Syndrome des ovaires polykystiques

(SOPK)

Prise en charge en PMA

Anne
AnneLefébure
Lefébure
 Fréquence ?

•• Maladie
Maladieendocrinienne
endocriniennede
delalafemme
femmejeune
jeunelalaplus
plusfréquente
fréquente
––5%
5%en
enâge
âgede
deprocréer
procréerselon
selonAdams
Adamset
etal.
al.Br.
Br.Med
MedJJ1986
1986
•• Cause
Causemajeure
majeured’infertilité
d’infertilitépar
paranovulation
anovulation
 Comment définir un SOPK
Définition très largement discutée

•• Association
Associationd’au
d’aumoins
moinsdeux
deuxdes
descritères
critèressuivants:
suivants:
––Oligoanovulation
Oligoanovulationououanovulation
anovulation(oligo-
(oligo-aménorrhée)
aménorrhée)
––Hyperandrogénémie
Hyperandrogénémieou ouhyperandrogénisme
hyperandrogénisme
––Ovaire
Ovairepolykystique
polykystiqueààl’échographie
l’échographie

Et exclusion de l’hyperplasie congénitale des

surrénales, tumeurs secrétant des androgènes,
et syndrome de Cushing
 Critères cliniques
•• Perturbations
Perturbationsdu
ducycle
cyclemenstruel
menstrueldans
dans70%
70%des
descas
cas(oligo
(oligoou
ou
aménorrhée)
aménorrhée)
––Moins
Moinsde
de88règles
règlespar
paran
an
•• Hyperandrogénie
Hyperandrogénie
––Hirsutisme
Hirsutisme
––Acné
Acné
––Alopécie
Alopécieandrogénique
androgénique
•• Hyperinsulinisme
Hyperinsulinisme
––Acanthosis
Acanthosisnigricans
nigricans
•• Obésité
Obésité(androïde=
(androïde=tour
tourde
detaille
taille>>88
88cm)
cm)
––Au
Aumoins
moins30%
30%des
desfemmes
femmespris
prisen
encharge
chargepour
pourSOPK
SOPK
––Mais
Maistaux
tauxvariable
variableen
enfonction
fonctiondonnée
donnéegéographique
géographique(75%
(75%USA)
USA)
––Définition:
Définition:BMI
BMI> >30
30kg/m²
kg/m²
––Association
Associationfréquente
fréquenteààl’hyperandrogénie,
l’hyperandrogénie,hyperinsulinisme
hyperinsulinisme
 SOPK et critères échographiques

SOPK
Entre J3 et J5
• Au moins un ovaire polykystique
échographique:
• > 12 follicules de 2 à 9 mm par
ovaire et/ou volume ovarien > 10
ml

Ovaire
multifolliculaire
 Critères biologiques

Ehrmann DA NEJM 2005

• Taux élevé de LH ou de LH/FSH
n’est plus nécessaire au diagnostic
•Variation cyclique de la LH

Vérifier la glycémie à jeun

 Manifestations cliniques associées:
• Méta-analyse 2006 n=720
• DG OR 2,94 [1,7-5,08]
• HTA OR 3,67 [1,98-6,8]
• PE OR 3,87 [1,95-6,17]
• Préma OR 1,75 [1,16-2,6]
Boosma et al. Hum Reprod 2006

•Arrêt de
maturation
folliculaire • Sévérité non
•20 à 74% corrélée avec le BMI
• Facteur 30
Hull MG et al. Gynecol
Endocrinol 2004

•Rôle de
l’insulinorésistance
Vgontzas J et al. Clin Endocrinol
Metab 2001

• Fréquence augmentée par

rapport à la population générale
•Hyper-oestrogénie relative
•128 CE = 8,5% SOPK
•CE < 50 ans: 62,5 % SOPK
p<0,005
Hardiman et al. Lancet 2003 / Pillay e Human Rep 2006
 UN DESORDRE SYSTEMIQUE OU INTRA OVARIEN ?
GENETIQUE ENVIRONNEMENT

•30 à 50 % • > 50 % •Fœtal +

OBESITE •Enfant
ABDOMINALE •Adulte

•PROFIL HORMONAL

Dysrégulation
 LH  Androgènes
 SHBG intra
 Insuline
 IGF BP1  Cortisol ovarienne
 GH
•CYCLES
•REPRODUCTION
Physiopathologie de l’hyperandrogénémie

Obésité,
génétique
 Physiopathologie de la dysovulation

•Augmentation des récepteurs à la LH Pas de follicule dominant

Anovulation

Inhibition de la
synthèse de SHBG Diminution de la
progestéronémie

Augmentation LH/FSH
Hyper-insulinisme
Prise en charge de l’infertilité liée
au SOPK
Prise en charge
Envisager une perte pondérale BMI < 25

