Analyse des AT

Arbre des causes

Réalisé par les internes de médecine du travail

de la faculté de Dijon.
 Plan
I.Introduction
II.Causes des AT
1. Causes matérielles
2. Causes humaines

III.Analyse des AT
1. Analyse a priori
2. Analyse a posteriori
a. Recueil des faits
b. Construction de l’arbre des causes (ADC)
c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir »

IV.Fiabilité des systèmes

V. Conclusion
 I.INTRODUCTION

LEGISLATION

Art L.411-1 du Code de la Sécurité Sociale

Art L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale
 I.INTRODUCTION

Lésion corporelle
Travail mal conçu ou inadapté
Notion de responsabilité d’un tiers
Cas de la « diathèse traumatophile »
Acteurs de prévention :chef d’
 II.Causes des AT

Causes matérielles
Directes
Favorisantes
Fortuites

Causes humaines
Facteurs collectifs
Facteurs individuels

Causes inclassables
 II.Causes des AT

CAUSES MATERIELLES
Causes directes
Chocs, chutes, écrasements, projections…

Causes favorisantes
Eclairage, température, hygrométrie, bruit,
vibrations…

Causes fortuites
Incendies, éboulements, explosions…
 II.Causes des AT

CAUSES HUMAINES
Facteurs collectifs
- Relations inter-individuelles

Facteurs individuels
- Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q.I.,
psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité,
inexpérience, tares et handicap…
- Facteurs pathologiques acquis : troubles
sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments,
conduites addictives…
 II.Causes des AT

CAUSES INCLASSABLES
- Conséquences de dysfonctionnement ou
d’insuffisance au niveau de l’organisation du
travail.

- Non respect des consignes de sécurité, défaut

de commandement, défaut d’information,
dégradation du matériel, contraintes et des
niveaux d’astreintes.
 III.Analyse des AT

Vise à dégager des axes de prévention

Engage différents acteurs : CHSCT,

responsable sécurité, médecin du travail, la
victime…
2 approches possibles :
Analyse a priori
Analyse a posteriori
 III.Analyse des AT

Analyse a priori :

Identification des dangers

Évaluation des risques

Document unique (décret du 5 novembre 2001)

 III.Analyse des AT

Analyse a posteriori :
Méthode de l’arbre des causes,
analyse pluricausale développée par INRS

Recueil des faits

Construction de l’arbre des causes

Recherche de mesures correctives adaptées

Recherche de situations avec risques semblables

Proposition de mesures préventives adaptées

Vérification de leur application

 III.Analyse des AT

Recueil des faits

But : obtenir des données objectives, des faits
Moyens : « enquête policière »
Comment ? : « I.T.MA.MI »
I
L’ ndividu

La Tâche
Le MAtériel
Le MIlieu
 III.Analyse des AT
Construction de l’arbre des causes
Représentation graphique de l’enchaînement des
faits, de leurs relations et de leur succession dans
le temps.

Code graphique : fait permanent :

fait ponctuel :

phénomène humain et hypothèses:  « ? »

La construction s’organise de la droite vers la
gauche avec pour point de départ la lésion (fait
ultime).
 III.Analyse des AT

A partir de chaque fait (X) se posent

3 questions :

- Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive?

- Y était-t-il nécessaire pour que X arrive?

- Y était-t-il suffisant pour que X arrive?

III.Analyse des AT
 III.Analyse des AT

Premier exemple
«  Y pourraient pas
faire
attention ces cons
là… »
M Pouf, diabétique obèse (100 kgs),
est hospitalisé en endocrinologie pour
syndrome fébrile.
Mr Pouf est tombé dans les toilettes
Il se retrouve coincé entre le mur et la
cuvette, les jambes obstruant l’entrée…
Violette, charmante aide-soignante de
l’étage, alertée par le bruit se précipite
pour l’aider à se relever.
 Lève-malade

Les WC étant étroits

Mr Pouf (140x75cm)…
est tombé dans les
Violette enjambe M Pouf
Elle se retrouve coincée, en équilibre instable l’obligeant à une
torsion latérale du tronc
 Bras droit blessé

Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le droit est blessé) …
 Bras droit blessé

Elle exerce une violente traction…

Cette violente traction est à
l’origine d’une brutale
cervicalgie.
 Bras V utilise
M P est
tombe ? droit
Blessé
Son bras
Gauche

P est Traction
WC = coincé V relève violente
? 140x75 dans les Le malade du bras
WC gauche

M P. V relève
Lève-mld
pèse
100 kgs
? plus large manuel-
lement
que WC
V a une
brutale
cervicalgie
? V se
Dépêche

M Pouf
est
obèse
V est en
V manque V est torsion
de place deséquilibrée latérale
WC = du tronc
? 140x75
 III.Analyse des AT

Deuxième exemple
Il est 13h50 et il pleut …
 Il…Mr
doit
Voyant tourner
Les
M.
Le Mr
Dupont
la Leroy àIlangle
freins
Dupont
Juste
Le
Dans
conduit
chaussée
chargementpénètre
un droit
chargement
prend
usagés
une
àcaisses
chute
cede
rue
dechariot
encombrée, Mr pour
àmoment…
n’ont
la pas
Dupont
est se
lourdement…
en
vitesse
verse…
pente
vélomoteur
automoteur
lourd rendre
fonctionné
freine
et …dans
avec
non une au magasin…
l’usine
remorque...
énergiquement…
arrimé
 Oh putain con
ça fé mal !!! *

Mr Dupont se blesse au poignet et au genou. * Mr D est marseillais, c’est important !

