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Exploration de l’axe

gonadotrope
Dr Patricia Ferrari
Laboratoire d’Hormonologie
CHU de Nice

Février 2012
PLAN (1)
 La différenciation sexuelle
 Rappels anatomiques et physiologiques
 L’hypothalamus
 L’hypophyse
 Chez la femme
 l’ovaire
 Les oestrogènes
 Les androgènes
 Chez l’homme
PLAN (2)
 Les explorations fonctionnelles
 Méthodologie
 Les particularités
 La puberté
 Puberté précoce
 Retard pubertaire
 La pilule
 La menopause
DIFFERENCIATION SEXUELLE NORMALE

Canaux de Wolff
Précurseurs :

 
 de l’épididyme,

 des canaux déférents,

 des vésicules séminales


Chez le garçon

                       
DIFFERENCIATION SEXUELLE
NORMALE

 Chez la fille
Canaux de Müller
Précurseurs :
 de l’utérus,
 des trompes,
 de la partie sup.
du vagin
Axe hypothalamo-
hypophysaire chez la femme
Physiologie de l’axe gonadotrope
Au niveau hypothalamique
 nécessite la présence de neurones à GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormone) fonctionnels

 La GnRH, formée de 10 acides aminés est


libérée dans le sang porte hypothalamo-
hypophysaire.
L’hypothalamus : la GnRH
 GnRH = LHRH = gonadoliberine =gonadoreline
 ½ vie = 4 -7 mn
 Sécrétion pulsatile variable en fréquence
et en amplitude au cours du cycle :
 début de phase folliculaire : 1 à 2 pulses par heure
 Fréquence augmentée en fin de phase folliculaire
et en période pré-ovulatoire
 Ralentissement en phase lutéale (action de la
Prog) 1 pulse/4h
Mode d’action et activité
biologique de la GnRH

Désensibilisation hypophysaire par la GnRH en continu


Bioforma :Cahier de Formation n° 30
Physiologie de l’axe gonadotrope

Au niveau hypophysaire, la GnRH


 se lie sur les récepteurs membranaires des
cellules gonadotropes.
 est nécessaire à la sécrétion et à la
biosynthèse de la sous-unité  et des sous-
unités ß des gonadotrophines, qui forment la
LH (Luteinizing hormone) et la FSH (Follicle
Stimulating Hormone).
Protocoles de prise en charge en PMA

 Utilisation des agonistes de la GnRH


 Pour bloquer les sécrétions hormonales de la femme
qui pourraient interférer avec le traitement de la phase
de stimulation, suivi par
 La phase de stimulation au 14è j par des
gonadotrophines (FSH recombinante),
 qui a pour but d’obtenir la croissance de plusieurs
follicules permettant le recueil de plusieurs ovocytes
 Dosage d’Estradiol et écho à chaque étape
Protocoles de prise en charge (2)

 Pas de phase de blocage


 Phase de stimulation dès le 2è j par des
gonadotrophines (FSH recombinante),
 qui a pour but d’obtenir la croissance de plusieurs follicules
permettant le recueil de plusieurs ovocytes
 Utilisation des antagonistes de la GnRH
 Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le
taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on ajoute un autre
médicament par voie sous-cutanée : Cétrotide® (antagonistes du
GnRH).
Protocoles de prise en charge (3)

 Le déclenchement de l’ovulation
 Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont
suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le
pic de LH.
 Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des
autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions
quel que soit le protocole de stimulation.
 Produit utilisé : Ovitrelle 500mg (hCG recombinante) en
injection sous-cutanée. L’ovulation se produit 37 à 40
heures après cette injection. Le recueil ovocytaire ayant
lieu juste avant l’ovulation, les ponctions se font 36
heures après l’injection d’Ovitrelle®.
L’hypophyse

Pour la fonction gonadotrope 3 hormones


protéiques :
 Les gonadotrophines :
 la FSH
 la LH

 La prolactine (PRL)
Les gonadotrophines
 FSH = follicle stimulating hormone
 LH = Luteinizing hormone
 Glycoproteines de 28000 et 33000 Da
 Héterodimères 2 chaînes peptidiques  et 
 Sous-unité identique pour FSH, LH, TSH et
HCG. Se lie au récepteur
 Sous-unité spécifique
 Hétérogénéité des formes circulantes selon le %
de glucides et ½ vie différente
Les gonadotrophines
 Dissociation des 2 ss-unités = perte de
l’activité biologique
 Chaîne = spécificité immuno et biologique
de l’hormone
 Gène des 3 ss-u sur 3 chro différents
 Excès de ss-u 
 ½ vie FSH = 2-3 h jusqu’à 10h
 ½ vie LH = 20-30 mn
Les gonadotrophines
 La GnRH stimule leur synthèse
 Une modification de la pulsatilité de la GnRH
modifie le niveau d’expression de la FSH et LH

