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La gestion de l’assurance maladie obligatoire par la CNSS

L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE


Ministère de la santé/CNSS

Rabat, 04 février 2006

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AMO/M.de la santé/CNSS- 04 Février 2006
La gestion de l’assurance maladie obligatoire par la CNSS

Sommaire
I. La CNSS, carte de visite

II. L’impact de l’AMO


III. Population couverte
IV. Panier de soins
V. Taux de cotisations appliqués
VI. Actions entreprises par la CNSS pour la mise en œuvre de
l’AMO
VII. Modalités de prise en charge et/ou remboursement
VIII.Processus et procédures

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I. La CNSS :
organisation et chiffres

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Organigramme de la CNSS

Direction
Générale
Inspection Générale Secrétariat du
des Services Conseil d'Administration

Direction de Direction Audit


la Stratégie Contrôle de Gestion
et Organisation

Pôle Pôle Métier Directions


Régionales Pôle Ressources
Recouvrement
Pôle Unités Médicales
***

***
***
-- Direction
Direction du
du pôle
pôle Grand
Grand Casablanca
Casablanca Direction des Assurés Direction des
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de RABAT
RABAT
Pôle Métier Agences Ressources Humaines Polycliniques
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de FES
FES
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de MEKNES
MEKNES
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de TANGER
TANGER
-- Direction
Direction Régionale
Régionale d ’OUJDA
d ’OUJDA Direction des Affiliés Direction
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de SETTAT
SETTAT
Financière et Comptable
-- Direction
Direction Régionale
Régionale de
de MARRAKECH
MARRAKECH
-- Direction
Direction Régionale
Régionale d ’AGADIR
d ’AGADIR

Direction de l'Inspection Direction du Système


et du Contrôle d'Information

Direction des
Direction Moyens Généraux
AMO 4
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Chiffres clés (2004)

 140 695 entreprises affiliées :


 82% déclarent 1 à 10 salariés;
 1 757 847 assurés :
 41% sont déclarés par un salaire <= au SMIG;
 91% sont déclarés par un salaire <= à 6 000 dirhams.
 289 313 pensionnés (dont 188 251 pensions de vieillesse)
 46 Milliards de dirhams de masse salariale réelle déclarée;
 8,2 Milliards de dirhams de produits de gestion ;
 6 Milliards de dirhams de prestations dont 4 Milliards de
dirhams pour les pensions;
 18,1 Milliards de dirhams de fonds de réserve à la CDG;
 5 341 agents ( 3 128 pour le régime général et 2 213 pour les UM).

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II. Impacts de l’AMO

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LES IMPACTS

 Prestations AMO subordonnées au paiement effectif


des cotisations (art.101);
 Incompatibilité entre la fonction d’assureur et de
Impact de producteur de soins (art.44);
 Maintien des régimes facultatifs pour une période
la loi 65.00 de 5 ans renouvelable (art.114);
 Mise en place d’une comptabilité spécifique pour la
branche AMO (art.47).

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III. Population Couverte

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III. Population couverte, ouverture et maintien de droit

 Salariés actifs du secteur privé ;


Population
 Titulaires de pensions ;
couverte
 Ayants droit (*)
(Conjoint (s) et enfants).

Conditions  Période de stage de six mois;

d’ouverture  54 jours de déclaration de salaire et de paiement effectif de


de droit cotisation.

 En cas de cessation d’activité : 6 mois;


Conditions
de maintien  En cas de dissolution du lien de mariage : 12 mois;
de droit  En cas de décès : 24 mois;

(*) Lorsque le mari et la femme sont tous deux assurés, les enfants sont
rattachés au mari.
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Population
éligible

Population ne
Ensemble disposant pas de
de la couverture
population facultative
Population protégée
Ac tifs 1 279 630 875 906
Pensionnés 80 580 68 580
Personnes à c harge 2 072 274 1 336 203
Total population protégée 3 432 484 2 280 689

Assiette des cotisations (en millions de dirhams)


Ac tifs 47 201 20 554
Pensionnés 2 038 1 735
Total Assiette des cotisations 49 239 22 289

N.B : 54% de la masse salariale déclarée est restée auprès des


assureurs privés.

 Soit une enveloppe globale d’environ 1,4 milliards de 10Dhs


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IV.Panier de soins

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IV. Panier de soins retenu

 Suivi de la maternité;

Prestations
 Suivi de l’enfant de moins de 12 ans;
garanties  Suivi des ALC et des ALD ;
 Hospitalisations médicales et chirurgicales.

 70% sur la base de la tarification nationale de


référence;
Taux de
 90 % en cas de prise en charge d’ALD/ALC dans
remboursement
les hôpitaux, établissements et services sanitaires
publics .

