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Leucorrhées

Dr L.BOUHMAMA
les objectifs
⚫Diagnostiquer une infection génitale de la femme.

⚫Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le


suivi de la patiente.
Définition
⚫Perte non sanglants venant des voies génitales
⚫Elles peuvent être:
- Physiologiques
- origine infectieuse
⚫Pour les leucorrhées infectieuses il faut :
- rechercher l ’agent causal
- Adapter le traitement à la cause
Les leucorrhées physiologiques
⚫Desquamation vaginale : Ph acide 3,8

⚫Leucorrhée laiteuse = cellules vaginales, sans


polynucleaires

⚫Glaire cervicale :Ph Alcalin , translucide , acellulaire,


Cristallise en feuilles de fougères en milieu du cycle
Les leucorrhées physiologiques
Les secrétions physiologiques
Vagin Glaire
Flore du Normale du vagin
=10⁶ - 10 ⁸ Bactéries /ml
⚫Groupe I: Bacille doderlein , Strepto Alpha
(physiologique)

⚫Groupe II: Staphylo, E.Coli, Strepto B et D,


Enterobactéries ,Candida , Mycoplasmes, Gardenerella
vaginalis

⚫Groupe III: Pneumo coque , Hemophilus , Strepto A


Les agents infectieux des leucorrhées
⚫Spécifiques :
- Trichomonas
- Candida
- Chlamydiae
- Gonocoque
- BK
⚫Non spécifiques : Bactéries opportunistes
Les facteurs de contamination
⚫Le ou les partenaires
⚫Le médecin :
- gestes intra utérins : DIU , ITG, HSG
- Médicaments :ATB, chimio, OP, Immunosuppresseurs
⚫La patiente :
- Grossesse
- Atrophie post ménopausique
- Cancer
- Diabète
CAT devant des leucorrhées
⚫ Interrogatoire :
- Caractéristiques de l'écoulement :
⚫ couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente
vers le Gardnerella vaginalis )
⚫ importance du caractère récent, nouveau de ces
caractéristiques

- Les signes fonctionnels d'accompagnement
⚫ le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un
trichomonas ou un germe banal,
⚫ les métrorragies => (endométrite , néoplasies … ou les
douleurs pelviennes (annexite )
CAT devant des leucorrhées
⚫Les circonstances de survenue
- Post coïtale (IST, néoplasie cervicale),
- après un traitement antibiotique (mycose),
- lors d'une grossesse (physiologique, mycose),
- port d'un stérilet (endométrite, salpingite )
- terrain favorisant (diabète, corticothérapie,
immunodépression),
- notion de IST
⚫ Signes éventuels chez le partenaire
Examen clinique
⚫Il n'a de valeur que si la patiente n'a pas fait une toilette
vaginale préalable.

⚫L'inspection :
- de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale
recherchera des rougeurs, des lésions de grattage, des
vésicules ou des ulcérations.


examen clinique
⚫L'examen au spéculum permettra:
- d'analyser l'écoulement (aspect, abondance, couleur)
- d'apprécier l'aspect de la glaire cervicale (limpide,
louche)
- d'évaluer l'état de l'épithélium vaginal et cervical
- de réaliser des prélèvements à des fins d'examen direct
au microscope et pour analyses en laboratoire.
- Le frottis de dépistage n'est pas optimal dans des
conditions d'infection.
Examen clinique
⚫Examen direct au microscope :

⚫ C'est un examen facile à réaliser et qui est très informatif.


