Le diabète du sujet âgé

plan
Introduction
Définition et particularités physiologiques
du sujet âgé
Situation épidémiologique au maroc
Circonstance de découverte
Critères diagnostic
Évaluation initiale
Prise en charge
Conclusion
Introduction
Problème majeur de santé publique surtout pour la
population vieillissante .
Les sujets âgés diabétiques sont plus à risque de
décès prématuré, d’incapacité fonctionnelle, de
comorbidités ainsi de syndromes gériatriques que
ceux non diabétiques.
Sa PEC doit s’appuyer sur l’évaluation gériatrique
qui prend en compte toutes les composantes du
diabète, des handicaps, des fonctions cognitives et
de l’environnement social du malade aboutissant à
une individualisation des objectifs thérapeutiques.
Définition du sujet âgé
sujets dont l’âge > à 65 ans (OMS)
pour les gériatres : > 75ans en plus des sujet de plus 65 ans
poly pathologiques
HAS: L’âge n’est qu’un indicateur partiel pour définir une
personne âgée, mais plutôt à travers d’un croisement des
critères d’état de santé et d’âge
3 catégories peuvent être définis:
◦ Les sujets vigoureux ou Robuste: en bon santé relative et actifs
socialement (1-2 maladies chroniques, status fonctionnel et cognitif intacts)
◦ Les sujets dépendants ou Vulnérable, mauvais état de santé cause
d’handicap et d’isolement social (≥ 3 comorbidites, troubles cognitifs légers
à modères)
◦ Les sujet fragiles état de santé précaire : limitations fonctionnelles
motrices, et cognitives

Réussir son veillissement ++

EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010

Diabete : cibles glycemiques au grand age et surtraitement 2016
 Particularité physiologique du sujet âgé
un
 vieillissement physiologique
◦ altération de la fonction rénale
◦ baisse de la masse musculaire (sarcopénie) : réduction de
l'activité physique
◦ modification de la pharmacocinétique des médicaments (risque
de surdosage pour les molécules hydrosolubles et possibilité
d’accumulation et d’action différée et prolongée pour les
composés liposolubles).
◦ vieillissement sensoriel, en particulier baisse de l’acuité visuelle.
◦ Fréquence de malnutrition par de l’apétit et du gout
l’existence fréquente de pathologies multiples
◦ polymédication provenant de prescripteurs multiples, à l’origine
d’interactions médicamenteuses.

J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
 Situation épidémiologique du diabète au
maroc

RAPPORT DE L’ENQUÊTE NATIONALE SUR LES FACTEURS DE RISQUE COMMUNS DES MALADIE NON TRANSMISSIBLES,
STEPS, 2017-2018
 Circonstances de découverte
Diabète type 1 ou 2 déjà connu = diabète vieilli
Diabète découvert:
◦ Fortuite: bilan pré-anesthésique
◦ Existence des FDR: ATCD Fam, obésité androïde, ATCD
d’hyperglycémie transitoire ou HTA.
◦ Symptomatologie classique: Sd cardinal rare (Sd PP, AMG).
◦ Symptomatologie non spécifique : trompeuse : AEG inexpliquée,
dénutrition, incontinence urinaire, trouble de sommeil, de
comportement et un syndrome dépressif , infections à répitition
◦ Complications : décompensation hyperosmolaire plus que
cétoacidose ; IDM; AVC, neuropathies.
◦ Corticothérapie : ou autres traitement diabétogènes.
◦ Dosage glycémie recommandé : Affections sévères (HG de stress)

Dépistage +++
J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010
 Les complications métaboliques aigues
Encourager
a.
  Hypoglycémies l’autosurveillance
 Causes: insuline (Fréquente); sulfamides (graves)
 Facteurs favorisants: altération de la fonction rénale,
hypoalbuminémie, interaction médicamenteuse, déficience de la contre-
régulation hormonale.
 Gravité liée à:
svt asymptomatique,
incapacité de ressucrage,
possibilité de provoquer
une décompensation de
path soujascente ou
d‘etre la cause de chute et trauma
et en cas de répitition F cognitives