Liste des ALD et ALC


(41 groupes de pathologies)
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Chapitre Liste des Affections de Longue Durée


Insuffisance cadiaque

troubles permanents du rythme et de la conductivité

valvulopathies rhumatismales

Maladies cadio-vasculaires cardiopathies congénitales

artériopathies chroniques

hypertension artérielle sévère

maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et
endocriniennes diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

insuffisance rénale chronique terminale

néphropathies graves
Maladies néphrologiques syndromes néphrétiques

insuffisance rénale aigue

formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

accident vasculaire cérébral ou médulaire ischémique ou


hémorragique
Maladies neurologiques épilepsie grave

maladie de parkinson

sclérose en plaques

anémies hémolytiques chroniques sévères

aplasies médullaires sévères


Maladies du sang myélodysplasies sévères
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troubles héréditaires de l'hémostase
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Chapitre Liste des Affections de Longue Durée


maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C)
Maladies du foie Cirrhoses du foie
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladies respiratoires Asthme sévère
Vascularites
Lupus érythémateux aigu disséminé

Maladies systémiques Sclérodermie généralisée évolutive grave


Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Spondylarthrite ankylosante grave
Psychoses
Troubles graves de la personnalité
Maladies mentales Etat de déficit mental
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à
undysfonctinnement cérébral ou à à une lésion physique
Rectocolite hémorragique évolutive
Maladies du tube digestif Maladie de Crohn évolutive

Tumeurs malignes et maladies Tumeurs malignes

malignes des tissus


lymphatiques ou
hématopoïétiques Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Glaucome chronique
Maladies ophtalmiques Rétinopathie diabétique
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Liste des Affections nécessitant des soins


Chapitre
Lourds et Coûteux

Rein

Foie

Transplantation d'organes Cœur

Cornée

Moelle osseuse

Valvulopathies rhumatismales

cardiopathies congénitales

Chirurgie Cardiaque Maladies coronaires

Pose Pace Maker

Artériopathies chroniques

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V. Taux de cotisations

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V. Taux de cotisations appliqués

Part patronale Part salariale Total

Prestations 6,50% 0,O0% 6,50%


familiales

Prestations à CT 0,67% 0,33% 1,00%

Prestations à LT 7,93% 3,96% 11,89%

Prestations AMO
3% = 1%+2% 2% 5%

18,10% 6,29% 24,39%


Total

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V. Taux de cotisations appliqués

4 % sur le montant de la pension de base avec un seuil minimum :


 910.00 dirhams et plus par mois pour les pensionnés issus
Pensionnés du secteur agricole ;
  1 289.00 dirhams et plus par mois pour les pensionnés issus
des autres secteurs .

Assurés
4 % du salaire de référence plafonné à 6 000 dirhams /mois.
volontaires

 1,2 % du montant du produit brut pour les chalutiers soit un


total de 5,85% pour l’ensemble des prestations CNSS;
Marins
pêcheurs  1,5 % du montant du produit brut pour les sardiniers et les
à la part palangriers soit un total de 7,5% pour l’ensemble des prestations
CNSS.
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VI. Modalités de Prise En Charge


et/ou remboursement

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VI. Modalités de prise en charge et/ou remboursement 1/2

 Dépôt des dossiers selon le choix de l’assuré ;


 Décentralisation :
Gestion des
 Réception des dossiers ;
demandes de
Contrôle médical ;
prestations
Gestion des réclamations.
 Centralisation des traitements et de liquidation des dossiers.

 Délais prévus par la loi :


 3 mois pour les dossiers de remboursement de frais de soins ;
Délai de 48 heures pour les prises en charge.
liquidation  Délais cibles de la CNSS :
des dossiers  1 mois pour les dossiers de remboursement de frais
de soins (fin de mois);
48 heures pour les prises en charge.

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VI.Modalités de prise en charge et/ou remboursement 2/2

Délai de  Délais prévus par la loi : 6 mois


remboursement
des PS
 Délais cibles de la CNSS : 3 mois

Deux modes de paiement des prestations AMO ont été


retenus :

Mode de
 Le virement bancaire;
paiement
 La mise à disposition (MAD).
 Finalisation de la carte bancaire

Circuits de traitement des dossiers AMO

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Assurés Affiliés

CNSS (agence)
Contrôle Contrôle Transmission
Réception administratif médical au siège

Gestion des réclamations

CNSS (siège)
Dossier prestation

Codification et saisie

Contrôle (administratif & médical)

Liquidation Paiement

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VII. Actions entreprises par la


CNSS pour la mise en œuvre de
l’AMO

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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise


en œuvre de l’AMO

 Mise en place d’une nouvelle direction AMO au sein du Pôle


Métiers;
Organisation  Mise à niveau des espaces « Accueil » dans les agences;
 Aménagement et ouverture de nouvelles agences en 2004/2005;
 Définition et élaboration des procédures