 Rétrocontrôle par les hormones stéroïdes :


 Inhibent la transcription des gènes des ss-u  et 
 Si taux bas d’E2 : augmentation de FSH et LH
 Si taux élevé d’E2 : baisse de FSH et LH
 Inhibition de la FSH par les inhibines (peptides
ovariens)
Les gonadotrophines

 Pulsatilité de la LH variable au cours du cycle


 FSH et LH contrôlent au niveau ovarien :
 la maturation folliculaire,
 le déclenchement de l’ovulation
 la régulation de la synthèse et de la sécrétion des
hormones stéroïdes ou peptidiques
Fonctions des
gonadotrophines
 LA FSH :
 Chez la femme :
Dvpment des follicules
Sécrétion des Oe par l’ovaire

 Chez l’homme :
Nécessaire à la spermatogénèse
Fonctions des
gonadotrophines
 LA LH :
 Chez la femme :
Responsable de l’ovulation et de la formation
du corps jaune
Contrôle de la sécrétion des Oe et de la P

 Chez l’homme :
Stimule la sécrétion de la T par les c de Leydig
La prolactine

 Hormone peptidique, une seule chaîne de 198 aa en 3


boucles
 Plusieurs formes circulantes:
 La PRL monomérique,
 La big PRL (forme di ou trimérique)
 La big-big PRL (PRL + IgG)
 demi-vie : 30 min pour la PRL (plus longue pour la
bbPRL)
La prolactine
 Sécrétion : cellules lactotropes de l’hypophyse
 contrôle inhibiteur : hypothalamus (dopamine)
 Si pas de dopamine (stress, mdcts) alors levée de
l’inhibition !
 stimulée par : TRH, oestradiol à forte dose
 Hormone lactotrope :
 Augmente tout le long de la grossesse, et si
allaitement
 Sécrétion pulsatile, rythme nycthéméral
faibles variations au cours du cycle menstruel
La prolactine
 Activités biologiques :
 prolifération mammaire
 grossesse,
 montée laiteuse après accouchement

 diminue la pulsatilité de la GnRH


(dysovulation) = hypofertilité !
= aménorrhée !
L’Ovaire
 Fonction exocrine : sécrétion des ovocytes
 Fonction endocrine : synthèse des hormones
à partir du cholestérol (idem testicules et surrénales )
 Variable au cours du cycle :
 Avant ovulation sécrétion par les cellules de la granulosa
du follicule : E2 et inhibine B
 Après l’ovulation sécrétion par le corps jaune fonctionnel:
E2 et progestérone
 Autre sécrétion plus constante :
 Sécrétion des androgènes par le stroma ovarien
Pourcentages relatifs des hormones stéroïdes
circulantes selon leur origine chez la femme adulte
Au niveau ovarien

 Stock de follicules présent dès la vie embryonnaire.


 Follicule ovarien formé de plusieurs couches:
 une couche externe = la thèque
 une couche interne formée par les cellules de la granulosa
qui entourent l'ovocyte.
 Lors du cycle,
 la LH se lie à son récepteur situé sur la membrane des
cellules de la thèque
 la FSH se lie à son récepteur situé sur les cellules de la
granulosa.
 L'ovulation est la conséquence du pic de LH
Bioforma :Cahier de Formation n° 30
La fonction endocrine de
l’ovaire
 Les androgènes
 4, T, synthétisées par le stroma ovarien et la thèque
interne du follicule
 DHT synthétisée à partir de la T au niveau de la peau
 Les oestrogènes
 Estrone (E1) et estradiol (E2) secrétées à partir des
androgènes sous l’action d’une aromatase
 Sécrétées à chaque étape du cycle par l’ovaire
 Peuvent être sécrétées par le tissu adipeux
 Les hormones progestatives
 Prog et 17OHP
La fonction endocrine de
l’ovaire
 2 voies de synthèse
 Voie dite « 4 » et voie dite « 5 »
 Prog seulement par la voie 4
 La synthèse et la sécrétion de Prog et d’E2
varient en permanence au cours du cycle
 La synthèse des androgènes par le stroma
ovarien est cte tt au long du cycle
INSULINE

