Institut Supérieure

des Sciences de la Santé

ISCHEMIE INTESTINALE
Dr. Titcheu Flobert, MD-DSSC-CUFSP-BTTC
Chirurgien chef service. chirurgie générale, cœlioscopie et orthopédie-traumatologie
Hôpital Saint Jean de Malte

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 Cible et Pré requis
• Cible: Etudiants en Médecine niveau 4

• Pré requis: anatomie et physiologie de l’intestin

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 Objectifs
• 1- définir une ischémie intestinale
• 2- donner les 03 causes
• 3- donner les 03 éléments cliniques d’une ischémie artérielle
• 4- citer les 02 moyens de diagnostic para clinique
• 5- énumérer les moyens thérapeutiques 02 médicaux et 02
chirurgicaux

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 Plan
• Introduction
• I- Généralités
– I-1- Définition
– I-2- Intérêts
– I-3- Rappels physiopathologiques
• II- Diagnostic
– II-1- forme descriptive
– II-2- autres formes
– II-3- diagnostic positif, diagnostics différentiels
• III- Traitement
– III-1- Buts
– III-2- Méthodes et techniques
– III-3- Indications
– III-4- Résultats
– III-5- Pronostic et Surveillance
• Conclusion

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 Introduction
• Les accidents ischémiques aigus du tube digestif
atteignent essentiellement l’intestin grêle et le
côlon.
• Ils constituent une pathologie grave dont le terme
évolutif ultime est la nécrose intestinale.
• Il s’agit d’une urgence abdominale rare mais dont la
fréquence semble avoir augmenté au cours des
dernières décennies, en corrélation avec
l’allongement de l’espérance de vie.
• Multiples causes de l’ischémie intestinale aiguë:
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• les occlusions des vaisseaux mésentériques en
sont le mécanisme le plus fréquent
• mais la survenue d’une ischémie aiguë est
possible en dehors de toute lésion vasculaire.
• L’évolution des lésions est rapide : en quelques
heures, elle se fait vers la constitution d’un
infarctus avec gangrène intestinale ;
• celui-ci reste grevé d’une mortalité importante
allant de 70 à 90 %.
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 Définition
• L’ischémie intestinale aiguë est un accident
vasculaire aigue de l’intestin

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 intérêts
• Epidémiologique:
– urgence abdominale
– 0,9 % des abdomens aigus
• Diagnostique: difficile doit être précoce (au
stade de syndrome d’ischémie aiguë
mésentérique ), mais souvent vues
tardivement avec un tableau clinique évolué
témoignant de l’existence d’un infarctus

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 – conduite des investigations doit être agressive et recourir
largement à l’artériographie mésentérique ou au scanner
spiralé ;
• Thérapeutique: prise en charge urgente..

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 Rappels
• Étiologies: deux grands groupes
– les ischémies par lésions vasculaires et
– les ischémies sans lésion vasculaire.
Ischémies par lésions vasculaires
L’atteinte vasculaire peut siéger sur l’artère ou
sur la veine mésentérique supérieure.

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 Obstructions de l’artère mésentérique supérieure
• Embolie( la plus fréquente)
• Thrombose aiguë ( conséquence d’une sténose serrée
d’origine athéromateuse)
• Autres lésions artérielles
– La dissection aortique aiguë ou de l’artère mésentérique
– La compression et l’envahissement de l’artère mésentérique
supérieure par une tumeur maligne
– Les traumatismes abdominaux,
– les ischémies intestinales secondaires à un volvulus intestinal
ou à un étranglement herniaire se situent dans un contexte
diagnostique et thérapeutique particulier.

