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Protéinurie

DR FLOREA LAURA

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Rappel de physiologie
 Les protéines
franchissent ou non le
filtre glomérulaire (en
fonction de leur forme,
leur poids moléculaire,
leur charge électrique)

 = perméabilité sélective.

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Rappel de physiologie
 Les protéines filtrées par le
glomérule sont réabsorbées (à
99%) et catabolisées au niveau du
tube contourné proximal des
tubules rénaux, par un processus
d’endocytose
 1% de ces protéines, non
réabsorbées sont retrouvées
dans l’urine définitive =
protéinurie physiologique

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Protéinurie physiologique
 Débit: < 150 mg/j (en moyenne 80 mg/j dont < 30 mg/j
d’albuminurie ou « microalbuminurie »)
 Composition:
 60% de protéines plasmatiques: 1/3 d’albumine + 2/3 de
globulines
 40% de protéines urinaires (mucoprotéine de Tamm-Horsfall-
uromoduline; déchets protéolyses de provenance uro-génitale)
 Bandelette urinaire:
 Usuellement non détectée par les bandelettes réactives: négative
ou traces

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Dépistage et analyse
des protéinuries

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Mesure de la protéinurie
 Référence: g/l/ 24 heures
 Urines de 24 h non indispensables, car on peut utiliser le
rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmoles/l). Le
rapport normal est inférieur à 15 mg/mmoles.

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Protéinurie physiologique
 Inférieure à 150 mg par 24 heures
 Protéinurie physiologique composée
 60 % de protéines plasmatiques
 40 % de protéines venant des tubules et de l’urothélium;

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Détection de la
protéinurie
 Bandelette urinaire : technique semi quantitative
 Négative ou traces  < 0,3 g/l
 ++  environ 1 g/l
 Ne détecte que l’albumine (les globulines ne sont pas reconnues
par le test)
 Dosage pondéral en g/24 heures
 Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport
protéinurie/créatininurie
 Protéinurie si
 ≥ 0.3 g/j ou
 ≥ 0.3 g/j ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie

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1ère étape : analyse
quantitative
 Si
 > 2g/24 heures ou
 > 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie
 Protéinurie glomérulaire le plus souvent

 Si
 < 2g/24 heures ou
 < 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie
 Tout est possible

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2ème étape : analyse
qualitative
 Électrophorèse des protéines urinaires : fiabilité
imparfaite
 Albumine majoritaire: Néphropathies glomérulaires
(protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM)

 Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires

 Protéinurie « de surcharge » ou « pré rénales »


 Chaînes légères d’immunoglobulines (anciennement BJ)
 Myoglobinurie
 Hémoglobinurie

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2ème étape : analyse
qualitative
 Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus
fiable
 Détection et quantification de protéines spécifiques
 Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à
300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de
créatininurie
 Néphropathie diabétique débutante
 Facteur de risque cardio-vasculaire
 Réversible avec bloqueurs du SRA

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Signes cliniques
 Le plus souvent asymptomatique +++
 Urines mousseuses en cas d’albuminurie
 Œdèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

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Classification des
protéinuries
1. Protéinuries urologiques
 Ex : Protéinurie associée a une infection urinaire ou a un
saignement urinaire
 Le débit est faible, inférieur à 1 g/j
 Le test devra être répété après guérison de l’épisode urologique

2. Protéinuries intermittentes
 Protéinurie n’est plus décelable lors d’examens ultérieurs
 Causes la fièvre, l’effort
 Protéinurie jusqu’à 1.5 g/j
 Les mécanismes:
 Sont une hyperperméabilité glomérulaire induite par l’angiotensine II
et la noradrénaline, et une réduction de la réabsorption tubulaire

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Classification des
protéinuries
3. Protéinurie orthostatique
 L’excrétion importante de protéines en orthostatisme,
disparaissant en clinostatisme
 Les éléments diagnostiques:
1. Le terrain: adolescent, longiligne, en période de croissance
2. Le caractère orthostatique
3. Le caractère isolé…tout est normal…
4. L’évolution: survient un peu avant la puberté et disparait à l’arrêt de
croissance (après 20 ans)