Principaux facteurs régulant la stéroïdogénèse ovarienne, d'après la théorie de coopération bicellulaire. P450 scc :
cytochrome P450
Médecine Thérapeutique et Endocrinologie et Reproduction, vol. 1, n° 3,
Aldostérone
Cholestérol

∆5 Prégnènolone
21/ 11
OHlase Isomérase 17α 17,20
hydroxylase desmolase

Progestérone DHA S-DHA


sulfotransférase

17 OHlase Isomérase

17 OH Progestérone ∆ 4-Androstènedione Estrone


Aromatase
11/ 21β Oxydo Oxydo
OHlase reductase reductase

Cortisol Testostérone 17β œstradiol


Aromatase

∆4 reductase
∆5 5α DHT
Autres sécrétions ovariennes
Les inhibines A et B
 Inhibine B :
 synthétisée au cours de la phase folliculaire précoce par les
cellules de la granulosa des petits follicules antraux en
croissance de moins de 8mm
 Suppresseur de la synthèse de FSH.
 Les autres hormones antéhypophysaires notamment la LH ne
sont pas influencées par l'inhibine.
 Action inhibitrice sur les autres follicules ovariens en voie de
développement :
 bloquent l'aromatase diminuant ainsi la transformation de testostérone en
oestradiol par les cellules de la granulosa.
 Mesure de la réserve ovarienne
Autres sécrétions ovariennes
L’AMH (hormone anti-mullérienne)
 Même hormone chez le mâle et la
femelle : différents rôles/régulation
 Chez la femme :
 marqueur de tumeur de la granulosa

 Mesure de la réserve ovarienne

 Chez l’homme sécrétée par les cellules de Sertoli :


bilan de la fonction gonadique chez le jeune garçon
Sécretion d’AMH dans l’ovaire :
1: inhibe le recrutement initial
2 : freine l’action stimulante de la FSH sur la
croissance des follicules intermédiaires

Durlinger, ALL et. Al., Reproduction(2002) 124, 601–609


Les androgènes chez la femme
2 hormones à activité androgénique :
Testostérone et Dihydrotestostérone
 Capacité à se lier aux récepteurs nucléaires des
androgènes,

 L'ovaire et les surrénales ne sécrètent que très


peu de T et pas de DHT,
synthèse et sécrétion d’un précurseur :
 la  4 Androstènedione ( 4).
Les androgènes chez la femme
La Delta 4 androsténédione :
 se transforme en périphérie (foie, tissu adipeux,
muscle, peau) essentiellement en androgène
actif : la T, sous l'effet de la 17-ß hydroxystéroïde
déshydrogénase (17HSD)
 Provient pour 40 % de la surrénale et pour 60 %
de l'ovaire (cellules de la thèque et du stroma).
 La 4 ne se lie quasiment pas à des protéines
de transport,
Les androgènes chez la femme
La testostérone
 produite en périphérie (production = 0.25 mg/jour),

 circule dans le sang essentiellement sous forme


liée à la Sex Hormone Binding Globulin
(SHBG), protéine de liaison de forte affinité dont les
taux plasmatiques sont influencés par l'état nutritionnel
et les taux circulants d'insuline,
 Et en faible quantité liée à l’albumine (faible
affinité)
Synthèse des androgènes
(ovaire et surrénale)
Rôles des H stéroïdes
ovariennes
ESTROGENES
 Tractus génital  activité trophique
 reconstruction endomètre en début de cycle
 sécrétion de glaire cervicale
 croissance des canaux galactophores
 Autres tissus
 croissance, minéralisation osseuse,
maturation squelettique
 répartition gynoïde du tissu adipeux
 synthèse de protéines hépatiques
(SHBG, lipoprotéines, facteurs de coagulation)
PROGESTERONE

 Optimise la muqueuse de l’endomètre pour la nidation


 Effet hyperthermique  décalage thermique
 Effets sédatifs à des taux élevés

ANDROGENES OVARIENS

• Modification de l’appareil pilo-sébacé


Transport des H stéroïdes
 Proteines de transport
 Sex Hormone Binding Globulin (SHBG, SXB)
 Lie fortement la DHt, la T et l’E2
 Mais faiblement la DHEA et la 4
 Marqueur de l’imprégnation estrogénique
 Corticosteroid Binding Globulin (CBG)
 Lie fortement la Prog
 L’albumine
 lie toutes les H avec une faible affinité
Transport des H stéroïdes
Conséquences de ces liaisons :
Biodisponibilité, bioactivité fonction de la
concentration des protéines porteuses
 dosage simultané de l’hormone et de la
protéine porteuse pour l’interprétation