•Objectifs:
•Evaluation après 6 mois de mesures hygiéno-diététiques

Caractéristiques Résultats après perte

pondérale
Prise en charge
 Citrate de clomifène (CC)
Traitement
Traitementde depremière
premièreintention
intentiondedel’infertilité
l’infertilitépar
par
oligoanovulation
oligoanovulation
•• C’est
C’estun
unmodulateur
modulateurspécifique
spécifiquedudurécepteur
récepteurààl’estradiol
l’estradiol
de
depremière
premièregénération
génération
•• Inhibition
Inhibitionde
delalafixation
fixationdes
desœstrogènes
œstrogènessur surleur
leur
récepteur
récepteurhypothalamohypophysaire
hypothalamohypophysaire
•• Dose
Dosecroissante
croissanteààdébuter
débuterparpar50
50mg/jour
mg/jourpendant
pendant55
jours
joursen
endébut
débutde decycle
cycle
•• Dose
Dosemaximale
maximalede de250
250mg/j
mg/j
•• 66cycles
cyclesde
destimulation
stimulation
•• Monitorage
Monitorageéchographique
échographiqueet etbiologique
biologiquevers
versJ10
J10
Efficacité:
Sous CC, 80% d’ovulation après 3 cycles
35 à 40% des patientes obtiennent une grossesse
•Imani Fertil Steril 2002; Imani J Clin endocrinol Metab
1998

Facteurs prédictifs de
résistance ?

Résultats Analyse multivariée facteurs

prédictifs de non réponse
Prise en charge
 Metformine (Glucophage®)

•• Augmente
Augmentel’utilisation
l’utilisationpériphérique
périphériqueduduglucose
glucose
•• Diminution
Diminutiondedelalaproduction
productionhépatique
hépatiquededeglucose
glucose
•• Dosage
Dosagedede850
850mg mgXX22ouou500
500mgmgXX33par
parjour
jour
•• Augmentation
Augmentationprogressive
progressivepour
pouréviter
éviterles
leseffets
effets
secondaires
secondairesdigestifs
digestifs
•• Contre
Contreindication:
indication:Insuffisance
Insuffisancerénale
rénaleet
ethépatique
hépatique
•• Effets
Effetssecondaires
secondaires: :acidose
acidoselactique
lactique
•• Pas
PasAMM
AMMen endehors
dehorsdu dudiabète
diabètededetype
typeII.
II.

• Utilisation :
•En première intention ?
•En association au CC ?
•En association aux gonadotrophines ?
 Metformine seule en première intention

• Essai randomisé prospectif

•38 patientes
•Evaluation du nombre de cycle
ovulatoire
•Amélioration par rapport au
placebo
•Mais pas de différence entre
les 3 autres groupes
Metformine versus placebo et modification du
style de vie pendant 6 mois

•• N=
N=143
143femmes
femmesobèses
obèses
•• Met
Met69;
69;Placebo
Placebo74 74
•• Pas
Pasde
dedifférence
différenceentre
entreles
lesdeux
deux
groupes
groupessur
surle
lenombre
nombrede decycle
cycle
•• La
Laperte
pertededepoids
poidsest
estdonc
donclelefacteur
facteur
essentiel
essentielpour
pourlalafréquence
fréquencedes descycles cycles
ovulatoires
ovulatoires Tang et al. Human Reprod 2006
Tang et al. Human Reprod 2006

Pas de Metformine en première

intention
• Conclusion:
•Gain significatif sur le nombre de cycles
•Gain
ovulatoires de l’adjonction Metformine au CC en
cas de résistance initiale au CC.
 Metformine et CC en première intention ?

• Essai randomisé multicentrique en double aveugle de large

effectif (n=228)
• Traitement de première intention
•50% de patientes non obèses
•2 groupes : CC + placebo / CC + Met
• Met arret dans 16 % pour effets
secondaires
• Conclusion
•Pas d’association en
première intention
Metformine et Gonadotrophines (stim et FIV) ?