J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
Bermer JP et al. Diabetes Care. 2009; 32 (8):1513-17
b. Coma hyperosmolaire : la plus fréquente , 30% inaugurale
FF: mauvaise perception de la soif, incapacité de boire.
F déclenchant : infection sévère, AVC, IDM,
corticothérapie, corticothérapie. associés à un facteur de
DHD (les diurétiques, les pertesTtt=sudorales ouet PEC
réhydratation digestives
du FD
massives).
,

Prévention surveillance glycémique et bonne hydratation

c. L’acidocétose rare
Svt diabétiques de type 2 et témoigne
la gravité du facteur déclenchant,conditionne le pronostic

d. Acidose lactique : Rare

 de pronostic très sévère.
Non respect des CI ou précautions d’emploi de la
metformine.
J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
Critères diagnostiques
La glycémie à jeun 1,26 g/l critère diagnostique
le plus pertinent (vu sa stabilité avec l’âge) *
Une hyperglycémie 2 g/l à n'importe quel
moment de la journée *
Une HbA1c: ≥ 6,5% *
L’HGPO 2 g/l 2h après l’ingestion de 75g de
glucose est discutée pour le sujet âgé *
* controlée ultérieurement sur un autre prélèvement
Prévalence du diabète
selon différents
critères de diagnostic

Moira SH et al. Effects of Age and

Sex on Estimated Diabetes
Prevalence Using Different
Diagnostic Criteria: The Tromsø
OGTT Study 2013
 Evaluation initiale
Évaluation gérontologique
Etiqueter le diabète: type 1 ou 2 ou secondaire
Recherche de facteurs de risque cardiovasculaires
(taba, sédentarité, HTA..)
Recherche de signes cliniques en rapports avec
les cpc dégénératives du diabète et lancer le bilan
dégénératif
Examen clinique complet (, TA, ex neuro, P)
En cas de diabète ancien: depuis quand?, quel
traitement?, observance?, quelle évolution ( cpc
aigue et C)?
J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
 L’évaluation gérontologique standardisée
 Evaluation des fonctions cognitives Classification du
 Evaluation de l’autonomie SA
 Evaluation de l’état nutritionnel
 Evaluation de l’environnement social Au moins une
RECO ADA 2020 fois/an
12.1 Envisager l'évaluation des états médical, psychologique, fonctionnel (capacités
d'autogestion) et gériatrique sociale chez les personnes âgées afin de fournir un cadre pour
déterminer les cibles et les approches thérapeutiques de la gestion du diabète. B
12.2 Dépister les syndromes gériatriques (c.-à-d. Polymédication, troubles cognitifs,
dépression, incontinence urinaire, chutes et douleur persistante) chez les adultes plus âgés,
car ils peuvent affecter l'autogestion du diabète et diminuer la qualité de vie. B
12,3 Le dépistage pour la détection précoce de trouble cognitif léger ou la démence doit
être pratiquée pour les adultes de 65 ans ou plus âgé lors de la première visite et
annuellement. B
12.10 une bonne nutrition et la prise de protéines optimales est recommandée pour les
adultes plus âgés; exercice régulier, y compris l'activité aérobie et l'entraînement en
résistance, devrait être encouragé chez toutes les personnes âgées qui peut s'engager en
toute sécurité dans de telles Activités. B
 Etiqueter le diabète: type 1 ou 2 ou secondaire
Que des diabétiques de type 2 dans des
types de diabète dans un service de
études:
med interne diabète découvert
après 65ans (22cas)
D type 2
D type 1 lent
cortico-induit