 Choix du dosage :
 hormone totale (libre et liée)
 hormone libre +++
Axe hypothalamo-
hypophysaire chez l’homme
DIFFERENCIATION SEXUELLE NORMALE

Influence hormonale
L’hypothalamus : la GnRH
 Chez l'homme, la sécrétion de LH-RH se
fait toutes les 3-4 heures.
 Chez beaucoup d'hommes, les sécrétions
de LH-RH et donc de LH et FSH
surviennent surtout la nuit et sont liées au
sommeil.
Fonctions des
gonadotrophines
 LA FSH :
Stimule le dvpt des tubes séminifères
Poursuit le dvpt des spermatozoides

 LA LH :
Stimule le dvpt des c de Leydig, des testicules
et la sécrétion de la T
Fonctions des gonadotrophines
Les hormones
 Principale hormone mâle : testostérone

 Autres androgènes testiculaires :


 4 androstènedione
 déhydroépiandrostérone (DHEA)

 Androgènes surrénaliens : moins


puissants
Le testicule : structure et fonctions
 3 fonctions principales
 Détermine pendant la vie fœtale la différenciation
masculine des OGE
 Synthèse de la testostérone
 Initiation puis maintien de la spermatogenèse

 Structure
Tubes séminifères : cellules de Sertoli
cellules de la lignée germinale
 Tissu interstitiel : cellules de Leydig

Fonctions endocrines (cellules de Leydig et de Sertoli)


et fonctions exocrines (cellules germinales)
Fonction endocrine :
les hormones
 Testostérone :
 Chef de file des hormones mâles
 Produite par les cellules de Leydig
 Transport :
 44 % liées à la SHBG +++
 50 % liées à l’albumine
 2 % libres
 Transformation intracellulaire en
dihydrotestostérone
= > forme biologique active
Métabolisme de la T  3 voies différentes

 Activation dans les tissus cibles


Testostérone 5  reductase DHT

 Conversion en oestrogènes (tissu osseux, adipeux)


Testostérone Œstradiol
Aromatase à
Cytochrome
∆4 androsténèdione P450 Œstrone

 Catabolisme hépatique +++


Testostérone 17 cétostéroïdes
DHT (androstérone)
Effets Physiologiques
Effets sexuels
 Pendant la vie fœtale : différenciation des OGE
 A la naissance : taux faibles, pic à 2 mois, baisse à 6 mois
 A la puberté : nombre et taille des cellules de Leydig
sécrétion de testostérone
OGE, croissance, masse musculaire,
caractères sexuels secondaires
 A l’âge adulte : trophicité des OGE
entretien de la spermatogenèse
Caractères sexuels 2aires
 Vieillissement sécrétion de testostérone
Effets métaboliques

 Métabolisme protidique +++ : effets anabolisants


(muscle squelettique, os)

 Métabolisme lipidique : effets lipolytiques

 Métabolisme des glucides : stockage glycogène


au niveau musculaire
Mode d’action

 Pro-hormone  réduite en DHT par la 5 reductase


 Liaison à un récepteur soluble
EXPLORATIONS
FONCTIONNELLES
Méthodologie
Le dosage plasmatique d’une hormone :

 Donne le reflet de sa production au moment précis


où est effectué le prélèvement sanguin.
 Concentration plasmatique fonction de ses
variations pulsatiles et nycthémérales :
 variations importantes spécifiques de l’hormone étudiée
 La concentration plasmatique d’une H est le reflet
de sa production globale et non pas par une seule
glande endocrine
Méthodologie

 Le dosage d’une hormone ou de ses


métabolites dans les urines de 24h présente
l’avantage de mesurer la production de cette
hormone au cours de l’ensemble du
nycthémère
Méthodologie

 Dosages en base = exploration statique


 Ex : E2, T,
 Dosages après stimulation et/ou freination
 Exploration dynamique
 Test au GnRH,
 Test au TRH
Méthodologie
 Nature du prélèvement :
 Sérum (+++), plasma (attention aux anti-coagulants),
 Urines (diurèse des 24h)
 A décanter dès réception

