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Cas clinique anesthesie

reanimation chez le coronarien


Encadré par:Dr Boudjemaa
Realisé par: Dr Zahraoui
• Patient H.I agé de 60 ans aux ATCD:
• HTA sous hytacand 1cp/jr
• Cardiopathie stenté par stent nu il y’a 3 ans avec un
traitement oral:
Bisoprolol cp5mg/jr
aspegic 100mg/jr
plavix75mg/jr
• Diabetique insulinorécurent il ya 2 ans
• Dyslipidémie mise sous atrovastatine 80mg/jr
• Alcoolique depuis 40 ans non sévré
Se présente à la consultation d’anesthésie en pré-opératoire
pour se faire opéré d’une lithiase vesiculaire
À l’intérogatoire on trouve:
• un patient autonome avec notion de dyspnée et angor à la
montée des escaliers
• Pas de dyspnée au repos
À l’examen:
• BDC audible pas de souffle ni BSA
• Mv bien transmis aux 2 champs pulmonaires
• Mallampati 3 avec une limitation de la mobilité cervicale
Bilan pré-opératoire:
• FNS:GB :8000 HB: 9g/dl PLA:230000
• GLY:2.45 avec HBA1C: 8
• Urée/creat:0.4/10
• TP:80
• Na/K: 140/3.6
ECG:
• TLT : dans la limite de la normale
• Echcoeur:
• Bonne cinétique globale avec FE à 40%
• VG dilaté
• Pas d’HTAP
• Q1:
cette chirurgie a un risque:
A.faible
B.intermédiare
C.elevé
• Q2:
Ce patient est un ASA:
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• R1: B
• R2:D
• Q3: Qu’elle est votre conduite dans le cadre
de préparation du malade?
• R3:
La décision de poursuivre ou de suspendre un traitement anti-
agrégant doit être prise en confrontant le risque hémorragique
lié à leur utilisation et le risque thrombotique.
• Chez un patient porteur de stents:
la poursuite des anti-agrégants pendant au minimum 6
semaines:stents nu et coronaropathie stable.
• 6 mois à 1an: stents pharmacoactifs de nouvelle génération
• Dans la mesure du possible et avec l’assurance que l’hémostase
soit réalisable, la poursuite de l’aspirine est recommandée.
En cas d’interruption de l’aspirine, il peut être envisagé de la
reprendre par une dose de charge unique de 250 mg avant le
retour à la posologie antérieure.
Si nécessaire, l’interruption des anti-agrégants doit être réalisée :
• aspirine : 5 jours avant la chirurgie
• clopidogrel : 5 jours avant la chirurgie
• Les bétabloquants:il faut pas arréter +++
• ARA2 et IC :arret 12h avant l’intervention
• Prémedication: anxiolytique 5jr avant
l’intervention
• Q4:
Vous avez décidé de programmé le malade pour une
AG
Quels sont les impératifs anesthésique chez ce patient:
A.Eviter et corriger les épisodes de tachycardie,
d’arythmie cardiaque, avec un objectif de fréquence
cardiaque < 80/minutes
B.Favoriser les épisodes d’hypotension artérielle
C.Correction de l’anémie
D.Analgésie efficace en particulier à l’induction et en
postopératoire
• R4:B reponce fausse

