PACIENTES DIFICILES

JUAN CARLOS OSPINA MARTINEZ

MEDICO RESIDENTE
MEDICINA FAMILIAR
FUCS – HOSPITAL DE SAN JOSE
 OBJETIVOS
 Reflexionar sobre el paciente y situaciones difíciles.

 Trabajar con estrategias básicas de abordaje de

dichas situaciones.

 Adquirir actitudes y habilidades para trabajar en

situaciones especiales (agresividad, somatización,
hiperfrecuentadores…).

 Mejorar nuestra comunicación.

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DEFINICION

“ Grupo heterogéneo de pacientes,

frecuentemente afectados de enfermedades
relevantes, cuyo único rasgo común es la
capacidad de producir distres en el medico y
el equipo que los atiende”
O Dowd.-
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DEFINICION

“ Es aquel paciente que consigue hacerte sentir

ese desagradable nudo en el estomago cada
vez que lees su nombre en el listado de
pacientes del día “.
Ellis.-
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DEFINICION

“ la persona que provoca de forma habitual una

sensación de angustia o rechazo en el
profesional “.
Martin.-
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PACIENTES
DIFICILES

RELACIONES
RELACIONES
DIFICILES
DIFICILES MD -
ENFERMERAS –
PCTES
PCTES.
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EPIDEMIOLOGIA
 Controversia en datos.

Estudios Anecdóticos

 Perfil del Pcte Difícil:

 Mayor de 65 años.
 Soltero/Viudo.
 Sexo femenino.
 Bajo nivel de educación.
 Trastornos mentales (Depresión).
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 Estudios recientes:
 15% de individuos considerados difíciles.

 1 de cada 6 Pctes.

 No hay relación estricta entre los factores(edad,

sexo, estado civil, nivel de educación).

 Se encontraron predictores de posibles Pctes

difíciles
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Tomado de: Medicina familiar y practica

ambulatoria, 2 Edic. – Rubinstein A. Cap 31.
 PACIENTES DIFICILES
 Pocos estudios muestran las características de
los médicos que describen a los pacientes como
“ODIOSOS”.

 Médicos con mayor inclinación psicosocial

detectan mas pacientes odiosos.

 Médicos con menor inclinación psicosocial

tienen mas tendencia a “odiar” aciertos tipos
de Pctes.
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ANSIEDAD

SOMATOMORFO
DEPRESION
S

TRASTORNOS
MENTALES
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ADICTO A
ALCOHOL

ADICTO A
PSICOTICOS
DROGAS

PACIENT
E ODIOSO
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PRESENTACION CLINICA

I. Lo que sucede en la relación medico Paciente.

II. Lo que sucede en la consulta.

III. Lo que le sucede al Medico.

IV. Lo que le sucede al Paciente.

 PACIENTES DIFICILES
LO QUE SUCEDE EN LA RELACION MEDICO
PACIENTE!!!...
PACIENTES DIFICILES
 PACIENTES DIFICILES

El paciente, preocupado o no, triste o no,

agradece la atención, se levanta y se va.
• NO EXISTE DEVOLUCION
HACERSE
CARGO
• MUY GRANDE
• MUY GRANDE DEPOSITO
PACIENTES DIFICILES
 PACIENTES DIFICILES
 Que siente el medico????....
 PACIENTES DIFICILES
 El medico pierde su lugar en la relación
Medico-Paciente, y cargado con el deposito del
Pcte.

“Odio” y “malestar”
 PACIENTES DIFICILES
LO QUE SUCEDE EN LA CONSULTA!!!...
Michael Balint (Budapest, 3 de diciembre de 1896 - Londres,
31 de diciembre de 1970), fue un psicoanalista y bioquímico británico
de origen húngaro.
 PACIENTES DIFICILES
 Modelo BALINT.
 Cual es el motivo de consulta de estos pacientes?...
o Motivo único o múltiple.

 De que hablan?...
o Poco claros.
o Expresan quejas.

 El medico suele pensar que explico con claridad el

origen de los síntomas al Pcte.
 PACIENTES DIFICILES
 El pcte regresa a consulta nuevamente sin
haber entendido lo explicado por el medico.

 Los problemas de comunicación originan

malos entendidos por parte del Pcte que se
pueden extender a otras áreas o campos.

 Los Pctes “odiosos” presentan dificultad para

aceptar exigencias por parte del
medico(“pensamiento operativo”).
 PACIENTES DIFICILES
 Pensamiento muy concreto y poca capacidad
de abstracción.

 Discrepancia entre lo que dice el MD – lo que

entiende el Pcte (palabras con significado )

 Dificulta la elaboración de conceptos en el Pcte.

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“ Para que una intervención verbal o no verbal
(mensaje) de una persona pueda influir en otra,
debe existir acuerdo entre los significados de
las palabras (código)“.
Mariano Althabe.-

“ No me diga que es algo psicológico por que

estoy seguro que tengo que tener algo “
PACIENTES DIFICILES
 PACIENTES DIFICILES

“ Otra vez me va a decir que es algo psicológico doctor !!!”

 PACIENTES DIFICILES
 Ante situaciones frustrantes estos Pctes las
atribuyen casi siempre a “negligencia” o “mala
intención”.

 El medico siente que no puede hacer nada por

ellos, quienes a su vez demandan cada vez mas
soluciones.