⚫ Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de
sérum physiologique.
⚫ On peut ainsi visualiser un trichomonas, des fragments
mycéliens ou des leucocytes.
Examen clinique
⚫Le test à la potasse (Sniff test) :
⚫consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame
une goutte de potasse à 10 %.
⚫Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et
ainsi de mieux voir les éléments mycosiques et surtout
dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de
la présence conjuguée d'anaérobies et de Gardnerella
vaginalis.
Examen clinique
⚫Le toucher vaginal :

⚫Le toucher vaginal recherchera une douleur à la


palpation ou à la mobilisation de l'utérus et des
annexes

⚫Examen des doigts , thorax

⚫Examen du partenaire
L’examen clinique

Glandes de Skène
Examen du partenaire
indications du prélèvement vaginal adresse au
laboratoire

⚫ Il n'est pas indispensable mais parfois nécessaire :

- si les signes cliniques ne sont pas typiques


- si l'examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent
identifié
- s'il existe des signes d'infection génitale haute
- en cas d'urétrite chez le partenaire
- en cas d'échec d'un 1er traitement médical ou de récidives des
symptômes
- si la leucorrhée a déjà motivé de nombreuses consultations
Que prescrire ?

⚫ Bactériologie standard
⚫ Recherche de mycoplasme et de Chlamydia
⚫ Recherche de gonocoque
⚫ Mycogramme .
Autres examens

⚫Il s'agit d'examens spécifiques en fonction des


orientations diagnostiques :

⚫ NFS, CRP, sérologie Chlamydia en cas de suspicion


d'infection génitale haute

⚫ HIV, hépatite, TPHA, VDRL si suspicion de IST


associées.
Leucorrhées à trichomonas
⚫Ecoulement verdâtre spumeux, nauséabond
⚫Vulve et vagin rouge
⚫Test lugol : colpite punctiforme
⚫Examen direct :
⚫Parasite avec membrane ondulante
Leucorrhées à trichomonas
Traitement
⚫Traitement per Os :
⚫ Metronidazole Flagyl ® 1cp 250 mg x2 /J/1OJ
⚫ Tenonitrazole ( Atrican®) =1 cp per os /4 Jours
⚫ Tinidazole (Fasigyne® 500) = 4 cp en 1 prise
⚫ Tinidazole (Fasigyne® 500) = 4 cp en 1 prise
⚫ Secnidazole (Secnol®) :1 sachet 2g en une prise
⚫ Traitement local : Ovules Flagyl® ,Atrican® , Gynotrosid®

⚫Traitement partenaire :Tinidazole 4 cp en une prise

⚫Toilette savon acide


Mycoses

⚫Diabète , OP, ATB, Chimiothérapie


⚫signes fonctionnels : Prurit , dysurie , dyspareunie
⚫au spéculum : Vulve + vagin rouge , enduit comme lait
caillé
⚫Autre localisation :Bouche , Ongle
Mycoses
Traitement
⚫ Vulve : miconazole (Gyno-Daktarin) ® Isoconazole (Fazol)
⚫ Vagin ovules :
- nystatine (Mycostatine ®) 1 cp Vag /12j
- butoconazole ( Gynomyk®)(3j)
- econazole (Gynopévaryl)®150mg (3j) ou LP 1 ovule
- fenticonazole (Lomexin ®) un ovule 600 mg ou 3 ovule de 200 mg
- miconazole (Gynodaktarin®) 100 ou 400 mg (3j)
- omoconazole (Fongarex®) 1 ovule
- sertaconazole (Monazol®) un ovule 300 mg
- …..
⚫ Per os : nystatine (Mycostatine®),miconazole (Daktarin® (6c /10j )
⚫ Toilette savon alcalin
⚫ Sous vêtement coton
⚫ Traitement partenaire
Mycoses récidivantes
⚫Vérifier présence candida
⚫ Rechercher diabète et traiter
⚫ Supprimer ATB ,OP
⚫ Traiter mycose
- Digestive:nystatine(Mycostatine)Miconazole(Daktarin®)
- cutanée :ketoconazole(Kétoderm ®) crème
⚫ Traiter partenaire
⚫ Ketoconazole(Nizoral®) 1 C / 10 J sauf femmes enceintes
Gonorrhée
⚫Leucorrhée purulente +Dysurie +Brûlures miction
⚫Ecoulement vaginal purulent
⚫Prélèvement bactério labo +++ Femme
⚫Urétrite partenaire
⚫Prélèvement le ou les partenaires
Gonorrhée
Traitement
⚫Traitement :
- Biclinocilline 3M IM / X3
- Extencilline 600 000 U/j IM X4J
- Spiramycine ( Rovamycine®)500 mg 4cp/4J
- Spectinomycine (Trobicine®) 2g/j IM /2J
- Ceftriaxone (Rocéphine ®)5mg /kg IM ou IV 1 dose
- Amoxicilline 50mg kg 1 dose+ probénécide 25 Mg /kg 1
dose .
Chlamydia
⚫Urétrite du partenaire
⚫Leucorrhée purulente, métrorragies dysuries
⚫Spéculum : cervicite muco-purulente
⚫ Vulvo vaginite
⚫Prélèvement bactériologique
Chlamydia
Traitement
⚫ Doxycycline(Vibramycine ® )2 cp/J/10J
⚫ Lymécycline (Tetralysal®) 4 cp/j/10J`
⚫ Minocycline 2c/J:2 j

