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Hémorragies digestives

Dr C. N. Martin

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Objectifs
• Définir une hémorragie digestive haute et basse

• Enumérer les éléments du diagnostic positif d’une HDH et d’une


HDB

• Citer 05 éléments du diagnostic différentiel devant une hématémèse


et 02 diagnostics différentiels devant un méléna

• Citer les 03 éléments sur lesquels vous appréciez la gravité d’une


Hémorragie digestive

• Citer les 08 mesures de réanimation devant une HD

• Citer 08 principales étiologies des HDH et 06 étiologies des HDB


2
Définition

• Une hémorragie digestive se définit par un saignement, actif

ou ayant cédé, dont l’origine se situe en un point quelconque

du tube digestif de l’œsophage à l’anus.

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INTERET
• Epidémiologique
– Fréquence élevée

• Diagnostique
– Apport de l’endoscopie

• Pronostique
– Risque de mortalité élevé

• Thérapeutique
– Apport des progrès en réanimation, en endoscopie thérapeutique en
radiologie interventionnelle et en chirurgie 4
NOSOLOGIE+++

• On distingue 2 types:

• Hémorragies digestives hautes (HDH)


– un saignement digestif dont l’origine se trouve en amont de l’angle

duodénojéjunal ou angle de Treitz.

• Hémorragies digestives basses (HDB)


– un saignement digestive dont l’origine se trouve en aval de l’angle

duodéno-jéjunal.

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NOSOLOGIE (2)

• L’hémorragie digestive peut être


– Extériorisée sous 3 formes
• Hématémèse

• Méléna

• Hématochézie (anciennement rectorragie)

– Non extériorisée (2 formes)


• Hémorragie interne massive avec état de choc hémorragique

• Saignement minime occulte se traduisant par une anémie microcytaire

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Diagnostic positif

 Hémorragie digestive haute (HDH):

• Le Diagnostic positif de l’HDH repose avant


tout sur la recherche à l’interrogatoire ou le
constat d’un saignement extériorisé :
 Hématémèse (+++):
- rejet par la bouche lors d’un effort de vomissement
du sang rouge ou noir, non aéré, parfois mêlé à des
débris alimentaires. 7
Diagnostic positif (2)

 Méléna (++):
- émission par l’anus du sang digéré donnant l’aspect de
selles
noires et fétides, d’aspect compatible au goudron.
- Il est souvent associé à l’hématémèse.

 Rectorragies ou Hématochézie (+):

- émission par l’anus de sang rouge vif non digéré.

- Elle est observé en cas de saignement abondant ou de transit


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Diagnostic positif (3)

 Hémorragie digestive basse (HDB) :


 Méléna (++):
- émission par l’anus du sang digéré donnant l’aspect de
selles noires et fétides, d’aspect compatible au goudron.
- L’origine est situé en aval de l’angle colique droit.

 Rectorragies ou Hématochézie (+++):

- émission par l’anus de sang rouge vif non digéré.

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Diagnostic positif (4)

• Le diagnostic est plus difficile quand le saignement n’est pas

extériorisé :

- Etat de choc hémorragique

- Anémie aiguë

Diagnostic posé par :

- Toucher rectal systématique

- Pose de SNG :qui ramène du sang provenant de la

cavité gastrique en rapport avec une HDH 10


Diagnostic différentiel+++
 Devant hématémèse :

- Emission de sang par la bouche sans effort de


vomissement
o Gingivorragies

o Epistaxis postérieure

- Emission de sang par la bouche après un effort de toux

o Hémoptysie (sang rouge vif spumeux aéré rejeté

lors d’un effort de toux) 11


Diagnostic différentiel (2)+++
- Emission par la bouche lors d’effort de vomissement de
liquide coloré (différent du sang) :
o Aliments et boissons colorés en rouge ou noir
 vin rouge,
 Hibiscus sabdariffa (bissap); betteraves
 Café
 Coca-cola
 Devant un méléna : Selles noircies non fétides (prise de fer
ou de charbon, boudin ou du kpêtè) 12
DIAGNOSTIC DE GRAVITE+++

Evaluation de la gravité basée sur: +++

1-l’abondance du saignement et sa
répercussion hémodynamique

2- Le terrain: âge>65ans, et comorbidités

3- Risque de récidive

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DIAGNOSTIC DE GRAVITE (2)

1- Abondance :

Fonction : de la nature (Artère, veine, capillaire) et du calibre du vaisseau qui

saigne

Appréciée sur la base :

- des signes de retentissement cliniques:


- notion de malaise initial,

- Chute de la TA (TAS≤ 90 mmHg), accélération du pouls (≥120 puls/mn).