AVIDEZ / VORACIDAD
 PACIENTES DIFICILES
 Si el MD da al pcte lo que este necesita, este no
lo valora.

 Sensación de impotencia en el MD.

 Se pierde el lugar terapéutico y la distancia

instrumental.

FUROR DE CURAR
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LO QUE LE SUCEDE AL MEDICO!!!...

 Herida de orgullo.
 Afectan el ego.
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 El Pcte no agradece, no adula, no responde y se
niega a ser curado.

 Como entender a alguien que tiene síntomas

que no son lógicos en su organicidad, que no
se cura, que pide mas y mas estudios y que no
acepta las explicaciones que se le dan???...
 PACIENTES DIFICILES
 Como entender a alguien que, a pesar de
quejarse por que no se le resuelven los
problemas que padece, continua acudiendo a
atenderse con el mismo medico???...
 PACIENTES DIFICILES
LO QUE LE SUCEDE AL PACIENTE!!!...
 PACIENTES DIFICILES
 60 – 80% tienen trastornos de depresión o
ansiedad.

 Depresión Oligosintomatica, solapada.

Difícil Dx.

 BALINT “FALTA BASICA”.

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GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE
LOS PACIENTES DIFÍCILES MÁS HABITUALES
EN ATENCIÓN PRIMARIA

 Pasivo dependiente:
 Gran frecuentador
 Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora
y su auto percepción de necesitar ayuda sin limites.
 Ve al MD como inagotable y sin limite de capacidades
técnicas.
 Agradecido pese a lo poco que se avanza.
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 Emotivo seductor:
 Fenotipo parecido al pasivo dependiente pero con mas
emocionalidad, seducción y halago.
 Actitud no ingenua.
 Componente de manipulación del profesional.
 No es hostil.

 Masoquista:
 No es ingenuo ni seductor, tampoco especialmente
agradecido ni hostil.
 Frecuentemente rechaza ayuda mediante la formula.
 PACIENTES DIFICILES
 Consulta infinidad de ocasiones por el mismo motivo.

 Si un motivo de consulta se resuelve aparece de

inmediato otro nuevo.

 Suele tener siempre una justificación para incumplir las

indicaciones medicas.

 Síntomas depresivos.

 Busca ganancia secundaria.

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 Somatizador:
 Presenta repetidas veces síntomas variados en cuanto
a intensidad y cualidades que, característicamente se
resisten a cualquier explicación biomédica.

 Exigente agresivo:
 Grandes demandantes.
 Utilizan la agresividad con frecuencia, la
culpabilizacion, la intimidación o la devaluación
profesional.
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 Esgrimen sus derechos.
 No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su
actitud.
 “Terror al abandono”.

 Incumplidor negador:
1. Incumplen por falta de auto susceptibilidad o de información.
2. Pese a ser susceptibles y estar bien informados, no desean seguir
las prescripciones medicas simplemente por que se sienten seres
autónomos.
3. Carácter claramente autodestructivo.
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MOTIVOS QUE DIFICULTAN LA RELACIÓN CON
DETERMINADOS PACIENTES

 Factores derivados del Pcte.

 Factores relacionados con el profesional.

 Factores relacionados con el entorno.

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 Factores derivados del Pcte:

 Patología que presenta.

 Personalidad del Pcte.

 Circunstancias en que se desenvuelve el Pcte.

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 Factores relacionados con el profesional:

 Personalidad y tipo de profesional:

o Alteraciones de salud – problemas familiares.

o Múltiples trabajos que nos llevan a manifestar prisa.

o Temperamento o carácter difícil.

o Actitutudes profesionales disfuncionales.

o Barreras de comunicación o socioculturales.

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 Circunstancias en las que se desenvuelve el
profesional:

 Stress e insatisfacción laboral.

 Experiencias negativas previas.

 Discontinuidad en la atención.

 Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.

 Falta de actitud positiva hacia la salud mental.

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 Factores relacionados con el entorno:
 Características físicas y organizativas del centro:

o Areas de recepción y circuitos inapropiados para

atención del usuario.
o Tiempos excesivos de espera.
o Interrupciones frecuentes en la consulta.
o Tramitologia excesiva.
o Problemas socio demográficos con la comunidad
atendida.
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APROXIMACION TERAPEUTICA
 PACIENTES DIFICILES
 La salud del Medico.

 La salud de los pacientes.

 No existe un Tto determinado para Pctes

difíciles, se sugiere una forma de aproximación
que mejore la relación medico-paciente.
 PACIENTES DIFICILES
 Estrategias planteadas:

 La formación del medico.

 Especificidad en la consulta.
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 Descartar las patologías orgánicas.

 Hacer un Dx de la personalidad del Pcte y/o

de sus trastornos mentales subyacentes.

 Intentar citar la familia.

 Cronograma regular de citas.

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 Focalizar el problema.

 No definir los problemas como enteramente

psicológicos.

 Evitar el furor de curar.

 Evitar las indicaciones intempestivas de

psicoterapia.
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 Evitar pelearse con los pacientes.

 Encontrarle el lado atractivo al paciente.

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CONCLUSIONES
Y
RECOMENDACIONES
“Solo se es dignamente médico con la
idea clavada en el corazón de que
trabajamos con instrumentos imperfectos
y con medios de utilidad inseguras, pero
con la conciencia cierta de que hasta
donde no puede llegar el saber llega
siempre el amor.”
Gregorio Marañón.