 Conservation :
 1 à 2 j à T° ambiante
 1 semaine à 4 °C
 Plusieurs mois à -20°C

 Renseignements cliniques
 sur le patient (âge, sexe, stade pubertaire)
 Date des dernières règles
 Traitement en cours
Méthodologie
 Connaître la technique de dosage :
 Limite de détection/sensibilité
 Intérêt en Pédiatrie
 Interférences techniques
 Standardisation
 Variabilité inter-technique +++

 Faux positifs/faux négatifs


 Liés à la technique
 Liés à l‘hormone à doser
Méthodologie
 Connaître la physiologie :
 À quel moment prélever :
 Au cours du cycle,
 Au cours de la journée,
 ½ vie de l’hormone :
 Ne pas répéter des dosages inutilement
 Variations physiologiques :
 Puberté, grossesse, contraception
 Jour du cycle, Ménopause,
Dosages de la FSH et LH
 Dans le plasma ou le sérum
 Variations circa-horaires dues à la pulsatilité de la
GnRH
 Variations au cours du cycle :
 la FSH augmente en fin de phase lutéale puis diminue à
partir du 7ème jour de la phase folliculaire environ.
 LH/FSH <2 sauf au pic ovulatoire où LH/FSH = 4
 Chez la femme réglée dosage à J3-J5 du cycle
(pas de notion de jeûne, posture ou activité physique)
 Dans les urines
 Reflet de la sécrétion nycthémérale surtout utilisée en
pédiatrie
mUI/ Femmes Femmes
normalement Femmes méno
mL réglées enceintes pausées
P.
Pic préovulatoire P. Lutéale
Folliculaire

LH 1,9 - 12,5 8,7 - 76,3 0,5 - 16,9 < 1,5 15,9 - 54

FSH 2,5 - 10,2 3,4 - 33,4 1,5 - 9,1 < 0,3 23 - 116

Variations au cours du cycle menstruel et de la vie


Variations pathologiques
 Taux élevés de FSH et LH
 Dysgénésie gonadique
 Caryotype : Sy de Turner
 Ménopause précoce
 Diminution réserve ovarienne
 Taux bas de FSH et LH
 Adénome hypophysaire compressif
 Grossesse (E2 élevé)
 Insuffisance gonadotrope centrale
Variations pathologiques
 Elévation isolée LH seule
SOPK

 Taux élevés de FSH et LH et E2 Nl


Périménopause

SORG
Variations iatrogènes
 Taux diminués de FSH LH
 Contraception orale

 Taux effondrés de FSH LH


 Agonistes du GnRH
 Antagonistes du GnRH
 Progestatifs : Androcur, Lutényl
 Oestro-progestatifs contraceptifs
 Prise d’androgènes anabolisants
 Corticothérapie à fortes doses
Indications du dosage de la FSH
 FSH en 1ère intention si hypofertilité
 Si aménorrhée : pour définir l’origine
 Haute : hypogonadisme hypogonadotrope
 Basse : hypogonadisme hypergonadotrope
 Chez la patiente réglée :
 pour évaluer sa réserve ovarienne,
 À J3
 Avec E2 +/- inhibine B
 FSH et LH si troubles pubertaires
Particularités du dosage de la LH

 Si aménorrhée : pas de jour particulier


 Chez la patiente réglée, pour exploration de
l’axe gonadotrope :
 Entre J3 et J5

 En période péri-ovulatoire pour les PMA


Indications du dosage de la LH
 Avec la FSH en 1ère intention si hypofertilité
 Si aménorrhée : pour définir l’origine
 Haute : hypogonadisme hypogonadotrope
 Basse : hypogonadisme hypergonadotrope
 Chez la patiente avec signes cliniques
d’hyperandrogénie :
 diagnostic différentiel de SOPK
 FSH et LH si troubles pubertaires
Indications du dosage de la LH

 Dans le cadre de la PMA :


 Avec l’E2
 Tous les 3 à 7 j en début de traitement
 Permet de surveiller l’approche du pic pré-
ovulatoire et donc le moment propice pour un
rapport sexuel ou une ponction d’ovocytes
La prolactine