Pr O. Berriche Diabète en milieu gériatrique : M.-A . Chami1,Diabète sucré du sujet âgé : la première
expérience d’un service de médecine interne 2020 enquête algérienne 2015

types de diabète dans un service

d’endocrinologie et tous les patients (102) sont des
diabétologie(478cas) diabétiques type 2 avec un âge moyen
de 70 ans et une prédominance
D type 2
féminine, l’ancienneté moyenne du
D type 1 diabète étant de 8 ans
D secondaire
Dr S. Farih Diabète du sujet âgé : quelles particularités?
J abodo, caractéristiques diabétologiques et gériatriques du Annales d’Endocrinologie 2018
sujet diabétique âgé hospitalisé à yopougon 2013
 Le sujet âgé diabétique est
svt poly-pathologique !

rapport de l’enquête nationale Allonier C, Dourgnon P,

sur les facteurs de risque Rochereau T. Enquête sur la
communs des maladie non santé et protection sociale
transmissibles, steps, 2017- 2008. Rapport de l’Irdes juin
2018 2010

PEC compliquée

M.-A . Chami1,Diabète sucré du sujet âgé : la première enquête algérienne Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2015
 Les complications dégénératives

Microangiopathie
 
a) Complications ophtalmiques Retentissement fonctionnel
Cause œdème maculaire plus que rétinopathie prolliférante + atteintes
associées (cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire)
b) Néphropathie
Intérêt de
Multifactorielle ( HTA, U obstréctives, iatrogénie..)
dépistage
Prévention contrôle TA (ISRAA), adaptation tt à FR

c) Neuropathie
Périphérique de Dc clinique difficile et EMG déconseillé
-penser aux causes associées (neuropathie, carentielles,
médicamenteuses, toxiques ou dysglobulinémiques)
-Symptômes: trb sensiblité du pied (cpc podologique), dl
neuropathique (inconfort, insomnie, dépression), amyotrophie ( trb
marche, chute, perte d’autonomie)
Autonome hypoTA orthostatique (à rechercher, attention au tt)
Macroangiopathie
  
a) Complications cardiaques
 Coronaropathie
• Svt peu bruyante, se révèle volontiers au stade des complications (IDM, I, ou mort
subite).
• Dépistage / scinti ou echo de stress chez les sujets non fragile où la PEC va être modifiée
 Insuffisance cardiaque
◦ Svt multifactorielle, cause majeure de mortalité et d’hospitalisation, dépistage et Dc / ETT
◦ CI aux glitazones, ! Pas de régime hyposodé (risque d’hypoNa et de dénutrition)
b) Complications neurologiques
 AVCI fréquents et graves, cause majeure de décès
Risque x 3 à cause du diabète, et plus si HTA, FA, sténose carotidienne, diabète
déséquilibré, ATCD AVC.
 Autres
Troubles cognitifs, état démentiel et état dépressif
c) Artériopathies des membres inférieurs
 Svt associée à la neuropathie et les troubles statiques pieds particulièrement à risque.
= Cause majeure des troubles trophiques et amputation
 L’absence de la claudication ou son atypie
examen systématique
des pieds
 Bilan initial et périodique
◦ Electrocardiogramme et tous les ans
◦ Bilan biologique :
 HbAlc, et tout les 3mois
 ionogramme sanguin, urée, créatinine sérique tous les an
(sauf si une anomalie ou un traitement associé rendent
nécessaire un suivi plus rapproché)
 Bandelette urinaire « complète »
◦ Examen ophtalmologique complet avec fond d’œil
◦ Bilan lipidique seulement après normalisation
glycémique
◦ Echodoppler carotidien, tous les 3 ans en l’absence de
signes d’appel.