- Hypotension orthostatique
- A l’extrême il existe des signes de choc (cyanose des extrémités, marbrures, hypothermie,

pouls filant, polypnée, désaturation qui sont de mauvais pronostic), et des troubles
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neurologiques (de la conscience, agitation).
Diagnostic de gravité (3)
 - des signes de retentissement biologiques :
 Chute Hb et Hte

- nombre de culots globulaires nécessaire pour

rétablir la volémie :
-< 500 ml en 24h à hémorragie minime
- 500-1500 ml : hémorragie modérée
- > 1500 ml: hémorragie grave
15
Diagnostic de gravité (4)

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Diagnostic de gravité (5)

2- Terrain :
• âge > 65ans ;

• Comorbidités associées:

- insuffisance cardiaque, coronarienne , respiratoire,

rénale, ou hépatique,

- qui peuvent influencer le pronostic 


3- Risque de récidive

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Mesures de réanimation+++

1-Hospitalisation

2- Pose de 2 voies veineuses de bon calibre

3- LVA + Oxygénothérapie

4- Bilan biologique urgent:

- NFS, GS Rh, RAI, TP, TCA, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique

5- Remplissage vasculaire en cas de choc :

- par les macromolécules voire transfusion iso-groupe iso-rhésus

6- Pose de sonde urinaire pour quantifier la diurèse

7- Surveillance étroite nécessaire

8- Préparation du patient pour une endoscopie digestive 18


Diagnostic étiologique
 Démarche diagnostique:

 Interrogatoire:

 ATCD d’épisodes hémorragiques antérieurs

 ATCD de maladie ulcéreuse, prise de médicaments gastro-toxique

(aspirine, AINS, anticoagulant)

 ATCD de maladie hépatique ou HTP

 Notion d’alcoolisme

 ATCD de chirurgie digestive ou vasculaire

 AEG 19
Diagnostic étiologique (2)

 Démarche diagnostique :
 Examen physique :

- Examen abdominal: hépatomégalie, signes HTP et

IHC
- Sensibilité épigastrique, masse abdominale, ascite
 TR: doigtier souillé de sang noirâtre ou propre,
présence de tumeur dans l’ampoule rectal
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Diagnostic étiologique (3)

• A la fin de l’examen clinique les situations


cliniques suivantes peuvent se présenter
– Hémorragie digestive haute (80%)
– Hémorragie digestive basse(20%)
– Devant une hémorragie digestive haute
• Présence de signes d’H T P
• Absence de signes d H T P
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Diagnostic étiologique (4)
 Démarche diagnostique:

 Endoscopie digestive haute (FOGD) :


Examen clé pour diagnostic et thérapeutique des HDH

Injection de 250 mg d’érythromycine IVD sur 20 min

Diagnostic est fait dans 90% des cas

 Recto-sigmoïdoscopie : d’emblée proposée lorsque la


fibroscopie est normale, et devant un méléna isolé ou une
rectorragie minime ou modérée précédée d’une anuscopie 22
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (5)+++
Hémorragies non liées à l’hypertension portale

• Hémorragies non liées à l’hypertension portale

• Hémorragie d’origine ulcéreuse


– Ulcères gastriques ou duodénaux

– Notion de prise de médicaments gastro toxiques AINS+++

– Représente 39% des hémorragies

– Récidive : 20% en l’absence de traitement par IPP, et 10% si IPP.

– Récidive tardive 20% si Hp + et non éradiqué, et 8% si éradiqué

– Mortalité : 6 à 10%, stable

– Risque annuel de saignement : 2,5% 23


DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (6)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale

• L’endoscopie oesogastro-duodenale a trois intérêts


– Diagnostique
• mise en évidence de l’ulcère dont il sera précisé le nombre le siège

– Thérapeutique
• Possibilité d’hémostase endoscopique

– Pronostique
• Evaluation du risque de récidive grâce à la classification de Forrest

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (7)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale

Classification de Forrest 25
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (8)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale

1) L’ulcère gastro-duodénal: 30% des HDH

Prise d’AINS et d’anticoagulant

Diagnostic repose sur endoscopie

Le pronostic est établi sur la base de (classification de Forrest)

Traitement:

Médical: IPP 80 mg en bolus puis 8mg/h pdt 72h

Eradication de l’Hélicobacter pylori

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (9)+++
Hémorragies non liées à l’hypertension portale
• Autres causes (en
dehors des ulcères ) • 5- Anomalies vasculaires
• 1- Œsophagites télangiectasies, angiomes
peptiques
• 2- Gastrites • 6- Tumeurs gastriques
hémorragiques
• 3- Ulcération de • 7- tumeurs de la papille
Dieulafoy • 8- Maladie de Rendu
• 4- Syndrome de Osler
Mallory Weiss
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (10)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale
 Syndrome de Mallory Weiss
- Due à une déchirure de la muqueuse du cardia secondaire à des efforts répétés de

vomissements

- La clinique associe des vomissements initialement non sanglant suivi d’hématémèse

- FOGD : ulcération linéaire de la jonction oeso-gastrique

- Traitement médical : IPP + antiémétique

Si hémorragie active le traitement endoscopique est indiqué : injection d’adrénaline, clips.