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 Obstructions de la veine mésentérique supérieure
La thrombose veineuse mésentérique supérieure
représente environ 10 % des ischémies
intestinales aiguës de causes multiples

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Ischémies sans lésions vasculaires (20 à 30 %)
L’ischémie est attribuée à un bas débit
splanchnique accompagné d’une
vasoconstriction splanchnique. Causes:
insuffisances cardiaques, choc
hypovolémiques…

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 Rappels
• Physiopathologiques
– L’ischémie aiguë entéromésentérique entraîne des
conséquences locales et générales. Celles-ci
peuvent être majorées après revascularisation
(syndrome d’ischémie-reperfusion) surtout si
celle-ci est retardée.

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• Conséquences locales
– en cas d’arrêt circulatoire total .
• Après 30 minutes: lésions muqueuses irréversibles
• Après 60 minutes, les entérocytes sont nécrotiques,
• A la 4ème heure, l’épithélium a disparu mettant à nu la
sous-muqueuse.
• Après 6 heures , les muscles lisses sont très rapidement
lésés
>>> perméabilité de l’intestin aux liquides et aux
bactéries

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• Conséquences générales
– Déperdition liquidienne
– Troubles électrolytiques
– Libération de facteurs toxiques
– Perturbations de la microcirculation
– Coagulation intravasculaire disséminée
– Phénomènes infectieux
• Syndrome d’ischémie-reperfusion

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 Diagnostic
• Type de description: ischémie intestinale aiguë d’origine artérielle:
– stade initial ou syndrome d’ischémie aiguë mésentérique (Kieny)
• symptômes
– Douleur colique brutale et paroxystique
– Vomissent,
– Diarrhée précoce
– ténesme sans diarrhée (caractéristique)
• signes
– chute tensionnelle initiale brève, tachycardie, température normale
– Palpation: Abdomen sensible sans défense,
– Auscultation: exagération des bruits intestinaux.
– Les touchers ne révèlent pas d’anomalie.

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• Stade d’infarctus mésentérique
• Après quelques heures
– Symptômes:
• Douleur abdominale généralisée et permanente,
• diarrhée sanglante suivie de l’arrêt des matières et des gaz.
– Signes
• AEG. anxiété, agitation, teint grisâtre ou cyanosé, haleine fétide,
stuporeux,
• hyperthermie, hypotension, tachycardie, polypnée,
déshydratation, oligurie.
• abdomen distendu, atone progressant en défense, silencieux à
l’auscultation.

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 Diagnostic
• Contexte:
• Son étude fournit des arguments
essentiels pour le diagnostic.
• La découverte d’une des
affections emboligènes est une
donnée capitale.
• L’existence d’embolies
systémiques, soit antérieures, soit
contemporaines de l’épisode
abdominal constitue un argument
de probabilité en faveur d’une
embolie mésentérique.
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• La notion d’un terrain vasculaire est
très importante. L’existence
d’antécédents d’artériopathie des
membres inférieurs, de chirurgie
aortoiliaque ou d’une
symptomatologie d’angor abdominal
est en faveur d’une thrombose
artérielle mésentérique aiguë.
• En fait, la possibilité d’un syndrome
d’ischémie intestinale aiguë doit
• constamment rester présente à
l’esprit en présence d’un abdomen
aigu chez le sujet âgé et orienter en
conséquences les investigations
complémentaires.
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 Diagnostic
• Paraclinique
• Leur intérêt est primordial au
stade de début, et une attitude
résolument agressive concernant
la pratique de l’artériographie
doit être adoptée à cette période
car il s’agit du seul examen
permettant un diagnostic précis.
Encore
• faut-il pouvoir l’obtenir dans un
délai rapide pour ne pas retarder
la prise en charge thérapeutique.
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• Artériographie: L’embole est
visualisé, typiquement, par un
arrêt . La thrombose aiguë se
traduit par une oblitération
ostiale ou juxtaostiale
• Scanner spiralé ou angioscan.
• ASP: normale au debut, NHA,
aéroportie…
• Echographie et doppler, IRM:
limite
• Biologie: aucun test fiable
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• Formes cliniques: • Ischémie intestinale à
• Infarctus par thrombose
veineuse mésentérique:
Le tableau clinique est
différent du fait de
l’apparition moins
dramatique et plus
progressive des troubles.
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vaisseaux perméables:
Cette atteinte survient dans
un contexte très particulier.
Il s’agit le plus souvent de
malades en état général
précaire, en grand
déséquilibre circulatoire.
Spasme vasculaire à
l’arterographie
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• Forme traumatiques
• Formes avec strangulation
• Formes topographiques: limite, localisée ou
massive
• Formes évolutives: vers l’infarctus ou non,
vers la sténose