 Conditions de prélèvement :
 Un prélèvement à 10 h du matin, à jeûn au repos
depuis 20 mn
 Si contrôle 2 ou 3 prél à 10 mn d’intervalle
 Eviter la période péri-ovulatoire
La prolactine
 Valeurs de référence :
 PRL < 20 ng/mL ou 420 mUI/L
 Patho si > 25
 HyperPRL
 Adénome
 Hypothyroïdie
 Insuff rénale
 SOPK
 Atteinte Hypothalamique ou hypophysaire
La prolactine
 Médicaments hyperprolactinémiants à
connaître :
 estrogènes,
 psychotropes (neuroleptiques,
antidépresseurs, anxiolytiques)
 antiulcéreux,
 hypotenseurs,
 antiémétiques,
 amphétamines,
 opiacés
La prolactine
 Test au Métoclopramide ou MCP (Primpéran)

Inhibe le tonus dopaminergique 


 PRL
 Résultats :
Sujet normal :  2
Adénome : moins de stimulation

Test au TRH
 TRH stimule la synthèse de PRL et TSH

 Résultats
Sujet normal :  2 à t 15mn
Adénome : aucune modification
La prolactine
 Attention aux réactions croisées avec la bbPRL
 Connaître la technique
 Variabilité inter-technique importante

 Quand rechercher la bbPRL ?


 Si discordance clinico-biologique
 Si discordance entre 2 dosages faits dans des labos différents

 Comment la doser ?
 Précipitation au PEG : approximatif
Positif si > 50%
 Chromatographie avec filtration sur gel
VN si 30%< bbPRL<50%
Exploration de la
fonction ovarienne :
dosages de l’E2 et de la Prog
 E2 en phase folliculaire
=
reflet de la maturation et de la croissance
folliculaire

 E2 et Prog en phase lutéale


=
reflet de l’activité steroïdogène du corps jaune
Exploration de la
fonction ovarienne: l’E2
 Marqueur de la maturation folliculaire
 Sa concentration augmente au cours de la phase
folliculaire témoignant de la croissance du follicule
 Prél à J3 chez la femme réglée
 Nécessite des dosages sensibles
 Attention aux variations entre les techniques de
dosage
 Attention aux réactions croisées avec les ttts :
 E2 par voie transcutanée
Problèmes spécifiques
 E2 dans 2 circonstances distinctes :
 En diagnostic : dosage sensible +++
 Limite de détection < 10 pg/mL chez la femme
 Limite de détection < 5 pg/mL chez l’enfant

 Dans le cadre de la PMA


 Technique rapide
 Disponibilité 7j/7
 Reproductibilité
 Dilution (taux supra-physiologiques)
Indications du dosage de l’E2

 Exploration de la fonction de reproduction


chez la femme :
 Bilan d’aménorrhée
 hypofertilité
 Dystrophie ovarienne
 Suivi des protocoles d’induction de l’ovulation
Indications du dosage de l’E2

 Suivi des protocoles d’induction de l’ovulation


 En phase folliculaire précoce (+FSH, inhibine B,
AMH)
 En période périovulatoire
 Au cours des ttts par anta ou agonistes de la
GnRH
 Au cours des stimulations de l’ovulation
Valeurs de référence
à titre indicatif !!
 Phase folliculaire :
 40 à 190 pg/mL
 Pic au milieu du cycle :
 95 à 508 pg/mL
 Phase lutéale :
 48 à 309 pg/mL
 Post-ménopause :
 < 20 à 40 pg/mL
Variations pathologiques

 E2< 10 pg/ml chez une femme non


ménopausée = arrêt de la maturation
folliculaire = aménorrhée
 En ménopause l’œstrogène circulant est
l’estrone : E2/E1 <1
 Lors de la grossesse, sécrétion d’estriol
(E3) par l’unité foeto-placentaire
Exploration du corps jaune
ovarien
= dosage de l’E2 et de la Prog ++
 Prélèvement entre le 4ème et le 6ème jour
suivant le décalage thermique (= ovulation)
 Prog sécrétée sous forme de pulse (= LH)
 Si Prog > 3 ng/mL = ovulation
 En phase lutéale Prog > 10 ng/mL
 Prog J3 + Prog J5 + Prog J7 après décalage
thermique < 15 alors insuff lutéale
 périménopause
Exploration des androgènes
chez la femme
 Les hormones stéroïdes androgènes
 4…. oui mais
 Testostérone…..oui
 DHT…..non
 SDHA et DHEA …..oui mais
 17 OHP…. oui mais
 La SHBG …. oui mais
Exploration des androgènes
chez la femme
 Prél en 1ère partie de phase folliculaire
 Aug de la 4, 17OHP et T en période péri-
ovulatoire
 Prél à distance de tte prise de contraceptif
 Variations pathologiques:
 T Nle et 4 normale ou peu élevée
 Hirsutisme idiopathique par aug de la 5 réductase
 T très élevée > 15 ng/mL
 Tumeur ovarienne ou surrénalienne
 Bloc enzymatique
 T, 4, LH élevées FSH Nle = SOPK
Exploration des androgènes
chez la femme

