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Ostéodensitométrie

CHERGAOUI Ilyass
Introduction
• La densitométrie osseuse est une technique d’imagerie quantitative permettant, par une analyse
informatique d’une image des os à faible résolution, de mesurer de manière précise et en peu de
temps la densité minérale osseuse (DMO).
• Depuis les années 80, les images sont obtenues par absorptiométrie biphotonique à rayons X, dual
photon X-ray absorptiometry ou DXA, utilisant des rayons X à basse et haute énergies avec une très
faible irradiation.
• Les appareils les plus récents ont une résolution spatiale améliorée (de 1500 micromètres auparavant
à environ 300 micromètres actuellement), avec une meilleure qualité d’image, une acquisition
d’images plus rapide (l 30 secondes), et une plus grande précision, sans augmentation de l’irradiation.
• Ceci, couplé à l’importante évolution de la programmation informatique, a permis le développement
de différentes fonctions que celles initialement imaginées.
• Nous parlerons en détail de celles appliquées en routine clinique chez l’adulte, et jetterons un aperçu
aux développements qui font de la DXA une technique d’imagerie multifonction à part entière
Plan
• Introduction
• Historique
• Principe physique
• Deroulemement de l’examen
• Interpretation
• Fausse
• Interet en rhumatologie
• Autres application
Historique 1
• La DXA, telle qu’elle est connue aujourd’hui, est le fruit d’un développement scientifique et technique
qui a débuté il y a une trentaine d’années, et qui ne cesse de progresser. Plusieurs étapes ont précédé
la DXA.
• 1- L’absorptiomètre monophotonique, a été décrite par Cameron et Sorenson en 1963 [41]. L’énergie
utilisée était une source à rayons gammas tels que 125I ou 241Am. La mesure ne pouvait s’effectuer
qu’à hauteur constante et connue des parties molles et l’os était mesuré plongé dans l’eau ou
entouré d’un matériau dont les caractéristiques d’absorption sont comparables à celles des tissus
mous, tel le plexiglas. La mesure s’effectuait donc sur les os périphériques, principalement le radius
et le calcanéum, mais également l’humérus ou le fémur distal [42].
• 2- L’absorptiomètre monophotonique à rayons X, a remplacé la première citée, en utilisant une source
à rayons X à la place de celle radioactive. Cette donne permettait d’avoir des appareils de plus petite
taille, plus stables, d’usage facile et délivrant une irradiation très faible aux patients. Le recours à une
énergie monophotonique imposait toujours de reposer l’avant-bras du patient dans l’eau [20].
Historique 1
• 3- L’absorptiométrie biphotonique (DPA) utilisant une source radioactive a été une avancée importante dans le
domaine de la densitométrie. Elle a permis la mesure des sites osseux profonds tels que le rachis et la hanche.
Plusieurs modèles différents ont été construits. Deux sources (125I et 241 Am) ou 241Am et 137Cs) ont été utilisées
en fonction des sites mesurés. Le gadolinium (153Gd), qui émet des photons à deux énergies différentes (44 et 100
KeV), a par la suite été introduit, permettant la mesure des différents sites par le biais de la même source. La mesure
de la densité osseuse corps entier et de la composition corporelle a été possible en ayant recours à un modèle à trois
compartiments qui sont l’os, le muscle et la graisse [43]. L’utilisation clinique de la DPA a été possible dès les années
1980 par un appareil commercialisé par Novo et Lunar. Toutefois, à cette époque, les inconvénients de l’usage
d’une source radioactive, une faible résolution générant une image de mauvaise qualité, une reproductibilité
moins bonne, représentaient autant de limites de ces appareils comparativement à ceux actuels.

• 4- La DXA a remplacé la DPA et permis de raccourcir le temps d’examen, d’améliorer la résolution de l’image et de
diminuer l’irradiation. Le premier appareil DXA a été commercialisé par Hologic en 1987 [44]. Dès lors, les efforts
conjugués des différents constructeurs ont permis des améliorations constantes, tant sur le plan technologique
qu’informatique, avec comme corollaire une grande fiabilité.
Historique 2
• L’étude de la composition corporelle en masse maigre et masse grasse n’est pas une
préoccupation récente des cliniciens.
• On peut sans doute dire que les premières approches dérivent des observations d’Archimède.
Historique 2
PRINCIPES PHYSIQUES DE LA DENSITOMETRIE OSSEUSE
PAR DXA
1. But
Le but de la mesure de densité osseuse est de mesurer la quantité du minéral osseux qui est
Supposée être de l’hydroxyapatite.