J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris) 1999
Objectifs thérapeutiques
 Objectifs généraux du traitement
◦ Dépister, traiter et réduire l’aggravation des
complications du diabète.
◦ PEC les pathologies et les FDR cardio Vx
asociés
Surtout de la HTA et dyslipidémie
le handicap fonctionnel et d’améliorer la qualité de vie
Objectifs glycémiques
◦ Individualisation / L’espérance de vie
(classification SA), complications,
l’ancienneté du diabète.
 Individualisation des objectifs d’ HbA1c
Prise de position ADA – EASD 2012 - 2016

Reco ADA 2020

12.4 L'hypoglycémie
doit être évitée chez
les personnes âgées
atteintes de diabète. Il
devrait être évalué et
géré en ajustant les
cibles glycémiques et
schémas
thérapeutiques. B

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2015 ;58:429-42.
 ADA 2020

ro
bu
ste
Vu
ln
ér
a ble

fra
g il

Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetesd2020 Diabetes Care 2020

Surveillance glycémique (Alfédiam-SFGG)
Chez le diabétique âgé autonome, les principes = chez le
diabétique jeune :
◦ Control du diabète insulinotraité :
 contrôle de la glycémie capillaire au moins avant chaque injection ;
 recherche d’acétonurie ou évaluation de la cétonémie en cas d’hyperglycémie> 2,5
g/l ;
◦ Control du diabète non insulinotraité :
 Autosurveillance glycémique facultative,
 contrôle glycémique en cas d’événement intercurrent ou de traitement pouvant
entraîner une hypoglycémie.
En cas de perte d’autonomie, la surveillance est réalisée par une
tierce personne :
◦ Control avant chaque injection d’insuline ;
◦ Control une à deux fois par semaine en cas de traitement oral.
◦ L’autosurveillance doit être renforcée lors de tout événement intercurrent
ou lors de l’institution d’un traitement (médicamenteux ou non) pouvant
retentir sur l’équilibre glycémique.
EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010
L’insuffisance rénale conditionne le traitement
Prise en charge
Prise en charge gériatrique
Prise en charge antidiabétique
Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire
Moyens thérapeutiques antidiabétique
Non médicamenteux
a) MHD: un régime ni lâche ni sévère pour éviter les
carences et la dénutrition
Avec une bonne hydratation +++ et hygiène
buccodentaire
b) Activité physique: adaptée au profil du patient,
R(endurance) V(marche) F(kiné)
Encourager respect
à bouger ! des CI et
éviter les chutes
c) Éducation thérapeutique: sujet et son entourage
Surveillance gly, gestion de l’hypogly, éviction de
DHD, hygiène corporelle et soins pédologique
EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010
Médicamenteux
 Règles générales
 Faire attention au interactions médicamenteuses
 Prise en considération de la fonction rénale et hépatique
Etre sûr de l’absence de contre indication et adapter le tt
 Prise en considération de l’activité physique ou
sédentarité ainsi que de l'alimentation
 Posologie réduite initialement
 Simplifier le nombre de prise et le moment de prise
 Augmentation progressive et prudente
 Éducation pour l’hypoglycémie (insulino-sécréteurs et
insuline)
  Les thérapeutiques « classiques » non insulinque
Avantages inconvénients
Métformine L’agent de 1ière intension chez SA, Arrêt temporaire: acte chir, d’hospitalisation, inj PC,
jusqu’à 30 mL/min/1.73 m de DFG,
2 ou affection aigue sévère.
pas d’hypogly CI (insuf H et rénale), intolérance dig et risq DHD,
effet anorexigène

Les sulfonylurées Coût bas
1er Pour les éviter (choisir ceux avec
demi-vie courte, débuter/ faibles
doses, faire attention aux ineraction
M et l’insuffisance rénale)
Le garder Si tt ancien et bien toléré
La répaglinide utilisé jusqu’à des stades avancés
d’insuffisance rénale, prises en
fonction des repas
Cause majeur d’hypogly sévère (nécissité de correction
par VV, peuvent engendrer IDM trbl de rythme voir
mort subite séquelles neuro et cognétive, chute Fr …)
problème des interactions médicamenteuses,
Non recommandé après 75ans
CI insuf rénale sévère 25 mL/min), path hépatique

