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Gestion des anticoagulants

Dr. Gueddoudj Foudil


Assistant, service de cardiologie
Hôpital militaire de Constantine

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Prérequis

01-notions sur la physiologie de l’Hémostase.


02-Anatomie pathologique : mécanisme de la thrombose.
03- notions sur les pathologies cardiaques (pathologie
ischémique, MTEV , cardiopathies emboligènes….)
04- notions sur les médicaments antithrombotiques, ++
+les anticoagulants.

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Objectifs pédagogiques du cours

1er objectif: - énumérer les médicaments


anticoagulants.
2ème objectif: - Identifier Leurs modes d’action.
3ème objectif: - Planifier le traitement anticoagulant
4ème objectif: - réussir le relais Héparine-AVK
5ème objectif: - Décrire les moyens de surveillance
des anticoagulants.

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Plan du cours

- Introduction
- Rappel sur l’hémostase
- Les Héparines
- Les antivitamines K
- Conclusion

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Introduction:
 Problème = balance entre deux risques :

Thrombose / Hémorragie

 Réponse → adapter le traitement à chaque patient :


trouver la bonne posologie
réussir le relais héparine - AVK
s’adapter aux particularités du patient

 Connaitre la conduite à tenir :


à l’instauration du traitement
devant différents évènements
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Rappel Physiologique
cascade de la coagulation
Classes d’anticoagulants
Exercent une action contre la coagulation sanguine et favorisent ainsi une
fluidification du sang. comprend les classes suivantes:

• LES HÉPARINES
- héparine non fractionnée (HNF).
- héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

• APPARENTÉS AUX HÉPARINES

• LES ANTIVITAMINE K (AVK)

• LES AOD:
- les inhibiteurs de la thrombine
- les inhibiteurs du facteur Xa.
Les Héparines

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1.Les Héparines
• Les héparines sont des glycosaminoglycanes d’origine biologique,
extraites le plus souvent de la muqueuse intestinale ou pulmonaire
animale. On distingue 2 types:

• l’Héparine non fractionnée (HNF)

• Héparines de bas poids moléculaire(HBPM):


après procédés de dépolymérisation des HNF.
1. LES HEPARINES
- l’Héparine non fractionnée (HNF):
- Structure : polysaccharide naturel
- Mode d’action :
• héparine + l’antithrombine AT III : inactivation de la thrombine
IIa et du facteur Xa.
– Pharmacocinétique :
• Détruite dans le tube digestif : voie parentérale
• Ne traverse pas la barrière placentaire ni les séreuses
• Elimination : système réticulo- endothélial
• Insuffisance rénale: Pas de contre-indication
1. LES HEPARINES

- l’Héparine non fractionnée (HNF):


-Formes disponibles:
IV: Héparinate sodique 1ml = 5000UI
SC: Héparinate calcique 1 ml =25000 UI CALCIPARINE®
HNF
1. LES HEPARINES
- l’Héparine non fractionnée (HNF):
 Bilan biologique avant le traitement:
Taux de plaquette (NFS)
Temps de quick ou taux de prothrombine (TP) et Temps de
céphaline activée (TCA)
Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer (relais AVK)
 Surveillance efficacité :
 TCA 1.5 à 2.5 X le témoin ( cible optimale a 2 X le témoin)
Héparinémie 0,3 à 0,6 UI /L : uniquement pour les sujet a risque accrue de
surdosage ou si TCA allongé spontanément ACC , SAPL .
 Surveillance de la sécurité :
 taux de plaquettes ( FNS) 2 fois par semaine.
1. LES HEPARINES
- l’Héparine de bas poids moléculaire (HBPM):
• Molécules disponibles :
 Nadroparine calcique (Fraxiparine) ,Daltéparine sodique (Fragmine), Enoxaparine
sodique (Lovenox) +++++ , Tinzaparine (Innohep)
• Utilisation :
 Préventif +++ : 0,4 ml /jour administrée en général 12 heures avant le geste
chirurgical puis une fois par jour
 Curatif : TVP, embolie pulmonaire et SCA :(Fraxiparine, Fragmine et Lovenox) :dose
0.1ml/10 kg/ 2 fois par jours ( Lovenox).
• Surveillance :
 Pas de surveillance par le TCA.
 Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine
 Surveillance de l’activité anti Xa si nécessaire : entre 0.5 et 1 UI anti Xa /ml
HBPM
1. LES HEPARINES
• HBPM et IR:
- insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/minute): CI
- insuffisance rénale modérée (DFG 30-60 ml/minute):
Utilisation avec contrôle de l’activité anti-Xa.
- fonction rénale conservée (DFG > 60 ml/minute): pas de
surveillance d’efficacité.
1. LES HEPARINES
Complications de l’Héparinothérapie
Les deux complications majeures du traitement par l’HNF à dose curative sont
l’hémorragie et la thrombopénie à l’héparine (TIH)
1- Hémorragies:
- l’effet indésirable le plus fréquent. L’incidence est plus faible avec les HBPM.
- Le risque hémorragique des HBPM est aggravé en cas de:
* insuffisance rénale même modérée * Les lésions organiques susceptibles de
saigner * certaines associations médicamenteuses