2. Principe
• Principes de l’ostéodensitométrie L’ostéodensitométrie est une absorption biphotonique : l’émission de photons
possédant deux énergies différentes en direction d’un site osseux (rachis, fémur ou extrémité inférieure du radius)
permet la mesure de leur absorption différentielle (d’où le nom de cette technique).
• Plus l’os est dense, moins nombreux sont les photons qui atteignent le détecteur.
• Cet examen permet de mesurer la densité de l’os, c’est-à-dire son contenu minéral. Il s’agit cependant d’une
mesure de densité minérale osseuse surfacique (exprimée en g/cm2) et non d’une densité volumétrique.
• La fiabilité des mesures est très bonne lorsque celles-ci sont répétées sur le même type d’appareil : le coefficient
de variation des mesures est généralement d’1 à 2 %, meilleur au niveau lombaire qu’au niveau de l’extrémité
supérieure du fémur.
• L’irradiation est très faible, 20 fois moindre que pour une radiographie pulmonaire (0,5 et 4 mSv). Par précaution,
cet examen est contre-indiqué pendant la grossesse
Bases physiques élémentaire
• Les examens densitométriques utilisant les rayons X ont tous comme point commun la mesure de l’absorption par les tissus d’un faisceau de rayons X,
mono- ou polychromatique. Cette mesure se fait par l’intermédiaire de détecteurs de type cristal scintillateur (iodure de sodium [NaI-Tl]) ou
semiconducteur (tellurure de cadmiun [Cd-Te]). Différentes possibilités techniques peuvent être envisagées, en utilisant soit une méthode d’acquisition et
d’analyse par projection sur un plan perpendiculaire à l’axe du faisceau de rayons X (DXA), soit les méthodes volumiques plus élaborées de l’imagerie
tomodensitométrique (QCT), ou éventuellement synchrotron. Dans tous les cas, une image numérique est obtenue directement. Un traitement plus ou
moins élaboré de cette image, selon la conception du logiciel, peut être ensuite pratiqué : modifications de taille (zoom), d’orientation et de contraste
(et/ou de couleurs), mais aussi mesures de distance, d’angle et de surface ou de volume (correspondant à un nombre de pixels ou de voxels).
• L’atténuation du faisceau de rayons X, dont la modélisation peut se faire de fac¸on simple grâce à une fonction exponentielle, dépend à la fois de
l’épaisseur des tissus traversés et de leur coefficient d’atténuation pour le rayonnement utilisé (si 0 est le flux de photons à l’entrée et le flux après
traversée d’une épaisseur X de tissus de coefficient d’atténuation linéaire , alors : = 0. exp(- .X) ; dépendant de l’énergie du rayonnement).
• Cette atténuation varie de fac¸on abrupte lorsque le faisceau passe d’une zone de tissus mous à une zone qui contient du tissu osseux. Par un seuillage,
défini à partir du niveau moyen d’absorption des tissus mous (constituant ce que l’on peut appeler la « ligne de base »), les limites physiques du tissu
osseux peuvent être ainsi obtenues. Ceci conduit, selon la technique, surfacique (DXA) ou volumique (QCT), à la détermination d’un nombre de pixels ou
de voxels considérés comme occupés par du tissu osseux. Cette étape importante de l’acquisition permet donc le calcul de la surface de projection des
pièces osseuses ou de leur volume. Pour la méthode absorptiométrique (DXA), le calcul montre que la quantité obtenue à partir de la mesure de
l’atténuation correspond en fait à une masse par unité de surface. Par abus de langage, cette quantité est désignée par « densité » et elle est exprimée en
général en g/cm2.
• Finalement, la méthode permet de définir deux quantités : la densité surfacique et la surface de projection des éléments étudiés.
• Le produit de ces deux quantités conduit à une masse : masse osseuse ou masse des tissus mous. Les mesures du tissu osseux sont faites en général en
équivalent hydroxyapatite (HAP), minéral du tissu osseux dont le contenu en calcium est de 40 %.