Les inhibiteurs l’absence de risque d’hypoglycémie efficacité en monothérapie limitée.,

mauvaise tolérance digestive .
des alpha-
CI sd subocclusif, Insuf rénale sévère (25 mL/min)
glucosidases MICI, hérnie intestinal

J Doucet Use of antidiabetic drugs in elderly patients 2005

EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010
J.-F. Blicklé Quelle place pour les nouveaux antidiabétiques dans la prise en charge du diabète du sujet âgé ?2016
 Les nouveaux antidiabétiques non insuliniques

Le plus
recomandé

P limitée
S obèses sans
fragilité

Bénéfice  vx
chez les S à
haut risque

J.-F. Blicklé Quelle place pour les nouveaux antidiabétiques dans la prise en charge du diabète du sujet âgé ?2016
 La vildagliptine Effets secondaires de la vildagliptine par
rapports aux autres Antidiabétiques non
(IDDP4) insuliniques

Vildagliptine chez les sujets de plus

de 75ans

Pas
d’augmentation de
risque en
comparaison avec
les autres ADO

Experience with Vildagliptin in Patients ≥75 Years with

Type 2 Diabetes and Moderate or Severe Renal Impairment
(2013) Association between vildagliptin and risk of ….in patients with type 2 diabetes mellitus:
A European multidatabase, noninterventional, postauthorization safety study 2019
La linagliptine(IDDP4) %cible
atteints

HbA1c

Taux d’hypoGly

Efficacité
innocuité
tolérance
  L’insuline chez le S.A
Traitement incontournable du Diabète du S A
Traitement temporaire (cas d’un épisode aigue intercurent ..) ou définitif
(déséquilibre, CI aux ADO, IR)
Son utilisation nécessite que les patients ou leurs soignants aient de bons
habiletés visuelles et motrices et cognitives (capacité d’auto-administration
ou nécessité d’une tiers personne) et une bonne éducation thérapeutique
 Doses titré pour répondre aux cibles glycémiques et à éviter hypoglycémie
(la dose initiale de l’insuline ne doit pas dépasser 0,3 à 0,5 U/kg.)
Une seule injection par jour d’insuline basale est le schéma le plus adapté
(dont l’heure d’inj peut e adapté aux passage infermier)
Simplifier le schéma d’insulinothérapie de façon à ce qu’il suit les capacité
individuelle du patient et la disponibilité de l’aide permet de réduire les
hypogly et les situation de stress sans qu’il altère le contrôle glycémique
les études démontrent que la dés-intensification est sécurisée et peut-être
bénéfique pour les personnes âgées

EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010

 PEC des facteurs de risques cardio-vasculaire
1-Tabac
  : éviction
2- HTA:
- Dépistage de HTA masquée, confirmer HTA automesure ou mieux une MAPA,
- Pas de restriction sodé (déshydratation ou de dénutrition ), activité physique ++
- Mise en œuvre de traitement progressive (HTA vient d’être découverte)
- Recherche d’hypoTA ortho systématique si + : dose, changer de classe (pas
diurétique), bonne hydratation, bas de contention, voir arrêt de tt
- La surveillance biologique (ionogramme, créatinine sanguine) est nécessaire en cas
de prescription de diurétiques ou de bloqueurs du système rénine angiotensine ou lors
de la sur- venue d'un épisode intercurrent aigu
- Préviliger IEC ou ARA II, bithérapie

Cibles HAS 2016 ESH 2018 ADA2020

Robuste Objectif plus ambicieux chez sujet en bonne PAS 130 à 139 ˂140/90mmhg
Ou Vigoureux sante PAD 70 à 79
Ne pas depasser 3 AH
Fragile PAS 150 sans hypoTAo Objectifs moins strict ˂150/90mmhg

Hernandorena I, et al. Hypertension artérielle du sujet âgé. Presse Med. (2019)

