Anesthésie pour chirurgie urologique:

Généralités

Dr Kahloul Mohamed
 I- Introduction

• Proportion importante de pathologies cancéreuses qui

peuvent impliquer des patients du « troisième âge ».

• La chirurgie urologique concerne également des pathologies

non cancéreuses, lithiasiques ou malformatives qui se voient
à tous les âges de la vie.
 I- Introduction

• Phénomène de vieillissement de la population des malades

d’urologie: enrichissement du catalogue des pathologies
associées et intriquées.

• L’introduction récente des techniques de coeliochirurgie: ↓

risque hémorragique, amélioration de la qualité des suites
opératoires.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

• Appareil urinaire: physiologiquement stérile

• pathologies conduisant à la chirurgie + systèmes de drainage

urinaires mis en place: la colonisation ou l’infection des
différentes parties de cet appareil est fréquente.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

• Réalisation d’un geste chirurgical sur des urines infectées:

↑ incidence d’épisodes infectieux peropératoires avec morbi-
mortalité élevée.

• Stérilisation préopératoire systématique des urines +++

 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

• Le dépistage et le traitement systématique: ↓ la morbidité

peropératoire.

• Schématiquement, l’attitude thérapeutique va donc dépendre de

l’existence ou non de cette infection:
 Urines préopératoires infectées

 Urines préopératoires stériles

 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

a-Urines préopératoires infectées :

 bactériurie asymptomatique

 infection parenchymateuse.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

La bactériurie asymptomatique:
 Définition: ECBU positif (≥ 105 UFC par ml) et absence de signes
cliniques infectieux.
 Extrêmement fréquente chez les patients porteurs de drainage
urinaire (sonde vésicale, cathéter sus-pubien, drain de
néphrostomie).
 Une leucocyturie de 102 à 103 cellules mm–3 est présente dans 85 à
90 % des cas d’infections sur sonde, mais n’est pas indispensable au
diagnostic.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

La bactériurie asymptomatique:
 Le traitement antibiotique d’une bactériurie asymptomatique
n’est pas recommandé (résistance bactérienne)

 Dans le contexte chirurgical: la stérilisation des urines par

une antibiothérapie préopératoire adaptée est une attitude
largement adoptée par les différentes équipes.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

La bactériurie asymptomatique:
 Les germes les plus rencontrés: entérobactéries (E. Coli, Klebsiella, Proteus
mirabilis...), Enterococcus, les staphylocoques (surtout S. epidermidis).

 La chirurgie n’est autorisée que si l’ECBU de contrôle est négatif à

l’examen direct.

 L’antibiothérapie sera alors poursuivie en général en postopératoire jusqu’à

l’ablation de la sonde urinaire.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

Infections parenchymateuses :
• Fièvre + hyperleucocytose + ECBU positif: infection
parenchymateuse (pyélonéphrite ou prostatite ou orchi-
épididymite chez l’homme).

• En dehors d’une chirurgie urologique urgente (levée d’obstacle,

abcès), l’infection parenchymateuse sera traitée médicalement
avant l’intervention chirurgicale pendant 15 jours à 3 semaines.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

Infections parenchymateuses :
• L’intervention ne peut être envisagée qu’après ce délai et sous
réserve de la stérilisation des urines.

• L’antibiothérapie sera poursuivie en postopératoire pour une

durée qui dépend de l’étiologie et de l’efficacité présumée du
geste chirurgical sur la cause de l’infection.
 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

b-Urines préopératoires stériles :

Une antibioprophylaxie sera prescrite essentiellement pour les

interventions comprenant l’ouverture de viscères creux,
notamment ceux normalement colonisés par une flore
commensale:

 tractus génital

 bas appareil urinaire.