CALCUL DE LA MASSE SURFACIQUE
• Dans la DXA (Figures 2 et 3), une source à rayons X émet des photons qui sont en partie absorbés par le
corps du patient, d’où le nom d’absorptiométrie donné à la mesure de densité osseuse par cette
technique. A leur sortie de la source à rayons X, ces photons sont collimatés en un rayon. Celui-ci
traverse le corps du patient pour arriver à un détecteur, où son intensité est enregistrée. Le principe de
la DXA repose sur le fait que les caractéristiques d’atténuation de l’os et des parties molles sont
différentes en fonction de l’énergie photonique. Les rayons X sont émis soit par deux pics d’énergie : 70
et 140 kVp sur les appareils de type Hologic QDR 1000 et 2000 ; soit avec une tension d’accélération
unique associée à une filtration, qui divise le spectre de rayons X en deux pics de haute et basse énergie
(appareils Lunar et Norland). Cela a pour but de différencier l’absorption par l’os de celle des parties
molles. En effet, en séparant l’os des parties molles, le logiciel reconnaît le contour de l’os et calcule sa
surface projetée en cm2, permettant le calcul du contenu minéral osseux (CMO) dans la surface de
projection choisie. Cela donne la DMO, en g/cm2. La quantité d’os présente en grammes est ainsi
calculée par le produit DMO (g/cm2) x surface (cm2) [47]. La densité fournie par les appareils DXA est
donc une masse surfacique exprimée en g/cm2 et non pas une densité volumique en g/cm3.
Algorithme et équation (Rhum Praticien)
• Le principe de l'absorptiometrie biphotonique a
rayons X repose sur l'analyse de l'attenuation de
deux rayonnements photoniques d'energie
differente ce qui revient a resoudre un systeme de
deux equations a deux inconnues.
• Selon ce principe, la DEXA peut etudier la
composition tissulaire ou la masse surfacique des os
Déroulement de l’examen these DXA
(Rhum praticien)
1- Composition corporelle
• La composition tissulaire soit du corps entier, soit d'un segment, se fait par la mesure respective de
l'absorption des rayons X par les tissus maigres et les tissus adipeux [2].
• Le coefficient de variation (CV) de la mesure des tissus est de l'ordre de 5 %.
• Les endocrinologues et les diabetologues evaluent la composition corporelle des patients dans le cadre
de la prise en charge de l'obesite (chirurgie bariatrique notamment), de la maigreur, et des facteurs de
risque vasculaires (% de masse grasse et sa repartition, type d'obesite, evolution) [3–5].
• La masse maigre appendiculaire (des membres) rapportee a la surface au carre est consideree par les
geriatres comme un indicateur fidele de la masse musculaire dont la chute semble un determinant
majeur dans la constitution d'un etat de ≪ fragilite generale ≫ [6].
• Les travaux concernant l'interet de l'etude des tissus mous comme facteurs de risque specifiques de la
resistance osseuse, bien que theoriquement seduisants, n'ont pas encore produit d'aspect pratique [7].
(Rhum praticien)
2- Masse surfacique des os
• La masse surfacique osseuse (DO) s'etudie par la mesure respective de l'absorption des
rayons X par les os et la masse tissulaire (le regroupement des tissus maigres et adipeux
induit une erreur et la necessite d'une correction dite ≪ de la ligne de base ≫).
• Le CV de la densite osseuse est de 1 % pour le rachis, de 2 % pour le col femoral chez le sujet
sain. Une difficulte d'installation sur la table d'examen et toute modification morphologique
des os alterent cette reproductibilite.
• Les tissus mous sont a la fois un element indispensable de la technique et un objet de
mesure.
• Leur analyse permet de valider l'examen et d'en tirer des resultats.
• L'unite de mesure de la DO est exprimee en gramme de mineral osseux par cm2 de
projection osseuse.
(Rhum praticien)
a- Au rachis
• Les differentes machines de l'industrie (essentiellement LunarR et HologicR) permettent la mesure
des quatre premieres vertebres lombaires (encadre 1.1).
• Leur valeur moyenne est calculee et donnee en valeur absolue (g/cm2) ; elle est rapportee a une
courbe de reference comprenant des volontaires representatifs de la population d'un meme pays et
de meme sexe, et exprimee en scores. Ces courbes de normalite sont propres a chaque
constructeur, les appareils de DEXA n'etant pas standardises (les valeurs ≪ Lunar ≫ sont de 10 a
15 % plus hautes que les valeurs ≪ Hologic ≫).
• Le T score est le nombre d'ecarts-type (SD : standard deviation) qui separent la valeur du patient de
la valeur moyenne des sujets de la population de reference ayant l'age du capital osseux maximal
(20–29 ans).