- En cas de surdosage en héparine, on peut utiliser la sulfate de protamine


comme antidote, dose pour dose (1 ml contient 10 mg et neutralise 1000 U
d’héparine).
Complications de l’Héparinothérapie
2- Thrombopénie à l’héparine:
Les thrombopénies à l’héparine sont de deux types :

• le type I: fréquent et bénin habituellement modéré (> 100 000/mm 3 ), précoce (avant le
5eme j) et ne nécessitant pas l’arrêt du traitement

• le type II: d’origine immunologique [TIH].

Les TIH surviennent dans 1 à 5% des traitements par héparine non fractionnée et dans 0,1 à 0,2%
en cas d’héparine de bas poids moléculaire.

La TIH résulte d'une réaction immune humorale dirigée contre un complexe impliquant le facteur
plaquettaire 4 (PF4) endogène et l'héparine exogène
Complications de l’Héparinothérapie
2- Thrombopénie à l’héparine:
Une TIH doit être suspectée devant un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm 3 et/ou
une chute relative des plaquettes de plus de 30 % par rapport à la numération plaquettaire
avant tout traitement.

Elle apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour

Les signes évocateurs d’une TIH sont :

Aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thromboemboliques veineux et/ou artériels

Lésion cutanée douloureuse au point d’injection.

Les complications hémorragiques sont rares et souvent liées au diagnostic tardif.


Les Antivitamines K

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2. Les antivitamines K

• Anticoagulants « indirects » parce


qu’ils interviennent dans la synthèse
hépatique de plusieurs protéines
plasmatiques responsables de la
coagulation.
2. Les antivitamines K
 mode d’action :

- Les AVK inhibent le cycle de régénération de la vitamine K et donc


de la diminution des facteurs de la coagulation vitamine K-
dépendants.
- Ce mode d’action explique :
* le temps de latence entre la 1ère administration et l’apparition de
l’effet thérapeutique.
* le temps de latence entre l’arrêt du traitement et la disparition de
l’effet anticoagulant.
2. Les antivitamines K
2. Les antivitamines K

La préférence va aux AVK à demi-vie longue


(warfarine) qui permettent d’obtenir des
concentrations plus stables sur le
nycthémère et une seule prise.
2. Les antivitamines K

 Indications :
relais de l’héparinothérapie lors d’anticaogulations
prolongées
- TVP, embolie pulmonaire
- Prévention de embolies artérielles (valve mécanique, AC/FA)
- Prévention des maladies thrombo-emboliques récidivantes
2. LES ANTI-VITAMINE K
- Surveillance biologique:
1* Taux de prothrombine (TP), expression du temps de Quick, s’exprime en pourcentage
de la capacité de coagulation normale et répond au premier objectif. Le TP explore 3
des facteurs sensibles aux AVK (II, VII, X). Il doit être de 25 et 35 % pour assurer une
hypocoagulation efficace, mais il ne doit plus être utilisé aujourd’hui, l’INR devant être
la référence.
2* INR (International Normalised Ratio)
-Les thromboplastines utilisées comme réactifs pour déterminer le TP sont différentes
d’un laboratoire à un autre, ce qui conduit parfois à des résultats différents chez un
même sérum entre 2 laboratoires.