 II-Maîtrise du risque infectieux en urologie

b-Urines préopératoires stériles :

• ECBU stérile n’élimine pas formellement une infection urinaire
en amont d’un obstacle complet.
• Les prélèvements bactériologiques peropératoires redresseront
le diagnostic et permettront d’adapter le traitement antibiotique.
 III- Risque thromboembolique

Le risque est favorisé par:

 les pathologies cancéreuses

la longueur de l’intervention

la position du patient pendant l’intervention

le curage ganglionnaire exposant les vaisseaux iliaques

externes.
 III- Risque thromboembolique

• Les recommandations pour la pratique clinique  surtout en cas

de chirurgie pour cancer : recours à un traitement anticoagulant
préventif (HBPM) ± port de bas de contention, pendant la durée
de l’hospitalisation.

• Ce traitement doit être maintenu jusqu’à déambulation active et

complète du malade.
 III- Risque thromboembolique

• Une injection préopératoire d’HBPM, ou d’héparine calcique n’est

possible qu’en évaluant de manière approfondie le bénéfice de l’ALR par

rapport au risque des héparines.

• Au décours de l’anesthésie rachidienne, la prophylaxie par HBPM peut

débuter 6 à 8 heures après la ponction si celle-ci a été atraumatique.

• L’ablation du cathéter mis en place lors d’une ALR se fait 2 à 3 heures

avant l’injection d’héparine.

  
IV-Risque hémorragique

• La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement

hémorragique notamment pour le rein (rapports vasculaires) et
la prostate.

• Au cours de la chirurgie de la prostate : défibrination induite

par la libération d’activateurs tissulaires du plasminogène.
  
IV-Risque hémorragique

• Le cancer est une contre-indication classique à la récupération

du sang épanché et à la réinjection des hématies après lavage.

 
• Réduction du saignement du fait de l’évolution de la technique
chirurgicale : la transfusion autologue programmée ?
  
IV-Risque hémorragique

• Il est nécessaire de prévoir un dispositif de transfusion rapide avec

réchauffement en cas de saignement brutal pour toutes les
interventions carcinologiques : cystectomie totale avec
entérocystoplastie, néphrectomie élargie, en particulier s’il existe un
thrombus de la veine rénale et/ou de la veine cave.

• L’hémodilution normovolémique intentionnelle peropératoire trouve ses

limites dans une valeur seuil du taux d’hémoglobine qui est variable
suivant le terrain.
  
IV-Risque hémorragique

Chez les patients âgés, porteurs de cardiopathie limitant les

capacités d’adaptation du débit cardiaque, coronariens ou
souffrant d’hypoxémie chronique, le seuil du taux
d’hémoglobine tolérable est plus élevé que chez les autres
patients et ne saurait être inférieur à 10 g dl–1.
  
IV-Risque hémorragique

• Chez les patients présentant une anémie préopératoire: correction

avant l’intervention (objectif transfusionnel de 10 g dl –1).

• Cette anémie limitera naturellement les possibilités d’hémodilution

normovolémique intentionnelle.
  
IV-Risque hémorragique

En pratique, il est donc nécessaire d’élaborer, lors de la

consultation d’anesthésie, une stratégie transfusionnelle reposant
sur :
 une évaluation aussi précise que possible des pertes sanguines
pour le type de chirurgie considéré et suivant la pratique de
l’équipe
 une évaluation des « pertes sanguines autorisées » par l’état
physique du patient sans qu’il soit nécessaire de le transfuser.
  
IV-Risque hémorragique

Ces pertes sanguines autorisées dépendent :

 du volume sanguin théorique ;
 de l’hématocrite initial ;

 de l’hématocrite final que le patient est susceptible de bien

tolérer.
  
IV-Risque hémorragique

L’érythropoïétine (EPO) et la TAP n’ont pas les mêmes indications.

 La TAP entraîne une baisse du taux d’hémoglobine trop

importante si l’hémoglobine de base du patient est inférieure à

13 g dl–1

 l’EPO n’est pas indiquée si l’hémoglobine préopératoire du

patient est supérieure à 13 g.