• Le Z score est le nombre d'ecarts-type qui separent la valeur du patient de la valeur moyenne des
sujets de la population de reference ayant le meme age.
Constructeurs ( Hollogic / LUNAR)
• Chaque constructeur utilise une technique propre ;
• les valeurs absolues de densité ne sont pas comparables d'une machine à
l'autre ce qui ne remet pas en question l'intérêt de la mesure, mais
impose de toujours faire les contrôles sur le même type de machine.
• Les courbes de références ne sont pas établies sur les mêmes
populations.
• Leur représentativité équivalente permet cependant de comparer les
scores.
b- Au fémur
• La mesure de DO de l'epiphyse femorale superieure concerne trois zones d'interet : le col, le grand
trochanter et la zone inter-trochanterienne. Seuls le col et le ≪ total femur ≫ (regroupement des
trois sites) sont rendus. L'expression des resultats est superposable a celle du rachis, en valeur
absolue et en scores.
• Les mesures de l'avant-bras et du corps entier ne sont pas utilisees pour le diagnostic
d'osteoporose.
• Les resultats de chaque site, malgre des resultats parfois discordants entre les sites (rachis, femur
et radius), sont predictifs du risque de fracture avec un risque relatif de 1,2 a 2,5 pour chaque
diminution d'un ecart-type de DO.
• Le plus predictif est la hanche .
• Le rachis est le site ou les modifications de densite osseuse sont les plus rapides, mais
regulierement faussees par l'arthrose ou les deformations vertebrales
Interprétation de la DEXA
A- Contrôle qualité
• Tout praticien réalisant une osteodensitometrie a bénéficie d'une formation spécifique et soumet ses résultats a
un contrôle qualité réglementaire
B- Acquisition des mesures
• Les conditions d'acquisition des mesures sont standardisees.
• Si elles ne sont pas ou ne peuvent etre respectees, au point de rendre aleatoire toute interpretation, le compte
rendu doit le mentionner clairement.
• Le patient ne doit pas avoir sur lui de metal (piercing) et n'avoir subi aucun examen avec produit de contraste
ou de scintigraphie osseuse 48 a 72 heures avant.
• Le poids et la taille sont mesures le jour de l'examen.
• Une obesite ou une maigreur morbides, une ascite peuvent alterer ou modifier la mesure.
• Le positionnement du patient sur la table d'examen est crucial car il conditionne la surface de projection en 2D
de l'os, et donc le resultat. Une anomalie structurale et/ou une souffrance du rachis ou d'une articulation des
membres inferieurs, peuvent empecher le positionnement standard et modifier la mesure.
• L'analyse critique de l'image numerique rendue doit etre le prealable a la
lecture des resultats :

■ Le rachis doit y etre centre, vertical, au-dessus des deux cretes iliaques et
comprenant une partie de D12 et de L5.
■ Le col du femur doit y etre individualise, le petit trochanter peu ou non
visible (necessite d'une rotation interne de 15° du membre inferieur pour
effacer l'anteversion physiologique du col), la diaphyse femorale verticale,
l'ischion et le grand trochanter degages.
C- Analyse des zones d'intérêt
• Les zones d'interet sont definies de maniere semi-automatique.
1-Au rachis
• L'analyse debute par la numerotation des vertebres de L1 a L4, L4 se projetant juste au-
dessus de la tangentielle des cretes iliaques. Elle comprend l'etude des mesures des quatre
vertebres.
• La variation de mesure d'une vertebre a l'autre ne doit pas exceder 1 unite en T-score
(figure 1.9).
• Les artefacts sont reperes et exclus.
• En presence d'artefacts ou de variation elevee d'une vertebre par rapport a une autre
genant l'interpretation, le minimum requis pour le calcul de la valeur moyenne de densite
du rachis est de deux vertebres contigues et de valeurs homogenes ( encadre 1.3)
2- Au fémur:
• Les zones d'analyse du col ne sont pas identiques d'un constructeur a l'autre et
leurs modalites respectives devront etre appliquees (Lunar : positionnement a la
partie moyenne du col. Hologic : zone tangentielle au grand trochanter).
• Les modifications de taille ou de positionnement de ces zones d'interet peuvent
entrainer des erreurs importantes (figure 1.10).
• Si la mesure du col du femur est la plus documentee, le calcul de la densite
moyenne du ≪ total femur ≫ est aussi valide.
• La plupart des machines actuelles propose une mesure simultanee des deux cols.
Toute difference entre les deux cols superieure a 10 % doit etre consideree
comme pathologique (encadre 1.3).