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 Traitement
• L’ischémie intestinale aiguë constitue
une urgence thérapeutique extrême.
• Le pronostic dépend de l’étendue et
de la sévérité des lésions intestinales
et de la précocité de la prise en
charge du malade.
• Le traitement doit résoudre
simultanément les problèmes
vasculaires et le
• problème intestinal
• Réanimation
• Chirurgie
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• Revascularisation de l’artère
mésentérique supérieure:
• embolectomie est un geste simple :
• Thromboendartériectomie,
• réimplantation directe de l’artère
mésentérique dans l’aorte sous-
rénale
• pontage aortomésentérique
• L’embolectomie et la thrombectomie
non chirurgicales par aspiration, sont
• Désormais possibles pour des lésions
proximales, complétées
• éventuellement par l’angioplastie
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• Technique endoluminale • La fibrinolyse ou la
– L’injection intra- thrombolyse intra-
artérielle sélective de artérielle est créditée de
médicaments vasoactifs plusieurs succès récents
dans la mésentérique est en cas d’embolie
le traitement de choix mésentérique
des ischémies (L’urokinase et la
intestinales non streptokinase) suivie de
occlusives (papavérine)
d’une héparinothérapie
efficace.>> laparoscopie
pour vérification
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• Désobstruction de la veine • Pour l’intestin:
mésentérique supérieure
• résection intestinale
• La thrombectomie veineuse
rarement utilisée.
doit emporter tout
l’intestin porteur de
• dans la grande majorité des lésions irréversibles.
cas, le traitement >>anastomose ou
anticoagulant et stomie
thrombolytique a pris
désormais une place
prééminente, voire exclusive

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 Résultats
• mortalité de l’infarctus
mésentérique demeure
encore effroyablement
élevée allant de
60 à 90 % selon les séries
publIées
• Les facteurs semblant influer
sur le taux de mortalité sont :
– l’âge des malades ;
– l’existence d’un collapsus
préopératoire ;
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– l’étendue des lésions
intestinales ; en revanche, la
localisation, dans les lésions
limitées, n’intervient pas ;
– l’existence d’une
perforation intestinale ;
– l’existence d’antécédents de
chirurgie cardiovasculaire ;
– l’étiologie de l’infarctus :
l’infarctus veineux aurait un
pronostic meilleur et un taux
de mortalité moindre.
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• Pronostic et surveillance:
– Pronostic souvent mauvais
– Surveillance : suivi du terrain

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 Conclusion
• Le syndrome d’ischémie intestinale aiguë,
stade de début où les lésions intestinales sont
réversibles, réunit les conditions les plus
favorables. Malheureusement, il ne
représente encore que 10 % des malades
observés. Ceci incite à une attitude agressive
dans la conduite des explorations afin de
poser le diagnostic le plus précocement
possible.
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 Référence

• Batellier J, Kieny R. Embolie de l’artère mésentérique supérieure : 82 cas. Ann Chir Vasc
1990 ; 4 : 112-116[2]

• Bergqvist D, Bowald S, Eriksson I, Takolander R. Smallbowel necrosis after aortoiliac

reconstruction. Br J Surg 1986 ; 73 : 28-30

• Bessel JR, Karatassas A, Allen PW. Intestinal ischemia associated with carcinoid tumour :
a case report with review of the pathogenesis. J Gastroenterol Hepatol 1994 ; 9 : 304-
307