   Œsophagite peptique :
Surtout dans les œsophagites sévères

L’hémorragie favorisée par la prise d’aspirine, AINS ou anticoagulants


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Traitement médical : IPP
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (11)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale
 Pathologies tumorales : Responsable de 3-4% des HDH

Il s’agit le plus souvent de tumeurs malignes primitives gastriques et de


métastases gastrique ou duodénales

Traitement médical : IPP, poudre hémostatique Hémospray 

 Ulcération de Dieulafoy :

Le diagnostic est souvent difficile. L’hémorragie est souvent abondante, l’aspect


endoscopique typique est celui d’une petite lésion superficielle érodant une
artériole de la sous muqueuse centrée par un saignement actif. Siège dans 65%
des cas au niveau de la partie supérieure de l’estomac.

L’hémostase endoscopique est le traitement de référence. Si échec,


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traitement est chirurgical
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (12)
Hémorragies non liées à l’hypertension portale
Autres lésions plus rares :
- Malformations vasculaires : angiodysplasies ou ectasie vasculaire gastro-

intestinale

- Wirsungorragies : hémorragies extériorisées par l’orifice papillaire du canal de

wirsung, compliquant le plus souvent une pancréatiqte chronique, ou rarement

secondaire à une pathologie artérielle. L’endoscopie digestive à vision latérale

affirme le diagnostic.

- Tumeur de la papille

- Maladie de Rendue Osler 30


DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (13)+++
Hémorragies liées à l’hypertension portale

• Hémorragie liée à l’HTP++++

Elles représentent plus de 90% des causes de


saignement:
Risque de 20% par an
– Varices œsophagiennes: 80%
– Varices gastriques: 10%
– Gastropathies d’HTP: 10%
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (14)
Hémorragies liées à l’hypertension portale

• HTP est la première cause d’HDH (70% ) chez le


cirrhotique
Délai moyen de survenue d’hémorragie digestive 2 ans

• Chez le cirrhotique: deuxième cause de décès


• Mortalité du 1er épisode: 30% (Child C)
• Pronostic vital : mortalité immédiate de 15 à 40% sans traitement
• 1/3 des décès des cirrhotiques
• 20 à 50% de récidives dans les 6 premiers jours.
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (15)
Hémorragies liées à l’hypertension portale

Rupture de varices oeso-gastrique: 70% des HDH au cours de la cirrhose.

- FOGD pour la classification endoscopique des varices

- Traitement:

- Médical: Octréotides (sandostatine) : Bolus de 50 ug suivi d’une perfusion de 25


ug/h pendant 2-5 jours

- Endoscopique: Ligature des varices œsophagienne et des varices gastriques GOV1;

puis colle biologique pour les varices gastriques isolé

- Traitement médical associé: antibioprophylaxie systématique: ofloxacine 200mg x

2/j ; prévention de l’encéphalopathie hépatique (lactulose); prévention de récidive


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hémorragique par bêta bloquant non cardio sélectif (propanolol).
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (16)+++
Hémorragies digestives basses

Hémorragies digestive Basse (HDB):+++

Principales causes coliques

1- Colites:

- Infectieuses

- Parasitaire

- Bactériennes

- virales

- Inflammatoires

- Iatrogènes 34
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (17)
Hémorragies digestives basses+++

Principales causes 2- Tumeurs coliques

(coliques et proctologiques) Polypes

1- Colites Tumeurs malignes

3- Diverticules coliques
-Infectieuses:
4-Malformations vasculaires
Parasitaires
5-Pathologie proctologique
Bactériennes
Hémorroïdes
virales
fissures
-Inflammatoires
Très fréquente mais diagnostic
- Iatrogènes
d’élimination
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (18)+++
Hémorragies digestives basses
5-Pathologie proctologique

- Hémorroïdes

- fissures anales

- Très fréquentes mais diagnostic d’élimination

6-Causes plus rares:

 Coliques:

- ectasie vasculaire, diverticulose colique, diverticule de Meckel, ulcère solitaire du

rectum

 Atteintes du grêle

- Angiodysplasies
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- Tumeurs du grêle
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (19)
Hémorragies digestives basses
Prise en charge thérapeutique

Diverticulose colique : 1ère cause de saignement digestif par voie basse (> 40%)

- Traitement: coagulation bipolaire et ou injections sclérosantes à l’adrénaline diluée

- Colectomie segmentaire

2) Angiodysplasie colique : Electrocoagulation au plasma argon

3) Rectite radique : La coagulation au plasma argon est le traitement de référence

4) Cancer colorectal : Traitement endoscopique d’hémostase en attendant le traitement définitif

5) Hémorroïdes: Cause fréquence d’HDB

Traitement médical: veinotonique + topique suppo, ligature élastique ou chirurgie

6) Polypes: ce sont des lésions précancéreuses, pouvant donner des rectorragies

7) MICI

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Conclusion

 HD est la principale urgence en hépato-gastroentérologie.

 Prise en charge multidisciplinaire nécessitant une


collaboration du gastro-entérologue, réanimateur et
chirurgien. 
 La FOGD est l’examen clé pour les HDH, et la
coloscopie pour les HDB
 Le pronostic est fonction de la gravité de l’hémorragie, de
sa cause et du terrain
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