3- Autres zones d'intérêt
• Si seules les mesures de DO du rachis et du fémur sont
recommandées pour définir ≪ l'osteoporose densitométrique ≫,
les mesures de DO du corps entier, de l'avant-bras, ou d'autres
zones segmentaires du corps entier sont d'authentiques mesures de
DO, et leur application a l'echelle de l'individu peut rendre des
services ponctuels quand les deux mesures de référence ne sont
pas possibles ou ininterprétables (sous réserve de la disponibilité de
courbes de référence validées pour la population française
Mesure de la DO. Positionnement correct :
• le rachis est centré et vertical, les deux crêtes iliaques
sont visibles, l'image comprend une partie de L5 et une
partie de D12.
• À la hanche, la diaphyse fémorale est verticale, le
membre inférieur en rotation interne (effacement du petit
trochanter à peine visible), le col est dégagé, l'image
inclut l'ischion et le grand trochanter
D- Interprétation
1- Premier examen
L'interpretation ne peut se faire qu'en fonction du contexte clinique et biologique, voire radiographique du patient.
a- En possession de l'ensemble des données, la valeur de la DO sera integree dans le contexte :
■ dans l'osteoporose commune post-menopausique ou chez l'homme apres 50 ans, un niveau de DO tres bas (T score <
–3 DS sur l'un des deux sites, femoral ou lombaire) et en l'absence de fracture, represente un seuil de fragilite
osseuse pour une prise en charge medicamenteuse (recommandations GRIO/SFR) [12] ;
■ un niveau bas de DO (T score compris entre -1,5 et -3 DS), en l'absence de fracture, sera integre aux autres
facteurs
de risque de fracture, pour decision sur la conduite a tenir. Le FRAX [13], algorithme prenant en compte 12 d'entre
eux, illustre cette demarche (encadre 1.4) ;
■ en presence d'une fracture osteoporotique, la densite osseuse est retrouvee regulierement basse. Une densite
osseuse ≪ normale ≫ (T score > –1) doit amener a reconsiderer le diagnostic. L'examen garde un interet pour le
suivi du traitement..
b-En l'absence de ces données, l'interpretation est reduite a sa plus simple
expression, explicitant la qualite des conditions d'acquisition et la fiabilite des
donnees. Si justifie, le caractere aleatoire de toute interpretation et sa raison sont
indiques.
• L'examen considere fiable, l'operateur indique les valeurs absolues des densites osseuses du
rachis et du col et leur niveau respectif au sein de la population de reference du constructeur
en indiquant les deux scores (figure 1.11).
• Aucun diagnostic ne sera donne, mais le niveau de la densite osseuse du patient sera
qualifie, bas, haut ou ≪ median ≫, et la valeur la plus basse soulignee. Une seule valeur de
densite osseuse, basse ou elevee, ne peut exclure ou affirmer l'existence d'une osteopathie.
• Cette demarche appartient au seul prescripteur
2- Deuxième examen:
• Le contexte clinique conditionnera sa prescription, la vitesse de demineralisation etant variable d'une
pathologie a l'autre.
• La vitesse de recuperation de DO et la remanence de l'effet sont tres variables d'un medicament de
l'osteoporose a l'autre.
• La variation attendue ou suspectee cliniquement fixera le rythme du controle.
• Techniquement, ce controle devra etre realise sur la meme machine et les conditions d'acquisition
comparees.
• Toute modification devra rendre l'interpretation prudente.
• Une variation de DO ne sera retenue que lorsqu'elle est superieure a la ≪ plus petite variation
significative ≫ (PPVS) de la machine. Elle doit etre exprimee en valeur absolue.
• Selon les auteurs, elle varie de 0,03 g/cm2 a 0,04 g/cm2, generalement plus basse au rachis qu'au
femur [14, 15].
Indications rhumatologiques
1- Détection de l'ostéoporose :
• indication principale
• Les indications de remboursement de la DEXA (tableau 1.5)
• en population generale ne citent cependant pas de nombreuses
• maladies pour lesquelles le lien entre l'activite de la
• maladie et une demineralisation est demontre :
• ■ le diabete [16],
• ■ la BPCO [17],
• ■ les maladies vasculaires et inflammatoires,
• ■ un grand nombre d'affections neurologiques centrales et
• peripheriques,
• ■ les hepatopathies chroniques,
• ■ l'alcoolisme,
• ■ les MICI [18],
• ■ les retroviroses [19],
• ■ les osteopathies metaboliques (osteomalacies)
• ■ toutes les situations a l'origine d'une immobilisation prolongee, et en particulier les maladies et accidents de l'appareil musculo-squelettique (fractures, infections osteoarticulaires, polyarthrites,
spondyloarthropathies…).