• Q5:
Qu’elle sera votre conduite anesthésique
• Avant l’induction, la table d’intervention est
réchauffée
Préoxygénation afin d’obtenir une FeO2 > 90 %. Tous les
agents anesthésiques, en particulier les hypnotiques,
ont des effets délétères sur la fonction cardiaque,
prédominants à l’induction, mais d’intensité différente
selon l’agent:
• Le thiopental et le propofol:ont les effets dépresseurs
cardiovasculaires les plus importants
• L’étomidate et la kétamine: ont des effets
dépresseurs bien moins marqués, voire même
stimulant la fonction cardiovasculaire pour la
kétamine alors que l’étomidate ne modifie
pratiquement pas la fréquence cardiaque et le
remplissage du ventricule gauche.
• Les halogénés, en particulier le sévorane et le
desflurane
• Les morphiniques: il faut pas que le malade
ressont la douleur
• NB: il s’agit d’un patient diabétique donc faire
attention pour l’intubation :Estomac plein
• Risque d’intubation difficile:mallampati3
30 min après l’induction on note une
tachycardie à 130 bpm et une TA:190/100
Que faites vous dans ce cas:
A.Donner un betabloquant injectable et du loxen
B.Approfondir la sédation
C.Rien faire c’est un evenement normale
D. A et si non reponce B
• R5:
• B et si pas de resultat A
• Le malade était extubé après sans aucun
probleme avec un reveil calme
• Qu’est ce que vous preconisez en post
operatoire?
• Avec la période postopératoire de la 24e-48e heure, le réveil est la
période la plus à risque. C’est pourquoi le réveil d’un patient
coronarien répond à plusieurs obligations:
• Patient réchauffé, normothermique, absence d’hypothermie
• Absence d’anémie (seuil transfusionnel : 10 gr/dl) et poursuite de
la surveillance du taux d’hémoglobine
• Stabilité hémodynamique
• Contrôle des contraintes métaboliques : contrôle de la glycémie,
absence d’hypoglycémie
• Analgésie efficace : anticipation avant le réveil analgésie
rachidienne (rachianesthésie morphine, analgésie péridurale) et
analgésie locorégionale privilégiées
• dépistage de l’ischémie myocardique : ECG et dosage de la
troponine à H6, H12, H24 et H 48
• Reprise dès que possible des traitements habituels
• Un mois après l’intervention chirurgicale votre malade se présente
aux urgences pour des douleurs abdominales transfixiante et
vomissement dans un contexte fébrile evoluant depuis 3 jr
• Patient polypneique à 30 cycle
• TA:120/60 FC:110bpm SPO2:92% sous 10L d’O2
• Un bilan est fait objectivant:
FNS: GB:18000 HB:9 PLA:250000
Urée/creat: 1.02/30
NA/K:142/4
CRP:96
Echo-abdominale: normale
• Qu’est ce que vous suspectez en premier lieu?
• Que faites vous pour etayer votre diagnostic
• Pancreatite aigue alithiasique le plus souvent
alcoolique
• On demande la lipasémie qui est revenu 20*la
normale
• On a fait une TDM qui est revenu en faveur:
pancréas inhomogène avec une zone de nécrose < 30%
pas de calcification.
infiltration péri-pancréatique avec coulées de nécrose
au niveau de la queue du pancréas remontant
jusqu’à la rate avec infiltration des fascias péri-
rénaux et de la graisse mésentérique.
• Il s’agit d’une pancreatite grade E de balthazar
qu’elles sont les criteres d’hospitalisation en
reanimation?
• Critères d’hospitalisation en réanimation:
• Pouls < 40 ou > 150/min
• PAS < 80 mmHg ou PAM < 60 mmHg ou PAD > 120 mmHg
• Fréquence respiratoire > 35/min
• Natrémie < 110 ou > 170 mmol/L
• Kaliémie < 2 mmol/L ou > 7 mmol/L
• PaO2 < 50 mmHg
• pH < 7,1 ou > 7,7
• Glycémie > 44,4 mmol/L
• Calcémie > 3,75 mmol/L
• Anurie
• Coma
• SIRS persistant
• Quelle sera votre conduite a tenir?
• L’hospitalisation en unité de soins continus si le malade est à risque
d’évolution sévere (terrain, CRP \ 150 mg/L, score de Ranson > 3,
score de Balthazar > 4) ou en réanimation (en présence de
défaillances viscérales) s’impose.
• Outre la mise à jeun stricte, les antalgiques+++, la pose d’une sonde
nasogastrique d’aspiration (seulement en cas de vomissements),
• il est souvent nécessaire de recourir à la pose d’un cathéter central à
la fois pour monitorer la pression veineuse centrale et pour perfuser
des solutés hydroélectrolytiques en quantité suffisante pour maintenir
une fonction rénale et une pression veineuse correctes.
• En cas de défaillance viscérale, des inhibiteurs de la pompe à protons
seront prescrits pour prévenir les ulcérations de stress.
• Il n’y a pas d’indication de mettre en place une antibiothérapie
préventive de l’infection de la nécrose.
• En cas d’infection prouvée, une antibiothérapie probabiliste sera mise
en place et adaptée aux germes mis secondairement en évidence.
• Une nutrition artificielle doit Etre mise en place en raison
de la durée prévisible du jeune et de la situation de stress
métabolique majeur dans laquelle se trouve le malade. Si
l’ileus réflexe n’est pas au premier plan, la nutrition doit
etre mise en place le plus tot possible et par voie entérale
(et non pas parentérale). La voie entérale diminue le risque
de translocation bactérienne et donc d’infection de
nécrose. La nutrition entérale nécessite la mise en place
d’une sonde nasogastrique d’alimentation.
• Les défaillances viscérales (circulatoire, rénale,
respiratoire) seront traitées.
• Le traitement chirurgical n’est pas systématique. Il
concerne les complications de la pancréatite nécrosante.

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