• Blanc P, Rouanet C, Donadio D, Paleyrac G, Michel H. Déficit constitutionnel en protéine

S à l’origine de thrombose vasculaire digestive. Presse Med 1990 ; 19 : 416-419

• Boley SJ, Brandt LJ. Selective mesenteric vasodilators. A future role in acute mesenteric
ischaemia ? Gastroenterology 1986 ; 91 : 247-249

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 I- Généralités
• I-1- Définition: • I-2- Intérêts
– Hernie de la paroi – Epidémiologique:
abdominale: protrusion du • très fréquente 700 000
contenu abdominal à intervention /an aux USA,
travers un defect ou zone 140 000 en France
de faiblesse acquise ou – Diagnostique:
congénitale de la paroi
• clinique
– Hernie étranglée:
une hernie devenue
– Thérapeutique:
douloureuse et irréductible. • réparation chirurgicale
programmée ou en
La douleur, liée à l'ischémie
urgence si étranglée
du viscère étranglé

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 I- Généralités
• I-3- Rappels
– Etiologiques - Physiopathologiques
Facteurs favorisants/ étiologies
• Congénitales
– Persistance de canal péritonéo vaginal chez le garçon ou du
canal de Nück chez la fille, persistance de l’orifice ombilical…
• Acquises
– Faiblesse musculo aponévrotique : âge, obésité, multiparité,
dénutrition, maladie du collagène; et facteurs d’hyperpression
abdominale: dysurie, constipation, bronchopathie chronique,
travail de force, ascite…

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 I- Généralités

• I-3- Rappels

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 I- Généralités

• I-3- Rappels
• Le canal inguinal :
– la paroi antérieure du canal est formée par le muscle oblique externe.
– La paroi supérieure est formée par la réunion des tendons des
muscles oblique interne et transverse (tendon "conjoint").
– La paroi inférieure est formée par l'arcade fémorale (autrefois crurale).
– La paroi postérieure n'est formée que du fascia transversalis, simple
feuillet fibreux revêtant le péritoine.
• L'ensemble forme un canal dirigé en avant, en bas et en dedans.
• Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au
ligament rond chez la femme.

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 II- Diagnostic
• Forme descriptive –hernie inguinale non compliquée de
l’adulte
– L’examen debout et couché, en faisant tousser et pousser :Tuméfaction
inguinale indolore, impulsive et réductible.. L’index coiffé du scrotum
remonte vers l’anneau inguinal superficiel . Si le collet de la hernie est au-
dessus de la ligne de Malgaigne, ligne virtuelle tendue de l’épine iliaque
externe jusqu’à l’épine du pubis, la hernie est inguinale. Si le collet est au-
dessous, la hernie est fémorale
• Recherche controlatérale, autres hernies, les facteurs favorisants
• Bilan: coloscopie ( étiologie) ou une échographie ( doute ou étiologie)

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 II- Diagnostic
• Forme descriptive –hernie inguinale non compliquée de
l’adulte
• Per opératoire: hernie indirecte oblique externe( en dehors de l’artère
épigastrique), hernie directe( entre l’artère épigastrique et l’artère
ombilicale ), hernie oblique interne( en dedans de l’artère ombilicale, très
rare)
• Hernie indirecte oblique externe: progression du sac en pointe herniaire
(sac au niveau de l’orifice profond), en hernie interstitielle (sac entre
l’orifice profond et l’orifice superficiel), en bubonocèle,( sac au niveau de
l’orifice superficiel) en hernie funiculaire ( sac entre l’orifice superficiel et
le scrotum), ou hernie inguinoscrotale (sac intrascrotal)
• diagnostic différentiel : lipome, adénopathie inguinale, kyste du cordon,
une ectopie testiculaire ou hydrocèle vaginale.