• Ces pathologies a l'origine de longues periodes de ≪ sedentarite obligee ≫ alterent la masse et la puissance musculaires, diminuent la densite osseuse et augmentent ainsi le risque fracturaire a
moyen ou long termes.
• Cette ≪ ambiguite ≫ de la legislation dessert la prise en charge precoce de la ≪ sante osseuse ≫ pour une partie a risque de cette population et, en particulier, freine le developpement des
techniques non medicamenteuses pour l'entretien de l'appareil musculo-squelettique.
• En pratique, lorsque la prescription de l'osteodensitometrie est explicite quant au caractere potentiellement ≪ demineralisant ≫ de la situation pathologique d'un patient, l'Assurance maladie accepte
le remboursement de l'acte.
Indications rhumatologiques
2- Suivi de l'ostéoporose commune
• C'est l'indication la plus frequente en pratique clinique. Elle vient clore un cycle
therapeutique.
■ Le gain ou la stabilite de DO indique un effet favorable du traitement. Cependant, la
demonstration de l'effet anti-fracturaire du gain de DO n'est toujours pas
clairement etablie meme dans les etudes avec les molecules entrainant les gains
les plus eleves [20–23]. Le niveau de correction guidera la suite de la prise en
charge.
■ La chute importante de densite osseuse et/ou la survenue d'une fracture imposent
de verifier l'observance du traitement, d'eliminer une cause d'osteoporose
secondaire et de reconsiderer la prise en charge therapeutique
Indications rhumatologiques
3- Prévention de l'ostéoporose
• Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes
menopausees pour lesquels les donnees cliniques et de
densite n'avaient pas justifie de traitement, le controle
sera fonction de la correction ou de l'apparition des
facteurs de risque d demineralisation.
• Un controle apres 3 a 5 ans est recommande.
Indications rhumatologiques
4- Déminéralisations subaiguës
■ Lors des osteopathies ≪ metaboliques ≫ representees principalement par les ≪ osteomalacies ≫ quels
que soient leurs mecanismes (carence en vit. D, syndromes de Fanconi tumoral ou iatrogene, diabete
phosphore…).
■ Consequence d'une infiltration tumorale diffuse (lymphome, mastocytose) ou d'un syndrome de Cushing.
■ Les situations pathologiques inductrices de demineralisation, ou a l'origine de sedentarite obligee chez les
sujets jeunes, voient les indications de controle se preciser.
• La mise en remission sous traitement biologique d'une PR ou d'une spondylarthrite est regulierement
associee a un gain de densite osseuse. Au cours des maladies inflammatoires persistantes, l'evaluation de
la ≪ sante osseuse ≫ des patients comprenant une DO doit s'inscrire dans les preoccupations du
clinicien.
• L'evaluation precoce de l'evolution de la densite osseuse est une information importante sur l'effet des
differents traitements ou sur l'activite de ces maladies.
Indications rhumatologiques
5- Algodystrophie de la hanche
• C'est une indication regulierement utile pour le diagnostic et le suivi
de cette coxopathie a radiographie initialement normale.
• La difference de densite osseuse entre les deux femurs peut
atteindre plus de 30 % (3 deviations standard), et etre entierement
regressive en quelques mois.
Limites de la DEXA et outils complémentaires
• Si le DEXA reste le gold standard des mesures de la masse
osseuse, ses limites doivent etre connues :
• il s'agit d'une mesure en projection plane (2D) qui ne permet pas de differencier la densite
corticale de la densite trabeculaire ; elle n'evalue pas la ≪ qualite des os ≫ et en
particulier la microarchitecture dont l'alteration est une des causes de leur fragilite.
• Ainsi s'expliquent que plus de 50 % des patients ayant subi une fracture osteoporotique
sont au-dessus du seuil (T score < –2,5) retenu par l'OMS comme definition de
l'osteoporose post menopausique [25, 26] et que la variation de DO mesuree par DEXA au
cours des traitements n'explique qu'une partie de leur efficacite.
• Une consequence pratique a ete de rechercher des technologies complementaires pour
predire le risque fracturaire en evaluant precisement la qualite de l'os ; certaines sont
issues de la technique de la DEXA.