• 8 essais randomisés inclus

•Pas de différence significative pour la FIV et
la stimulation concernant les grossesses et les
naissances
 Inhibiteurs de l’aromatase

•• Pas
Paseffet
effetantioestrogénique
antioestrogéniquedu duCC
CC(utérus
(utéruset
etcol)
col)
•• Stimulation
Stimulationdedel’ovulation
l’ovulation
•• Augmentation
Augmentationdu dunombre
nombrede degrossesse
grossessepar
parrétablissement
rétablissement
de
del’ovulation
l’ovulation

Mitwally et al. Fertil Steril 2001

Mitwally et al. Fertil Steril 2001

Contre
Contreindication
indicationcar
careffet
effetmalformatif
malformatif
 Drilling ovarien

•• PRINCIPE
PRINCIPE
•• Traitement
Traitementchirurgical
chirurgical: :coagulation
coagulationovarienne
ovariennediathermique
diathermique
ou
ouau
aulaser
laser
•• 44àà10
10points
pointsààlalasurface
surfacededechaque
chaqueovaire
ovaire
•• Profondeur
Profondeur44àà10 10mm
mm
•• MECANISME
MECANISME
•• Obscur:
Obscur:déstruction
déstructiondu dustroma
stromaovarien
ovarienproduisant
produisantdes des
androgènes
androgènes Gomel et al. Reprod Biomed Online 2004
Gomel et al. Reprod Biomed Online 2004
 Drilling ovarien : résultats
•• Efficacité
Efficacitéélevée
élevéeen
enterme
termede
degrossesse
grossesse
Gjonnaesset
– –Gjonnaess etal.
al.: :66%
66%de
degrossesses
grossessessur
sur219
219patientes
patientes
Naetheret
– –Naether etal.
al.: :70%
70%de degrossesses
grossessessur
sur206
206patientes
patientes
•• Meta
Metaanalyse
analyseCochrane
Cochranepubliée
publiéeen
en2005
2005comparant
comparantLOD
LODvs
vs
gonadotrophines
gonadotrophines
– –66études
étudesincluses
incluses
– –Pas
Pasde
dedifférence
différencesignificative
significativeen
enterme
termed’enfant
d’enfantvivant.
vivant.
– –Fréquence
Fréquencemoindre
moindrede
degrossesses
grossessesmultiples
multiplesavec
avecLOD
LOD
– –Moins
Moinscoûteux
coûteux
•• LOD
LODvs.
vs.Metformine
Metformine
– –Supériorité
Supérioritéde
delalametformine
metformineenenterme
termede
denombre
nombrede
decycles
cyclesovulatoires
ovulatoires
– –Mais
Maispopulation
populationdedepatientes
patientesobèses
obèses Rai et al. Hum Reprod 2000
Rai et al. Hum Reprod 2000

Alternative
Alternativethérapeutique
thérapeutiquede
dechoix
choixchez
chezles
lespatientes
patientesrésistantes
résistantesau
auCC,
CC,
non
nonobèses
obèses??
 Gonadotrophines

•• En
Encas
casd’échec
d’échecdes
desautres
autresstratégies
stratégiesthérapeutiques
thérapeutiques
•• Ou
Ouindication
indicationde
deFIV
FIV
•• Risque
Risquehyperstimulation
hyperstimulationovarienne
ovarienne(HSO)
(HSO)compte
comptetenu
tenu
de
del’hypersensibilité
l’hypersensibilitéau
auFSH.
FSH.
•• Types
Typesdedeprotocoles:
protocoles:
––Step-up
Step-up(SU)
(SU)
• Augmentation progressive des doses de FSH
• Augmentation progressive des doses de FSH
• Bon résultats en terme de conception
• Bon résultats en terme de conception
• Mais risque élevé d’HSO, de grossesses multiples et d’annulation de stimulation
• Mais risque élevé d’HSO, de grossesses multiples et d’annulation de stimulation
• Grossesses multiples (34%) et HSO (4,6%) pour Hamilton et al.
• Grossesses multiples (34%) et HSO (4,6%) pour Hamilton et al.
––Chronic
ChronicLow
Lowdose
dose
• Dose stable et faible de FSH
• Dose stable et faible de FSH
• Augmentation des ovulations monofolliculaires (75%) et moins de HSO.
• Augmentation des ovulations monofolliculaires (75%) et moins de HSO.
• Plus de grossesses (33%)
• Plus de grossesses (33%)
• Hedon et al. hum reprod 1998
• Hedon et al. hum reprod 1998
 Conclusion

•• Penser
Penserperte
pertede
depoids
poidsen
enpremier
premier+++
+++
•• TT
TTdedepremière
premièreintention:
intention:CC
CC
•• Metformine
Metforminepaspasmieux
mieuxque
quelalaperte
pertede
de
poids
poids
•• Metformine
Metforminesisirésistance
résistanceau
auCCCC
•• En
Encas
casd’échec:
d’échec:
––Drilling
Drillingovarien,
ovarien,gonadotrophines
gonadotrophines
Options thérapeutique