’oriente vers la réalisation de techniques
d’AMP.
• Ce test consiste à n’isoler que les spermatozoïdes du

« plasma séminal », pour les compter, tester leur mobilité, quantifier le


pourcentage de forme typique et évaluer leur survie.
Examens complémentaires de seconde
intention ou sur signes d’appel
Bilan hormonal
• Prescrit d’emblée devant la constatation d’une hypotrophie
testiculaire à l’examen clinique, de signes d’hypogonadisme et en
cas d’anomalies importantes du spermogramme.
• FSH, éventuellement l’inhibine B, pour évaluer la fonction
exocrine testiculaire.
• Testostérone totale pour évaluer la fonction endocrine.
• LH et de la prolactine en cas de baisse de la testostéronémie.
Examens complémentaires de seconde
intention ou sur signes d’appel
Etude génétique
• Indiquée devant une oligozoospermie sévère inférieure à cinq
millions et devant une azoospermie.
• Caryotype avec étude du chromosome Y (recherche de délétions
larges de régions chromosomiques dénommées AZF)
• En cas d’anomalies chromosomiques ou géniques, un conseil
génétique est primordial pour le couple compte tenu des risques
de transmission à la descendance.
Infertilité obstructive ou non-obstructive?

• La distinction entre infertilité obstructive ou sécrétoire (non-


obtructive) relève du volume testiculaire, des valeurs de FSH, des
marqueurs séminaux.
• L’azoospermie non obstructive (ou sécrétoire) est évoquée devant
des testicules de petite taille avec des épididymes non dilatés et une
augmentation de la FSH.
Traitements
Buts du traitement
• Répondre aux angoisses du couple (dédramatiser la situation)
• Traiter tous les facteurs de risque pour mettre le couple dans les
meilleures conditions de procréation naturelle.
• Traiter la cause présumée de l’infertilité.

• Assister le couple pour avoir une grossesse viable et arrivant à


terme :

les techniques d procréation médicalement assistées (PMA).


• Individualiser la stratégie thérapeutique.
Troubles sexuels, érectiles et/ou éjaculatoires

Dysfonctions érectiles :
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase,
• prostaglandines intracaverneuses

Anéjaculation :
• un abord chirurgical est parfois nécessaire pour le recueil des
spermatozoïdes en cas d’anéjaculation organique.

Ejaculation rétrograde:
• l’éviction d’une cause iatrogène,
• le recueil des spermatozoïdes urinaires en vue d’une assistance
médicale à la procréation (AMP).
Causes potentiellement réversibles d’altération
du spermogramme

• Les médicaments gonadotoxiques : arrêtés ou substitués.


• L’exposition à certains toxiques environnementaux (alcool, tabac,
stéroïdes…) : doit être arrêtée.
• Cryptorchidie : abaissement testiculaire.

• Varicocèle : Le traitement chirurgical ou endovasculaire


• Les infections génitales : traitées par antibiotiques
(fluoroquinolones, aminopénicilline ou cyclines) de manière
prolongée, en fonction de la bactérie et de sa sensibilité aux
antibiotiques.
Traitement des troubles endocriniens

• Relèvent d’une prise en charge spécialisée par les endocrinologues.


• L’hypogonadisme hypogonadotrope sans hyperprolactinémie est traité
par gonadotrophines sous-cutanées.
• Les formes cliniques graves d’hypothyroïdie : hormones thyroïdiennes.
• L’hyperplasie congénitale des surrénales : traitement continu par
cortisol.
• Les adénomes à prolactine : traitement neurochirurgical.
Traitements des causes obstructives

• La résection endoscopique des canaux éjaculateurs

• La vaso-vasostomie : indiquée après vasectomie ou blessure


iatrogène chirurgicale.
• Les anastomoses épididymodéférentielles.
Assistance médicale à la procréation

L’assistance médicale à la procréation regroupe les différentes


techniques (médicales et biologiques) qui permettent la
procréation en dehors du processus naturel. Elle a pour objet de
remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique est
médicalement diagnostiqué.
Assistance médicale à la procréation

Insémination artificielle avec sperme du conjoint


• consiste à déposer des spermatozoïdes mobiles dans le fond de la cavité
utérine au cours de cycles stimulés.
Fécondation in vitro (FIV)
• Les ovocytes sont mis en contact avec une préparation de
50 000 à 200 000 spermatozoïdes/ml
• 48 heures après l’insémination, deux voire trois embryons sont
sélectionnés et transférés dans la cavité utérine.
• Les chances de grossesse après transfert embryonnaire sont de l’ordre
de 27 %
par embryon transféré
Injection intracytoplasmique de sperme (ICSI)
Assistance médicale à la procréation

Injection intracytoplasmique de
sperme (ICSI)
• Un spermatozoïde est directement
injecté dans l’ovule sous contrôle
microscopique.
• Cette technique permet de dépasser
toutes les barrières mécaniques à la
fécondation et d’obtenir un embryon
à partir d’un seul spermatozoïde.
• Elle peut utiliser les spermatozoïdes
de l’éjaculat ou les spermatozoïdes
prélevés in situ (ponction percutanée
del’épididyme/testicule, prélèvement
chirurgical).
Pronostic

Les facteurs pronostics de l’infertilité masculine :

• La durée de l’infertilité
• Infertilité primaire ou secondaire
• Les resultats du spermogramme
• L’ âge et le status de fertilité de la partenaire
• L’âge de la femme est la variable la plus importante qui impacte
les résulats de l’AMP.
• Comparativement à une femme de 25 ans, le potentiel de fertilité
d’une femme de 35 ans est réduit à 50 % et à celle de 38 ans à 25
% et moins de 5 % à 40 ans
Conclusion
• L’infertilité masculine peut être due à une multitude de facteurs
étiologiques.
• Un interrogatoire et un examen clinique minutieux associés à un
spermogramme et un dosage de FSH permettent une orientation
étiologique.
• Les autres examens seront réalisés en fonction du contexte.
• Le traitement étiologique est instauré lorsqu’il est possible.
• Les techniques de procréation médicalement assistée viennent
au second plan.
• 80 à 90 % des couples suivant le traitement dans sa totalité
obtiendront une grossesse.

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