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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise


en œuvre de l’AMO
Ce progiciel permet :

 La gestion des référentiels des prestations : code des actes


médicaux, tarifs de référence, règles et codes de
remboursement;
 La gestion du référentiel des professionnels de santé
Progiciel ( codification des prestataires (conventionnés ou non);
 La gestion du référentiel pathologies : ALD,ALC, maternité.
dédie à l’AMO
 La gestion bureautique et la gestion du courrier.
 L’analyse et les statistiques.
 L’échange des données informatisées avec les professionnels
de la santé;
 La gestion du dossier patient : contrôle médical, entente
préalable …
 La gestion des prestations : liquidation, édition des relevés,
 gestion des prises en charge.
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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise


en œuvre de l’AMO

 Identification des entreprises et des pensionnés disposant


d’une couverture médicale (application de l’article 114);

 Gestion de la famille de l’assuré;

 Définition des règles de gestion;

Actions  Répertoire unique de tous les professionnels de santé (FNPS);


entreprises  Identification unique pour tout médicament commercialisé au
pour mettre en Maroc (code EAN13);
production le  Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ;
Progiciel  Tarification nationale de référence ;
AMO  Adaptation avec le système d’information de la CNSS.

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VII. Actions entreprises par la CNSS pour la mise


en œuvre de l’AMO

 Assistance par une agence de communication;


 Cible : les affiliés, les assurés et le grand public ;
 Moyens :
 Lettres d’information et dépliants aux affiliés et aux
assurés;
Communication  Conférences de presse;
 Insertions dans la presse quotidienne, hebdomadaire,
Magazines …
 Spots télévisés;
 Émissions radio et en arabe, en berbère et en français;
 Affichage : Panneaux répartis dans toutes les agences à
travers le Royaume du Maroc ;
 Mise en place d’un centre d’appel;
 Reconfiguration et mise à jour du site web CNSS.
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VIII-Processus et Procédures

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VIII. Liste des processus

• 10 processus clés de la chaîne de traitement des flux AMO sont ainsi définis :
– Processus "métier"
• Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD
• Traitement des DR
• Traitement des DEP
• Traitement des DPEC
• Traitement des DRPS
• Traitement des réclamations
– Processus "support"
• Contrôle qualité
• Contrôle médical
• Contrôle interne
• Traitement physique des dossiers

• Chaque processus clé est défini selon une structure préétablie :


– Présentation du processus d’ouverture de droits ALD (Exemple)

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VIII. La liste des procédures opérationnelles développées :

• 13 Procédures "métier" : • 7 Procédures "support" :


– Traitement des demandes d'ouverture de droits ALD – Réception du courrier
– Traitement des DR – Archivage
– Traitement des DEP – Audit Interne
– Traitement des DPEC – Production des
– Traitement des DRPS statistiques nationales
– Traitement exceptionnel des dossiers des assurés dont – Reporting et Contrôle
les droits ne sont pas ouverts de Gestion
– Traitement des demandes de prestations à l'étranger – Gestion des retours
– Traitement des réclamations d'ordres de paiement
– Traitement des courriers
– Contentieux
non reçus par les
– Recours
assurés et retournés à
– Traitement des abus et des fraudes la CNSS
– Gestion de l'indu
– Exonération du Ticket Modérateur

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Processus de traitement d’ouverture de droits ALD 1/2


Service Courrier et
Agence / Centre de Tri Service EP et PEC Commission médicale
archives
1.Dépôt/envoi des
Ouv.ALD

2. Réception du dossier

3. Transfert des dossiers au siège

4. Réception des dossiers


au siège

5. Initialisation du
traitement

6. Contrôle Médical

7. Finalisation du traitement


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Processus de traitement d’ouverture de droits ALD 2/2

Service Courrier et
Service EP et PEC
Archives

7. Finalisation du traitement

8. Traitement physique du dossier

9. Information du bénéficiaire

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Hôpital / Clinique ou Établissements assimilés


Demande des Prises en charge
S eÉtablissement
r v ic e a d m in is tr a tif
d e la p o ly c lin iq u e
de soins C o n tr ô le p h y s iq u e d u m a la d e

 Transmission  Réception
de la demande de de la réponse
PEC S e rv ic e d e s P E C
ServiceD A des
M O PEC
C o n t r ô l e médical
Contrôle m é d ic a l
 Réception
du dossier de  Étude de la
la demande demande:
- Accord
 Saisie de la réponse - rejet
- complément d’info
- Acceptation - Contrôle du patient
- Rejet
- Complément
d’informations

Traitement
Traitementdes
desPEC
PEC
Direction AMO- Division médicale
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Merci pour votre


attention

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