INR= (TQ malade/TQ témoin)ISI


6. LES ANTI-VITAMINE K
- Surveillance biologique:
- L’INR est définie comme le rapport du TQ du malade sur le TQ du
témoin, élevé à la puissance ISI (International Standardised Index).
- Chaque laboratoire fournit l’ISI correspondant à sa propre
thromboplastine.
- L’INR permet donc de standardiser les résultats du TP et de supprimer
les variations dues aux différents réactifs.
Relais Héparine-AVK
 Préférence actuelle pour AVK à ½ vies longues.

Instauration de l’AVK :

à posologie moyenne ≠ dose de charge (ex : 1/4 cp/j de Sintrom)

précocement : dans les 1ers jours du traitement par héparine
Efficacité du traitement appréciée par le suivi biologique : INR
Adaptation posologique par ¼ de cp

• Arrêt héparine 48h après atteinte du niveau d’équilibre de l’AVK : 2 INR corrects à 24h d’intervalle
Généralement on aboutit à 4 à 6 jours de chevauchement

 2 intérêts à ce chevauchement :

les AVK ont le temps d’agir.

Effet pro thrombotique initial.
Relais Héparine-AVK
 INR cible :
 2 à 3 : phlébite, embolies pulmonaires, arythmie cardiaque
 3 à 4,5 : prothèses valvulaires mécaniques

 Education des patients : Traitement à marge thérapeutique


Anti-vitamines K = étroite,
très largement utilisé
Principaux médicaments responsables
13% des hospitalisations pour effets
d’effets indésirables
indésirables
fréquents et graves
17 000 hospitalisations par an

EDUCATION DES PATIENTS


Prothèse a bille : Starr Edwards

Prothèse a disque

Prothèse double ailettes


INR CIBLE en cas de prothèse valvulaire
Relais Héparine – AVK :
objectifs pour le patient

 Connaître son médicament (nom, utilisation, posologie,


indication) et savoir le manipuler (le couper…).
 Prendre son traitement régulièrement, à heure fixe, de
préférence le soir
oMise en place du carnet de suivi.
 Connaître le suivi biologique et son importance
INR cible
Attitude à avoir en cas d’écart à la cible.
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Relais Héparine – AVK :
objectifs pour le patient

 Connaître les signes de surdosage : hématomes spontanés, saignements (nez,


gencives…), œil rouge, sang dans les selles ou les urines, malaise inexpliqué…
 Savoir qu’il existe des interactions médicamenteuses +++
Bannir l’automédication, même de produits qui peuvent sembler anodins.
 Savoir gérer son alimentation en connaissant les aliments riches en vitamine K.
 Savoir qu’il doit signaler à tout professionnel de santé qu’il suit un traitement
par AVK

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ALIMENTS RICHES EN VITAMINE K
Carnet de suivi
Accidents aux AVK
1/ Conduite à tenir en cas de surdosage Asymptomatique

1.1 Mode de prise en charge:

il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si


le contexte médical et social le permet.

L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de


risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,
comorbidité).
Accidents aux AVK
1.2 A faire dans tous les cas :

La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans


l’adaptation éventuelle de la posologie.

Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d’un INR supra thérapeutique, les recommandations


restent valables et doivent être reconduites.

La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement


réalisée lors de la mise en route du traitement.
Surdosage aux AVK
Accidents aux AVK
2.Conduite à tenir en cas d’hémorragies spontanées ou
traumatiques (surdosage symptomatique):
2.1 Comment classer les hémorragies en fonction de leur gravité ?
Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence
d’au moins un des critères suivants :

 Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;


Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport à la
PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc ;
Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle,
endoscopie.
nécessité de transfusion de culots globulaires ;
localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie
intracrânienne et intra-spinale, intraoculaire et rétro-orbitaire ……..
Accidents aux AVK

• S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.