Outils complémentaires d'évaluation de la résistance des os issus de la
technique d'ostéodensitométrie

1- Vertebral Fracture Assessment (VFA)


• On realise un cliche de profil de l'ensemble des vertebres thoraciques et lombaires avec l'osteodensitometre
permettant, pour une faible irradiation supplementaire (encadre 1.5), le diagnostic de fractures vertebrales
asymptomatiques (tres frequentes), ce qui a un interet pronostique et therapeutique majeur.
• De plus, elle a une tres bonne ≪ valeur predictive negative ≫. Si elle est normale, elle permet d'eviter des
radiographies standards, son usage prolonge le temps d'examen (positionnement difficile) et n'est pas cote [8].
2- Trabecular Bone Structure (TBS)
• C'est un logiciel adapte d'analyse de la texture osseuse fondee sur l'etude des variations de niveau de gris de pixels a
pixels de l'image DEXA du rachis lombaire. Le TBS est correle a certains parametres de la microarchitecture.
• Il predit le risque fracturaire aussi bien que la DO et de maniere en partie independante et complementaire de celle-
ci.
• Des etudes supplementaires devraient aboutir a une prise en charge de cette aide a la decision therapeutique
• Les etudes sur la mesure de la geometrie de l'epiphyse femorale superieure comme facteur predictif de fracture du
col ont montre un interet qui ne s'est pas traduit en pratique
• Autres outils d'évaluation de la résistance osseuse
• Certaines de ces technologies prendront demain une place importante dans
l'evaluation de la resistance osseuse centree sur la qualite osseuse par :
■ l'etude de la microarchitecture : le scanner peripherique a haute resolution
(HRpQCT) ; l'imagerie en resonnance magnetique (IRM), l'ultrasonographie
quantitative (QUS).
■ L'evaluation des proprietes biomecaniques : analyse en elements finis (FEA).
• Leur integration dans la demarche clinique est aujourd'hui serieusement
consideree
Ostéodensitométrie : les pièges…
• Une interprétation valide nécessite au préalable une vérification des qualités métrologiques de l’appareil et
un contrôle des valeurs de base et des courbes de références pour les différents sites, l’âge, le sexe et les
populations concernées : un enfant, un homme,
• un patient africain doivent en effet être comparés à un groupe contrôle correspondant ;
• la réalisation au cours des deux ou trois jours qui précèdent l’ostéodensitométrie d’une scintigraphie osseuse
ou d’un examen du tube digestif nécessitant
l’absorption de produits de contraste sont de nature à fausser les résultats ;
• un certain nombre de conditions pathologiques peuvent donner des résultats ne permettant d’apprécier la
densité osseuse :
– la situation clinique fréquente d’une arthrose lombaire qui donne une valeur ininterprétable, ou un
antécédent de
fracture sur le site exploré qui donne une valeur basse qui n’est pas le reflet de la masse osseuse globale,
– des maladies rares comme les hyperoxaluries primaires qui donnent souvent des valeurs de T-score très
élevées, faussement rassurantes.
Ostéodensitométrie : les pièges…( Rhum praticien)
• Artéfacts et indications de confrontation radio-densitométrique
• Des matériaux ou des tissus « absorbants » les rayons X peuvent biaiser le résultat de la DO en se
projetant sur les sites étudiés :
■ au rachis : calcification aortique, matériel radio-opaque, ascite… Les principales causes de densité osseuse
élevée d'une vertèbre sont : l'arthrose, un tassement vertébral, une vertèbre pagétique. Les principales
causes de densité osseuse abaissée sont : une isthmectomie, une formation angiomateuse et une lyse
tumorale.
■ au col fémoral : calcifications des tissus mous, matériel radioopaque, absence de tissus mous… Les
principales causes de densité osseuse élevée sont : la coxarthrose, une fracture, une ostéonécrose de la
tête fémorale. Les principales causes de densité osseuse abaissée sont : l'algodystrophie, une coxite, une
neuropathie.
• Le logiciel d'analyse permet d'exclure du champ de mesure certains artéfacts.
• Des variations hautes ou basses sur un col ou une vertèbre peuvent justifier une confrontation radio-
densitométrique.