J.F. BLICKLE et Al: LE DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ R apport des experts de l'ALFEDIAM Diabetes & Metabolism (Paris)
1999
 2- Dyslipidémies:
 Eliminer une hypothyroïdie
 Objectif < 1 g/l, tt par statine
◦ Prévention primaire chez ˂ 75ans
◦ prévention secondaire (maladie cardioVX): recommandé au même titre que
le S jeune
 Pas de tt en cas d’intolérance ou Ci
4- antiagrégant plaquettaire:
 Prévention primaire: Pas arguments suffisants pour introduction systématique,
considérer risque hémorragique
 Prévention secondaire: Indispensable: 75 – 325 mg/j. Si aspirine: IPP justifiés

RECO ADA 2020

12.9 Traitement d'autres maladies cardiovasculaires ainsi que les facteurs de risque doivent
être individualisé chez les sujets âgées tenant compte de la durée de bénéfice. Thérapie
hypolipidémiante et à l'aspirine peut etre proposé pour ceux qui ont une espérance de vie au
moins égal à la période de prévention primaire ou secondaire essais d’intervention. E

EMC Diabète du sujet âgé Endocrinologie-Nutrition B. Bauduceau 2010

Conclusion
Un
   quart des diabétiques sont âgé de plus de
75 ans.
Toutes les recommandations des sociétés
savantes concernant les sujets âgés sont
élaborées en fonction de l’évaluation
gériatrique globale individualisation des
cibles thérapeutiques
L’éducation du patient et surtout de son
entourage est l’une des clés de l’efficacité et
de la sécurité du traitement.
Je vous remercie
Reco ADA 2020
BUTS DU TREATMENT
2.5 Les sujets âgés qui sont en bonne santé avec peu de comorbidité et fonctions
cognitives intactes et un statut fonctionnel devraient avoir des objectifs
glycémique bas (tels que A1C, 7,5%) tandis que ceux avec polypathologie ,
troubles cognitifs, ou la dépendance fonctionnelle devraient avoir des objectifs
moins strictes (tels que A1C, 8,0 à 8,5% ) C
12.6 Objectifs glycémiques pour certains sujets agés pourraient raisonnablement
être flexibles dans le cadre de l’individualisation de soins, mais l'hyperglycémie
menant aux symptômes ou au risque de complications d'hyperglycémie aiguë
doit être évité chez tous les patients. C
12.7 Dépistage des complications du diabète devrait être individualisé chez les
sujets âgées. Attention particulière devrait être faite pour les complications car
elles conduiraient à déficience fonctionnelle. C
12.8 pour le traitement de l'hypertension : l’individualisation des cibles sont
indiqué chez la plupart des personnes âgées. C
Reco ADA 2020
TREATMENT PHARMACOLOGIQUE
12.11 Chez les personnes âgées atteintes de type 2 diabète à risque accru
d'hypoglycémie, de médicaments classes à faible risque d'hypoglycémie sont
préférés. B
12.12 Le traitement excessif du diabète est fréquent chez les personnes âgées et
devrait être évité. B
12.13 Désintensification (ou simplification) de schémas complexes est
recommandé pour réduire le risque d'hypoglycémie et polypharmacie, si cela peut
être réalisé au sein de l'individualisé Cible A1C. B
12.14 Tenir compte des coûts de soins et d'assurance règles de couverture quand
élaborer des plans de traitement afin de réduire le risque de non-adhésion. B
12.15 Envisager une éducation sur le diabète pour le personnel de soins de longue
durée et installations de rééducation pour améliorer la gestion des personnes âgées
atteintes de diabète. E
12.16 Patients diabétiques résidant dans les établissements de soins de longue durée
ont besoin d'une évaluation minutieuse pour établir une glycémie individualisée
objectifs et faire choix appropriés de glucoselowering agents en fonction de leur
état clinique et fonctionnel. E

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020