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 II- Diagnostic
• Autres formes de hernie de l’aine
– Hernies fémorales: fréquentes chez la femme, sac en dedans du pédicule
fémorale

– Engouement herniaire: arrêt et accumulation des matières dans l'anse

intestinale que contient le sac. Hernie douloureuse réductible ( faux
étranglement)

– Hernie étranglée
• hernie de Richter: étranglement digestif incomplet réalisant un pincement latéral d’une
anse
• Sphacèle, occlusion, péritonite ou phlegmon pyostercoral
• 30% des hernies fémorales et 10 % des hernies obliques externes
• 10% de mortalité

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 II- Diagnostic
• Autres formes de hernie de l’aine
– Hernies récidivées ( paroi postérieure très altérée)
– Hernies bilatérales
– Hernies en pantalon ( hernie directe et indirecte concomitantes)
– Hernies de l’enfant ( hernie testiculaire, hernie de l’ovaire)
– Hernie de Littré(diverticule de Meckel d)ans le sac, hernie
appendiculaire
– Hernies du vieillard( faiblesse de la paroi)

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 II- Diagnostic
• Classification de Nyhus.
– Décrite en 1991, elle a été conçue pour une
classification des hernies par voie postérieure.
• Les types I et II correspondent à des hernies inguinales obliques
externes avec, dans le type I, un orifice profond du canal inguinal non
élargi, alors qu’il est élargi dans le type II. Dans ces deux situations, le
plancher du canal inguinal est solide.
• Le type III s’accompagne d’une altération du plancher inguinal.
– On distingue des sous-groupes :
– IIIA : hernies directes ;
– IIIB : volumineuses hernies indirectes avec orifice profond très distendu ;
– IIIC : hernies fémorales.
• Le type IV correspond aux hernies récidivées.

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 II- Diagnostic
– II-3- autres hernies de la paroi
• Hernies ombilicales (
– Congénitales (étranglement rare et fermeture souvent spontanée avant 3 ans)
– acquises)
• Hernies de la lignes épigastriques

• hernies de Spieghel ou hernies ventrales latérales ou antérolatérales 1%: Les

hernies de Spieghel apparaissent sur la ligne ou fascia « semi-lunaire » qui
représente, au bord externe du muscle droit ou rectus, la jonction des
aponévroses et muscles larges. Cette ligne va du bord antérieur du 9 e cartilage
costal au pubis

• Les hernies ischiatiques ou hernies fessières ou hernies sciatiques se

caractérisent par le passage d'un sac dans la grande échancrure sciatique, sac
se dirigeant plus ou moins loin dans la fesse ou la fosse ischiorectale. les plus
rares
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 II- Diagnostic
– II-3- autres hernies de la paroi
– Hernies lombaires:
• Du trangle de Jean Louis Petit: entre un triangle limité par
la crête iliaque en bas, le muscle oblique externe (grand
obloque) en avant et le latissimo dorsi (grand dorsal) en
arrière : le triangle de Petit.
• Du quadrilatère de Grynfelt: entre le latissimo dorsi (grand
dorsal) par la 12e côte, le bord postérieur du muscle
oblique interne (petit oblique) en avant, le serratus
postéro-inférieur en arrière (petit dentelé postérieur et
inférieur). En dedans, le bord latéral de la masse des
muscles spinaux représente une borne inextensible
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 II- Diagnostic
– II-3- autres hernies de la paroi
• Les hernies périnéales latérales « spontanées
»(pelviennes, ischiorectales, honteuses, labiales, sous-
pubiennes, du Douglas, vaginales) apparaissent à
travers les interstices ou brèches du plancher périnéal
constitué par les muscles releveur de l'anus et
ischiococcygien et leurs aponévroses.
• Les hernies obturatrices se définissent par le trajet du
sac qui emprunte le canal obturateur

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 III- Traitement
• III-1- Buts
• double : suppression de la hernie et prévention
des récidives à long terme.