Appareil Hologic Delphi W. La source à rayons X se
Appareil Lunar Prodigy Advance
trouve sous la table et les détecteurs dans les bras
NOTION DE LIGNE DE BASE
• L’atténuation du rayon dans l’air est équivalente à zéro. Elle augmente graduellement
avec l’épaisseur des tissus mous. Lorsque le rayon traverse l’os, son atténuation
augmente rapidement. La différence entre l’atténuation du rayon due à l’os et celle
due aux parties molles adjacentes (Figure 4) – donc considérées d’épaisseur et de
compositions identiques aux parties molles en avant et en arrière de l’os - (constituant
la ligne de base) permet le calcul du CMO dans la surface de projection choisie. La
correction de la ligne de base est l’opération consistant à corriger le contenu minéral
mesuré par l’éventuel contenu minéral trouvé dans les parties molles. C’est pourquoi
la présence de matériel radio-opaque dans les parties molles peut perturber cette
ligne de base et fausser les calculs. L’inhomogénéité de la distribution de la graisse
dans les parties molles avec l’âge, peut être une cause d’erreur de mesure [48]. Cette
ligne de base explique l’importance de la zone globale d’analyse.
Indication contre INDICATION
• 1. INDICATIONS DE LA DENSIOMETRIE OSSEUSE En France, des recommandations pour
les indications de la densitométrie osseuse ont été élaborées par l’agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) [20].(cf. TABLEAU I) 2. CONTRE-
INDICATIONS DE LA DENSITOMETRIE OSSEUSE [20] La seule contre-indication absolue
(pour des raisons médico-légales) de la densitométrie est la grossesse. D’autres cas
nécessitent de repousser l’examen de quelques jours (1 semaine) :
• - les produits de contraste oraux (baryte) gênent la mesure durant 2 à 6 jours, parfois
plus ;
• - les produits radioactifs (scintigraphie) peuvent interférer avec l’examen pendant 1 à 3
jours, parfois davantage ;
• - les produits de contraste intraveineux sont en général éliminés en quelques heures.
• 3. NON INDICATIONS DE LA DENSITOMETRIE OSSEUSE [20] Les logiciels permettent toujours d’analyser tout
examen effectué, mais leur utilité clinique est discutable dans les cas suivants. ● Au rachis lombaire :
• - scoliose ou arthrose lombaire majeure ;
• - présence de matériel d’ostéosynthèse ;
• - tassements vertébraux lombaires multiples.

• ● Aux autres sites :


• - présence de matériel d’ostéosynthèse ;
• - antécédent de fracture de la région à analyser ;
• - malformation.

• Finalement, tous les rappels évoqués ci-dessus autorisent la pratique de DXA de bonne qualité, tenant compte
des indications et des recommandations de consensus débattues, corrélées à une analyse et une interprétation
des résultats qui soient de bonne facture
Conclusions
• L'evaluation de la masse osseuse par DEXA est simple, peu irradiante et peu onéreuse. Chez les femmes ménopausées, elle est
devenue l'outil de référence pour détecter celles a risque de fracture. L'extension raisonnée de sa prescription a la population
générale devrait permettre une prise en charge de la sante osseuse plus précoce et accélérer le développement des molécules
comme des techniques non médicamenteuses de renforcement de l'appareil musculo-squelettique dans les nombreuses
circonstances pathologiques ou elle est menacee.
• Toute situation jugée ≪ déminéralisant ≫ par le clinicien est une indication ≪ remboursable ≫, quelque soit l'age et le sexe,
pour peu que l'ordonnance soit explicite, et que le résultat puisse influencer la prise en charge. La prescription d'une DEXA n'a de
place que dans une démarche clinique d'evaluation de la sante de l'appareil musculo-squelettique d'un patient. Un résultat de
DEXA doit être intègre parmi l'ensemble des facteurs de risque de fracture démontres, de l'anamnese familiale et personnelle a
l'histoire pathologique.
• Les limites de la technique sont nombreuses : a cote des problemes poses par une acquisition difficile, par la présence d'artefacts
ou des modifications importantes des tissus mous, les resultats de DO ne couvrent que l'aspect ≪ quantitatif ≫ des os.
• Les nouvelles technologies évaluant la ≪ qualité ≫ des os sont en pleine évolution, et une plus grande accessibilité, aujourd'hui
confidentielle, devrait permettre d'ameliorer l'evaluation directe de leur resistance en complement de la densitometrie qui
restera encore pour longtemps surement l'examen de reference.
• Les progrès techniques de mesure de la masse et de la force musculaires completeront nos outils pour une evaluation juste de la
≪ sante de l'appareil musculo-squelettique ≫.