⚫Conférence de concensus 1993


- doxycycline (Vibramycine® 4mg /J /10j
- Erythromycine 50mg /j:10J
- roxithromycine ( Rulid®) 5 à 8 mg /j /10J
Gardnerella vaginalis
⚫ Leucorrhée abondante odeur poisson
pourri
⚫ Spéculum Leucorrhée blanc grisâtre ,
fluide bulleuse
⚫ Sniff test + Bactériologique
⚫ Traitement :
- Métronidazole ( Flagyl )2 g /j per os une
seule prise
- Tinidazole ( Fasigyne®) 2 g/j Per os /1 prise
Vaginites a bactéries opportunistes
⚫ Femme âgée sans TH
⚫ Traitement ATB ou chimio
⚫ Leucorrhée jaunâtre , vagin et col inflammatoire
⚫Extemporané : leucorrhée avec polynucléaires

⚫Traitements :
- oestrogènes :Oestriol Colpotrophine®
- 17ßOestradiol Estrogel®
Néoplasiques

⚫Les leucorrhées peuvent être révélatrices d’une lésion


cervicale tel CIN ou cancer.

⚫ Il est important après avoir traité l’infection de vérifier


l’état du col surtout si la patiente n’a pas eu de frottis
récent.

⚫Une hydrorrhée doit faire évoquer une pathologie


utérine ou tubaire.
Femme ménopausée
⚫Les 02 causes de leucorrhées auxquelles il faut penser
chez les personnes ménopausées sont :

- L’atrophie par carence hormonale et dont la


modification de la flore explique l’aspect de vaginite
sénile dont le traitement sera hormonal

- L’origine néoplasique cervicale, endométriale ou


tubaire.
Femme ménopausée
⚫Un examen gynécologique complet s’impose pour ne
pas passer à côté d’une lésion néoplasique.

⚫il faut garder à l’esprit qu’une infection vulvo-vaginale,


mycosique par exemple, peut très bien masquer une
lésion vulvaire sous jacente.

⚫Après un traitement local il faut revoir ces patientes et


surtout en cas de persistance des signes ne pas hésiter
à réaliser des biopsies vulvaires.
Jeune fille
⚫Les vulvo-vaginites infectieuses sont possibles chez la
jeune fille. Le plus souvent il s’agit de germes banals,
parfois une oxyurose ou une mycose

⚫Il faut toutefois penser à la possibilité d’un corps


étranger intra vaginal que l’on sent bien par le toucher
rectal
Points essentiels
⚫La leucorrhée physiologique est l’expression d’une
bonne imprégnation hormonale

⚫L’examen gynécologique permet d’orienter vers les


principales étiologies infectieuses

⚫En cas de leucorrhées, penser aux IST,


Points essentiels
⚫En cas de récidives, penser aux facteurs favorisants
(grossesse, contraception hormonale, progestatifs,
périodes de carence œstrogénique, hygiène féminine)
et le partenaire

⚫Chez la femme ménopausée, ne pas oublier la


possibilité de cancers génitaux

⚫Chez la jeune fille, ne pas oublier la possibilité de


corps étrangers

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