 ?
Venait
Il est Entrait
À son
14h00 à l’usine
travail

Angle droit
porte ? Vitesse
? Freine
fort
? Freins
usagés
d’entrée

Voit au dernier
moment la
Virage à chaussée
angle droit encombrée
VM Chute
Rue en Vitesse déséquilibré Blessure
dérape sur le sol
pente Élevée
Gêné par
? Le mur?
d’entrée
Il vient chaussée

?
de pleuvoir mouillée
Chargement
lourd,

? Virage
Serré versement
Caisses
tombent
Chaussée
encombrée

? Chargement
non arrimé
 III.Analyse des AT

Exploitation de l’arbre des causes :

Comprendre et agir

élaborer une liste de mesures

curatives

définir des mesures préventives

 III. Analyse des AT

A n a ly s e d e s a c c i d e n t s e t d e s i n c i d e n t s p a r la m é th o d e d e l'a r b r e d e s c a u s e s

D é g a g e r le s fa c te u r s p o t e n t i e ls d 'a c c i d e n ts E la b o r e r la li s te d e s m e s u r e s d e p r é v e n t i o n

O r i e n t e r la d é t e c t i o n d e s r i s q u e s C h o i s ir d e s m e s u r e s d e p r é v e n t i o n

C o n s ti t u e r e t f a i r e é v o lu e r la li s t e m é m o ir e d e F P A A s s u r e r le s u i v i d e s a c ti o n s d e p r é v e n t i o n

PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

 III. Analyse des AT
Mesures curatives
Rechercher toutes les solutions possibles

Retenir des mesures définitives

– Viser la suppression totale du risque
– Ne pas créer un autre risque
– Ne pas déplacer le risque
– Adapter les mesures de prévention à l’activité
– Ne pas occasionner de contraintes
– Privilégier des mesures d’applications durables
– Prendre en compte le délai d’application
– Respecter l’esprit de la réglementation

Suivre l’application des solutions:mise en œuvre et suivi

des mesures
 III. Analyse des AT

A n a ly s e d e s a c c i d e n t s e t d e s i n c i d e n t s p a r la m é th o d e d e l'a r b r e d e s c a u s e s

D é g a g e r le s fa c te u r s p o t e n t i e ls d 'a c c i d e n ts E la b o r e r la li s te d e s m e s u r e s d e p r é v e n t i o n

O r i e n t e r la d é t e c t i o n d e s r i s q u e s C h o i s ir d e s m e s u r e s d e p r é v e n t i o n

C o n s ti t u e r e t f a i r e é v o lu e r la li s t e m é m o ir e d e F P A A s s u r e r le s u i v i d e s a c ti o n s d e p r é v e n t i o n

PLAN PREVENTIF PLAN CURATIF

 III. Analyse des AT

Mesures préventives

Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents

Inciter l’entreprise à porter prioritairement

son action sur les causes répétitives.
 IV. Fiabilité des systèmes

Concept de la seconde moitié du XXème:

l’accident du travail naît de l’interaction
opérateur / autres composants de la
situation de travail
Conception multicausale
Conception systémique : l’accident naît des
dysfonctionnements du système
 IV. Fiabilité des systèmes

JM Faverge
La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer
une fonction requise dans des
conditions données pendant une durée
donnée :

-fiabilité technique

-fiabilité humaine
 IV. Fiabilité des systèmes

La fiabilité dans le travail dépend à la

fois de la fiabilité de chacun des
éléments constitutifs de la situation de
travail et de la façon dont ils sont reliés
entre eux.
 
 IV. Fiabilité des systèmes

Fiabilité et sécurité :
la fiabilité renvoie à la capacité du
système de travail à remplir les
objectifs attendus via le travail réel ;
la sécurité renvoie à des conséquences
spécifiques pour les individus (les
accidents) des insuffisances de cette
capacité à remplir l’ensemble des
objectifs attendus
 V. Conclusion

Savoir-faire et méthodes indispensables

pour une bonne analyse de l’AT
L’ADC doit être un travail collectif à la
recherche de faits objectifs et non de
responsables.
Prise en compte des facteurs techniques,
humains et organisationnels, ainsi que de
leur imbrication
Permet la mise en place de mesures de
prévention efficaces
Facteurs humains plus difficiles à maîtriser