2.2 Conduite à tenir en cas d’hémorragie non grave:

Une prise en charge ambulatoire par le médecin traitant est recommandée si :

• l’environnement médico-social du patient le permet ;


• le type d’hémorragie le permet (ex. épistaxis rapidement contrôlable, etc.).

La mesure de l’INR en urgence est recommandée.

En cas de surdosage, les mêmes mesures de correction de l’INR que celles décrites précédemment sont
recommandées.
Accidents aux AVK
 Dans tous les cas, la prise en charge ultérieure dépend du type d’hémorragie et de la
réponse aux premières mesures hémostatiques.

La recherche de la cause du saignement doit être réalisée.

2.3 Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave:


Une hémorragie grave nécessite une prise en charge hospitalière.

La nécessité d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire, doit être
rapidement discutée avec les chirurgiens et les radiologues.

A l’admission du patient, il est recommandé de mesurer l’INR en urgence.


Accidents aux AVK
En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (objectif
d’un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref
possible (quelques minutes).

Il est recommandé :

D’arrêter l’AVK

D’administrer en urgence du PPSB et de la vitamine K

D’assurer simultanément le traitement usuel d’une éventuelle hémorragie


massive (correction de l’hypovolémie, transfusion de culots globulaires si
besoin, etc.).
Accidents aux AVK
CAT en cas de chirurgie

HNF
chirurgie programmée est habituellement possible dans les 4 à 6 heures après
arrêt de la perfusion d’HNF ou dans les 8 à 12 heures après une injection sous-
cutanée.
HBPM
la dernière dose doit avoir lieu 24 heures avant la chirurgie en cas de prise à dose
curative et au moins 12 heures avant en cas de dose préventive.
AVK
Certains actes responsables de saignement de faible intensité et aisément contrôlé
peuvent être réalisés sans interrompre les AVK : chirurgie cutanée, chirurgie de la
cataracte, actes de rhumatologie à faible risque hémorragique, certains actes de
chirurgie buccodentaire et certains actes d’endoscopie digestive.
CAT en cas de chirurgie

- Pour les actes programmés nécessitant une interruption des AVK, on vise un INR
inférieur à 2.

- On instaure un relais préopératoire par héparine à dose curative en cas de haut


risque embolique :
 les valves mécaniques (quel que soit le type de valve)
 ACFA avec antécédent embolique
 MTEV à haut risque (événement thromboembolique récent < 3 mois ou
MTEV récidivante idiopathique).

- les AVK sont arrêtés 4 à 5 jours avant l’intervention avec un relais par héparine
Anticoagulants, grossesse et allaitement

Héparines ( HNF et HBPM) :


* L’héparine ne passe pas la barrière placentaire. Elle ne passe pas non plus dans le lait
maternel. Elle peut donc être utilisée durant la grossesse et le post-partum.

AVK :
* Les AVK sont tératogènes pendant le premier trimestre de la grossesse et exposent à un
risque de saignement au troisième trimestre.

* En pratique on préfère utiliser un autre anticoagulant chez la femme enceinte quel que
soit l’âge de la grossesse : HBPM ou HNF.
Anticoagulants, grossesse et allaitement

* Le risque maximal est situé entre la 6ème et la 12ème semaine (dysplasie et


hypoplasie nasale, nanisme, atrophie du nerf optique, cataracte congénitale,
retard mental).

* Lors de l’allaitement, la warfarine (Coumadine®) ou l’acénocoumarol


(Sintrom®) peuvent être utilisés en raison d’un passage dans le lait
négligeable.

* la fluindione (Préviscan ® ) ne doit pas être utilisée chez une femme qui
allaite.
CONCLUSION
 Les anticoagulants ont fait leurs preuves dans la
prévention et le traitement des accidents
thromboemboliques…

 … mais ils comportent des risques non négligeables,


notamment hémorragies et TIH.

Connaissance des règles d’utilisation,


suivi biologique et éducation des patients
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MERCI DE VOTRE ATTENTION

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