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Conduite à tenir

devant un nodule
du sein
PLAN :

1- INTRODUCTION
2- RAPPEL ANATOMIQUE
2- INTERROGATOIRE
3- EXAMEN CLINIQUE
4- EXAMENS PARACLINIQUES
5- ETIOLOGIES
6- CONCLUSION
C’est quoi un nodule?
1Un nodule mammaire (masse)
correspond à un épaississement ou une
protubérance dont le toucher est différent
du reste du tissu entourant le sein.
Devant un nodule du sein, qu’est-ce qu’on
doit craindre en premier?
INTRODUCTION :
1 Le cancer du sein est un véritable problème de santé publique
1 Le 1er cancer de la femme et le plus fréquent des cancers devant le
cancer colorectal et le cancer du poumon.
1 Le 1/3 des cancers de la femme ( quelque soit l’organe ).
1 Diagnostic souvent tardif.
1 Age de survenue moyen = 50 ans
1 Exceptionnelle avant 20 ans
1 La prise en charge d’un nodule mammaire repose sur la confrontation des
données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.
RAPPEL
ANATOMIQUE
1 Le sein est constitué d’une glande mammaire
composée de 15 à 20 compartiments séparés par du
tissu graisseux) et de tissu de soutien contenant des
vaisseaux (sanguins et lymphatiques), des fibres et
de la graisse; les proportions de ces deux
composants varient en fonction de facteurs
individuels et de l'âge.

1 Chacun des compartiments de la glande


mammaire est lui-même constitué de lobules et de
canaux : le rôle des lobules est de produire le lait en
période d'allaitement, alors que les canaux
transportent le lait vers le mamelon.
RAPPEL
ANATOMIQUE
1 La vascularisation artérielle provient de 3 troncs:
• thoracique interne
• axillaire
• intercostales.
RAPPEL
ANATOMIQUE

1 Le drainage lymphatique du sein se fait vers trois


sites principaux : les nœuds lymphatiques du creux
axillaire (les plus importants), les nœuds sus et
sous-claviculaires et les nœuds de la chaîne
mammaire interne.

1 La glande mammaire se développe et fonctionne


sous l'influence des hormones sexuelles fabriquées
par les ovaires : les œstrogènes et la progestérone.
INTERROGATOIRE:
Il recueille :
• Les facteurs de risque de cancer du sein :
– âge.
– antécédents gynéco-obstétricaux (facteurs d'exposition aux œstrogènes) : ménarches
précoces (<12 ans), ménopause tardive (>55 ans), âge tardif lors de la 1ère grossesse
(>30 ans), allaitement artificiel, nulliparité, exposition aux traitements hormonaux
(contraception œstroprogestative et traitement hormonal de la ménopause).
– antécédents personnels de cancer du sein ou de mastopathie à risque (ex. :
mastopathie fibrokystique avec présence d'atypies – hyperplasie atypique).
– antécédents familiaux de cancer du sein, des ovaires, du côlon, de l'endomètre, avec
connaissance éventuelle d'une prédisposition génétique (BRCA1, BRCA2, PALB2).
-Alcool et tabac.
-Obésité.
-Exposition aux radiations ionisantes: RTH+++
• Contexte de découverte :
-mammographie de dépistage
-autopalpation
-examen clinique systématique
-apparition de symptômes

• Signes d'accompagnement  :
-douleur
-écoulement mamelonnaire, en particulier uni pore sanglant
-signes inflammatoires
-signes généraux (altération de l'état général, symptômes d'origine osseuse ou
viscérale)
Examen des seins:
bilatéral et comparatif, patiente torse nu, examen en position assise
puis en décubitus dorsal.
1- Inspection:
• Technique : seins face et à jour frisant, patiente penchée en avant, bras pendants et relevés.
• Elle recherche :
• une augmentation du volume mammaire
• l'existence ou non de signes cutanés : rougeur localisée ou étendue à l'ensemble du sein,
œdème cutané (aspect de peau d'orange), ulcération
• un bombement (principalement dans le quadrant supéro-interne)
• une rétraction (à rechercher grâce à un éclairage à jour frisant) de la peau ou de la plaque
aréolo-mamelonnaire (PAM).
• Aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire, ombilication
mamelonnaire.
Œdème mammaire
Squirrhe Fossette cutanée
gauche

Ombilication mamelonnaire Paget du mamelon Tuméfaction visible à jour frisant


2- Palpation :
• Technique : mains chaudes à plat, quadrant par quadrant , par mouvements de
pression/rotation de la glande sur le grill costal.
• Résultats :
*Nodule : intérêt d'un schéma ( taille, siège, côté, unique ou multiple), limite,
consistance, sensibilité, mobilité par rapport à la peau (par le pincement de la
peau en regard de la tumeur, à la recherche d'une adhérence voire d'un
envahissement) et aux plans profonds par la manœuvre de Tillaux (adduction
contrariée du bras, permettant la contraction du muscle grand pectoral).
• la pression mamelonnaire à la recherche d'un écoulement.
*Ganglions: sus claviculaires, axillaires, à la recherche d’ADP, avec appréciation du
volume, consistance et mobilité.
Examen général:
• En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hépatique
(hépatomégalie douloureuse), pulmonaire (épanchement pleural), osseuse (douleur
inflammatoire progressivement croissante et douleur provoquée à la percussion).