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Classification des
protéinuries
4. Protéinuries permanentes « de surcharge »
 Une augmentation de la charge plasmatique en une protéine
librement filtré par le glomérule, car elle est petite, mais
incomplètement réabsorbée par le tubule proximale, dont les
possibilités sont dépassées
 Causes:
 Production élevée d’origine tumorale (chaines légères d’Ig au cours du
myélome multiple, lysozyme au cours de certaines leucémies aigue)
 Excès de libération du a un dommage tissulaire (Hb - hémoglobinurie,
myoglobine-myoglobinurie)

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Classification des
protéinuries
5. Protéinuries permanentes « par dysfonction tubulaire »
 Le tube contourné proximal réabsorbe et catabolisme de très
nombreux protéines plasmatiques, qui ont franchi librement un
glomérule normale, du fait de leur petite taille et d’un point
isoélectrique favorable.
 L’existence d’une tubulopathie limite les possibilités de réabsorption et
se traduit par un débit urinaire élevé de ces protéines = protéinurie
tubulaire (maladies du tube contourné proximal, NTI chroniques)
 Diagnostique:
 β2-microglobinurie élevé +++
 Électrophorèse des protéines urinaires: des globulines de petit poids
moléculaire
 La protéinurie: débit faible…parfois 1.5 -2 g/24 h
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Classification des
protéinuries
6. Protéinuries permanentes par dysfonction
glomérulaire
 Les anomalies glomérulaires peuvent être:
 Soit fonctionnelles, secondaires à la perte des charges négatives de la
membrane basale dans la néphrose lipoïdique
 Soit organiques, secondaires à des lésions variables de l’endothélium,
de la membrane basale, de l’épithélium.

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Classification des
protéinuries
 Sélectivité
 Protéinurie sélective – si l’albuminurie est supérieure à 85%
 Protéinurie non sélective – si l’albuminurie est inférieure à 85%:
les globulines sont alors perméables a des globulines de poids
moléculaire plus élevé que l’albumine, avec un tracé électro
phorétique urinaire proche de celui de plasma

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Syndromes glomérulaires
 Syndrome néphrotique
 Syndrome néphritique aigue
 Syndrome de GNRP
 Syndrome de glomérulonéphrite chronique

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T itr e d u d ia g r a m m e

P r o té in u r ie p e r m a n e n t e

A n a ly s e q u a n tita tiv e E T q u a lita tiv e C o n te x te c lin iq u e , P r e s s io n a r té r ie lle


E C B U , c r é a tin in e p la s m a tiq u e
E c h o g r a p h ie r é n a le
E P P v o ir e IE P P e t IE P U , g ly c é m ie

P r o t é in u r ie g lo m é r u la ir e P r o té in u r ie tu b u la ir e P r o té in u r ie d e s u r c h a r g e
A lb u m in e m a jo r ita ir e ( > 6 0 % ) A lb u m in e m in o r it a ir e (< 5 0 % ) u n s e u l t y p e d e p r o t é in e d e f a ib le P M
p r o t é in u r ie s é le c tiv e s i a lb u m in e > 8 0 %

N é p h r o p a th ie g lo m é r u la ir e n o n p r o lif é r a tiv e N é c r o s e tu b u la ir e a ig ü e G a m m a p a th ie m o n o c lo n a le
N é p h r o p a th ie g lo m é r u la ir e p r o lifé r a tiv e T u b u lo p a th ie a ig u ë m y é lo m a te u s e H é m o ly s e
N é p h r ite in te r s titie lle a ig ü e R h a b d o m y o ly s e
N é p h r it e in te r s tie lle c h r o n iq u e

D ia g n o s tic s e lo n s é m io lo g ie e t c o n te x te c lin iq u e D ia g n o s tic s e lo n s é m io lo g ie e t c o n te x te c lin iq u e


( g lo m é r u lo p a th ie s e c o n d a ir e ? ) l'e n q u ê te " e x tr a r é n a le " e s t e s s e n tie lle a u d ia g n o s tic

B io p s ie r é n a le R a r e m e n t b io p s ie r é n a le
s i a b s e n c e d e d ia g n o s tic
s i im p lic a tio n th é r a p e u tiq u e 21

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