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 III- Traitement
• III-2- Moyens et méthodes
– Chirurgicaux
• herniotomies
• hernioraphies
– techniques de Bassini ( abaissement du tendon conjoint sur le ligament inguinal
– Techniques de Mac Vay: abaissement du tendon conjoint sur le Cccper et
incisions de decharge sur la gaine du grand droit et la gaine fémorale
– Techniques de Shouldice: suture en paletot aller et retour sur le fascia
ttansversalis
• Hernioplasties
– A ciel ouvert: a
» Autoplasties
» Prothèses: Rives (prepéritonéal) , Lichtenstein(sans tension), plug
– Traitement laparoscopique par prothèses

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 III- Traitement
• III-3- Indications
• Hernitomies pour les hernies par persistance du canal
péritonéovaginal ou du canal de Nück
• Herniorraphies pour les hernies sans faiblesse pariétale
importante comme Nyhus 1 et 2 voir 3: Bassini et
Shouldice (hernie ingunale), Mac vay( hernie femorale)
• Hernioplastie: Nyhus 4 et toutes autres hernies
• Laparoscopie: améliore le confort , recidive même sur
prothèse à ciel ouvert

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 III- Traitement
• III-4- Résultats
• Complications Hématome scrotal
– 10% de mortalité si hernie
Serome
étranglée
– Per opératoires. Infection
• Lésions vasculaire ( réparer Eviscération
les gros vaisseaux)
• Lésions du canal Séquelles neurologiques
déférents( réparer chez le
jeune)
Eventration
• Lésions Récidive
neurologiques( hypoesthésie
s

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 III- Traitement
• III-5- Pronostic et Surveillance • Surveillance:
• 10% de mortalité si hernie étranglée – Les signes
d’étranglement
• Parmi les herniorraphies, la technique
de Shouldice est
• considérée comme le gold standard,
avec de meilleurs résultats que la
technique de Bassini ou de McVay
• La comparaison de la technique de
Shouldice aux techniques avec
prothèse par voie ouverte est en
faveur de ces dernières
• La laparsocopie surplombe

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 Conclusion
• Les hernies de la paroi abdominale sont fréquentes.
Elles nécessitent souvent une prise en charge
chirurgicale guidée par une anamnèse, un examen
clinique et une imagerie adéquate. Les techniques
chirurgicales sont variées, avec comme principe clé
l’application d’un filet et la prévention des facteurs
de risque pour limiter les récidives. Les techniques
laparoscopiques offrent des avantages certains en
termes de récupération et de diminution des
complications.

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 Les éventrations
Il s’agit une tuméfaction de la paroi abdominale
acquise dans les suites d’une ouverture de la paroi
abdominale volontaire (intervention chirurgicale)
ou involontaire (plaie arme blanche…).
pas confondre une éventration avec un diastasis des
muscles droits de l’abdomen qui correspond à
l’écartement de la ligne blanche sans orifice au
niveau de l’aponévrose (gaine des muscles) et
donc sans risque d’incarcération de viscères

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• 13 à 20 % des laparotomies
• Causes
– Incisons médianes 80%
– Infections des plaies
– Sutures aponévrotiques inadéquates

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• Classification:
– une éventration de largeur :
• inférieure à 5 cm est dite « petite »,
• de 5 à 10 cm, « grande »,
• de 10 à 15 cm « très grande »,
• de plus de 15 cm, « énorme ou géante ».

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• Complications
– Insuffisance respiratoire
– Étranglement
– Escarre sur le peau

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• Traitement
– L’objectif du traitement est de rétablir la
continuité et la solidité de la paroi.
– Le principe de la reconstitution anatomique, en
particulier de la ligne blanche par suture ou
autoplastie aboutit à de fréquents échecs
– La pariétoplastie prothétique sans tension à ciel
ouvert et de préférence par laparoscopie est
technique de choix

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