En général:
• Critères cliniques en faveur d’un nodule bénin: nodule bien limité, contours
réguliers lisses, sans adhérences cutanées ou profonde.
• Critères cliniques en faveur d’un nodule malin: nodule mal limité dur, adhérent à la
peau, au mamelon ou au plan musculaire pectoral, la présence d’adénopathie.
Examens Complémentaires :
1-Mammographie :
- L’examen de 1ère intention sauf chez les jeunes femmes (<30 ans).
• Intérêt :
-Anomalies à l’examen clinique
-Dépistage: femme > 45 ans sans facteurs de risque – femme > 40 ans à risque familial.
• Technique : -machine de qualité avec contrôles normés réguliers.
-3 incidences: face, profil, oblique externe, +/- agrandissement si images suspectes
• Lecture : comparer les 2 seins en opposant les clichés.
• repérer une image anormale, l'analyser : localisation, taille ,contours, microcalcifications
(classification de Le Gal),homo/hétérogénéité, respect ou attirance des structures voisines (peau,
glande mammaire, mamelon).
-Apprécier la densité mammaire.
-Classification ACR.
Incidence oblique
Classification de la densité mammaire
Classification des microcalcifications de Le Gal:
Type 2
Type 1

Type 3 Type 4 Type 5


CLASSIFICATION ACR:
ACR 4

ACR 5:
Image spiculée avec centre dense

ACR 3
2-ECHOGRAPHIE

•  Intérêt :
• *Complément de mammographie
*Déterminer la taille du nodule, localisation, grand axe par rapport au plan cutané
(parallèle ou perpendiculaire), respect ou non des structures périphériques et la
rigidité au passage de la sonde.
*Etude de l’échogénicité :
• contenu liquidien (si anéchogène avec renforcement postérieur)
• contenu solide (si hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur)
*Etude de l’homogénéité.
*Etude de la vascularisation possible par le Doppler.
Critères échographiques d’un nodule mammaire:

Bénin Malin
Contours réguliers irréguliers
Limites nettes floues
échogénicité Anéchogène/hyperéchogène hypoéchogène

Atténuation postérieure modérée / faible Marquée (cône d’ombre post)

Grand axe Parallèle à la peau Perpendiculaire à la peau


Kyste simple Kyste à paroi épaisse Kyste cloisonné
Cancer du sein avec hypervascularisation doppler
3-IRM:
• Il s'agit d'un examen de 2eme intention, très sensible mais peu
spécifique.
• Ses indications:
*L’imagerie standard ne permet pas de conclure avec certitude à
l’absence de malignité.
*Recherche de récidive locale après un traitement conservateur.
*Bilan d’extension dans le cadre d’un cancer lobulaire invasif
( recherche de multifocalité et de bilatéralité).
*Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante.
3-IRM:
4-Examen anatomocytopathologique: 
• La preuve histologique établie le diagnostic de certitude+++

1-Ponction cytologique :
• Idéalement guidage écho/mammographie (stéréotaxie).

• Aiguille sous cutanée avec aspiration douce avec seringue ou laisser monter les cellules dans l'aiguille par capillarité.

• Projeter doucement sur 2 lame (fixation et séchage à l'air libre).

• Recueil du liquide dans la seringue.

Résultats :

• si liquide : il s'agit d'un kyste : importance de la couleur du liquide ( sanglant, blanchâtre), et vérifier l'affaissement après
ponction

• si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique (présence ou non de cellules galactophoriques et aspect
de ces cellules).

 La cytologie n’a de valeur que si positive.

 Une cytologie négative impose la réalisation d’une biopsie.

 Abandonnée vue la fréquence des faux négatifs.


2-Microbiopsie : Ponction sur un nodule palpable ou avec guidage écho
ou mammographique.
Résultats :Carottes tissulaires prélevées, permettant un diagnostic
histologique.
3-Macrobiopsies: avec Mammotome : le principe est identique avec
prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique
sur une table dédiée, mais la quantité de matériel prélevé est supérieur
rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les
microcalcifications).
4-biopsie exérèse chirurgicale : au bloc avec ou sans repérage, sous AG
,avec examen extemporané+++.
Etiologies:
• Non tumoral: hématome , abcès.
• Tumeurs bénignes:
*Adénofibrome+++
*Mastopathie fibrokystique
*Hamartome(rare),lipome
• Tumeurs malignes:
*Carcinomes in situ (15 à 20 %): canalaire et lobulaire
*Carcinomes invasifs: canalaire infiltrant 80%+++ , lobulaire infiltrant 15%
*Autres: carcinomes tubuleux, médullaire, colloïde muqueux.
Conclusion:
• Le diagnostic des pathologies du sein repose sur un trépied : l'examen clinique,
l'imagerie (mammographie et échographie) et, à chaque fois que nécessaire,
l'histologie.
• L’adénofibrome est la tumeur bénigne la plus fréquente de la femme de moins de
30 ans, la maladie fibrokystique apparaît surtout entre 35 ans et la ménopause.
• L'adénocarcinome canalaire infiltrant est le cancer le plus fréquent.
• Le cancer du sein est à évoquer à n'importe quel âge, surtout en cas de facteur de
risque génétique, il est beaucoup plus fréquent après 50 ans.
• Il s'agit du cancer le plus fréquent chez la femme, d'où la réalisation d'un dépistage
organisé avec réalisation d'une mammographie avec deux incidences, tous les 2 ans
chez les femmes de 45 à 74 ans.

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