 T Nle et SXB diminuée + hirsutisme


 Hypothyroidie, obésité, acromégalie

 17 OH P augmentée = bloc enzymatique


Exploration des androgènes
chez la femme
Test au Synacthène (ACTH)
 Entre J5 et J8 du cycle
 Résultats
 Hyperplasie congénitale des surrénales
17OH P base
Réponse explosive à H1
Particularités du dosage de la
testostérone

 Testo libre = 1% Testo totale


 Testo biodisponible = T libre + T liée à l’alb
 Limite de détection basse (pédiatrie)
 Dosage des protéines porteuses (SXB)
 Free Androgen Index :
 FAI = T totale (nmol/L) / SXB (nmol/L) x 100
Indications du dosage
 Signes d’hyper androgénie clinique associés
à des troubles des règles ou de la fertilité
 Mais même si hyperproduction taux
plasmatiques cts car surconsommation en
périphérie
 Chez l’homme, bilan d’impuissance et
d’hypofertilité
Valeurs de référence à titre
indicatif !
 Chez la femme adulte :
 0,3 à 0,6 ng/mL (1 ng/mL x 3, 467 = nmol/L)

 Chez le petit garçon : selon le stade


pubertaire
 Chez l’homme adulte :
2,5 à 10 ng/mL
Exploration de la fonction
ovarienne: inhibine et AMH
 Inhibine
 Sécrétée par l’ovaire
 Rétrocontrôle de la FSH
 Dosage à J3 du cycle
 Dosage difficile

 AMH
 Dosage difficile
 marqueur de la réserve ovarienne (avec le CFA)
L’hormone anti-mullerienne

Intérêt clinique chez l’enfant mâle à la


naissance
Marqueur de présence testiculaire
 si testicules non palpés
cryptorchidie/anorchidie ?
L’hormone anti-mullerienne

Intérêt clinique chez l’enfant mâle avant la


puberté
Marqueur de la valeur fonctionnelle
du testicule
 si ambiguïté sexuelle
dysgénésie gonadique?
L’hormone anti-mullerienne

Intérêt clinique chez l’homme


AMH normalement très basse
 Si résistance aux androgènes
AMH très augmentée
 Dans les stérilités masculines
AMH indétectable = azoospermie obstructive
AMH très diminuée = azoospermie non obstructive
sans spermatogenèse
Indications de la 4
 Chez la femme provient pour 60% de l’ovaire
et 40% des surrénales :
 Permet de préciser l’origine de la sécrétion
après test de stimulation (Synacthène)
ou de freination (test à la déxaméthasone),
 Résultats :
 Stimulation : aug de 30 à 50% du taux de base
 Freination : diminution de 30 à 50% du taux de base
Le SOPK
Critères de Rotterdam
 Conférence de consensus avec 30aine d’experts réunis
en 2003 à Rotterdam (Société Européenne de Médecine
de Reproduction et d’Embryologie (ESHRE) et par la
Société Américaine de Médecine de Reproduction
(ASRM))

2 critères parmi les suivants


 1) Oligoménorrhée et/ou anovulation
 2) Signes cliniques et/ou biologiques
d’hyperandrogénie
 3) Ovaires polykystiques à l’échographie
Diagnostic : critères de
Rotterdam

 Oligo- ou anovulation, reconnaissable aux troubles


menstruels tels que l’oligo- ou l’aménorrhée.
 Hyper-androgénie et/ou signes cliniques d’une élévation
des androgènes (androgénisation).
 Diagnostic différentiel d’exclusion: M. Cushing,
syndrome andrénogénital (AGS), tumeur ovarienne ou surrénalienne
sécrétrice d’androgènes, médicaments ou anabolisants.
Critères échographiques

Diagnostic échographique des OPK:


 Au moins 12 follicules ou plus dans chaque ovaire

 2-9 mm de diamètre

 Augmentation de volume ovarien (> 10ml)


 Distribution des follicules et hyperéchogénicité
ne font plus partie des critères
 Approche vaginale (mieux chez les obèses)
Épidémiologie

 Une des causes les plus fréquentes d’infertilité féminine


 Une des endocrinopathies les plus fréquentes chez les
femmes
 Prévalence plus élevé chez les femmes noires que les
blanches (8% vs 4.8%)
 Association avec Intolérance au Glucose et diabète type II
Epidémiologie

 5 à 10 % de la population féminine avant la ménopause


 50% ont une obésité de type androïde
 32% d’infécondité
 et donc > 80% des causes d’infécondité endocrinienne
féminine
 36% ont une hyperandrogénie avec acné et hirsutisme
 29% ont des troubles des règles
 1% est de découverte fortuite
Physiopathogénie

 L’hyperandrogénie va aggraver le phénomène


d’accumulation des petits follicules,
 les androgènes diminuent l’apoptose ou mort
cellulaire programmée des follicules.

 L’excès d’androgènes lors de la vie intra-utérine


pourrait de plus être impliqué dans la
physiopathologie du SOPK (programming foetal).
Quel bilan prescrire ?

Devant une aménorrhée Iaire/Iiaire après la -HCG :


• Prolactine : Éliminer hyperprolactinémie
• TSH : Éliminer atteinte thyroïdienne (Hypo ou
HyperT4)
• FSH : Éliminer aménorrhée d’origine ovarienne
• LH : Augmentée dans SOPK
• DHEA-S : Éliminer tumeur surrénalienne si
hyperandrogénie
• 17 OHP avec test au synacthène
Quel bilan prescrire ?
Les autres dosages utiles pour le SOPK :

• Testostérone totale et libre : Dx différentiel pour une


autre cause d’hyperandrogénie
• Attention à la technique de dosage !!

 SHBG
 Index de testostérone libre ……

 Et L’AMH….
Les variantes physiologiques :
la puberté
Exploration fonctionnelle et morphologique

 Détermination de la maturation osseuse : sésamoïde


 Echo pelvienne : mensuration de l’utérus
 Biologie :
 Estradiol plasmatique > 25-30 pg/mL = puberté
 Lors du début de la puberté :
 Test GnRH : pic LH > 5 UI/L
 LH / FSH > 1
La puberté précoce
Développement des caractères sexuels avant
l’âge de 8 ans
 Puberté précoce vraie :
 Activation précoce de l’axe hypothalamo-
hypophysaire
 Test de stimulation des gonadotrophines :

LH / FSH > 1  confirme puberté précoce centrale


La puberté précoce
Pseudopuberté précoce
 Production inadéquate d’oestrogènes ou
androgènes
(tumeur ou kyste de l’ovaire, corticosurrénalome,
hyperplasie congénitale des surrénales)
 développement pubertaire dysharmonieux
 Biologie : œstrogènes, androgènes
FSH, LH normaux
Retard pubertaire
Absence de développement mammaire
chez une fille de 13 ans ou plus
 Retard pubertaire simple
 Aucun dosage ou test ne permet le diagnostic

 Hypogonadisme hypogonadotrope
(Anomalies hypothalamo-hypophysaires : insuf hypophysaire, tumeurs,
troubles psychologiques)
Pas d’ de LH et FSH sous GnRH
 Hypogonadisme hypergonadotrope
(Anomalies chromosomes sexuels, insuffisance ovarienne, chimiothérapie,
irradiations, maladies auto-immunes)
LH et FSH
La ménopause

Dès l’âge de 30 ans  déclin de l’activité ovarienne


 Périménopause = folliculogénèse
oestrogènes
cycles anovulatoires, progestérone
 Ménopause = stock de follicules primaires épuisé
= insuffisance oestrogénique
Œstrone +++ (aromatisation périphérique)
Hyperandrogénie relative

Pas de dosage à faire, c’est la clinique qui prime !


La pilule
 Diminution des pulses et de la quantité de GnRH
 désensibilisation des cellules produisant la LH et la FSH
à l'action de la Gn-RH
 Pas d’augmentation de la LH et FSH préovulatoire.

 Blocage de l’ovulation

 Prolifération de l’endomètre du fait des oestrogènes


contenus dans les contraceptifs. Les progestatifs
modifient l'endomètre proliférant en endomètre
sécrétoire.
 Quand un cycle de pilules est terminé après 21 jours, la
menstruation survient du fait de la diminution des
hormones.
Ouf…C’est fini…..