SERVICE D’Obstetrico-Gynecologique Préparé par les internes du Campus Henry Christophe de Limonade • DEGRANDEUR Loudrige • ELIACIN Daphlie Roudjhina • GÉDÉON Fabienne Objectifs • Connaitre ce que signifie le terme post-partum • Connaître les principales modifications biologiques de cette période • Connaitre les éléments de surveillance de la mère et du nouveau-né • Prévenir des éventuelles complications Plan • Introduction • Définition • Classification • Rappel anatomique • Régulation hormonale • Physiologie du post-partum • Prise en charge - Examen général - Counseling - Prévention - Surveillance • Conclusion • Références Introduction Le post-partum caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de couches. Elle dure environ 45 jours, c’est une période de bouleversements physiques et psychiques dominée par deux phénomènes physiologiques essentiels: le retour de l’organisme à son état antérieur à la grossesse, et l’établissement de la lactation. De ce fait, il s’avère important de bien connaître ses modifications physiologiques pour une bonne surveillance afin de prévenir certaines complications de cette période. Definition Le post-partum ou suite de couches est la période qui s'étend de l'accouchement jusqu'à la première menstruation normale, ou retour de couches (environ 6 semaines). Classification Post-partum immédiat : 2 heures suivant l’accouchement Post-partum secondaire : Du 1er au 15e jour Post-partum tardif Du 16e au 45e jour Rappel anatomique / utérus L’utérus est situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, entre la vessie et le rectum, au-dessus du vagin, au-dessous des anses intestinales et du colon ilio-pelvien. L’isthme divise l’utérus en 2 parties: - Partie supérieure: corps - Partie inférieure: col Rappel anatomique / utérus Rappel anatomique / utérus Le corps de l’utérus comporte: 1-une couche externe 2-une couche moyenne 3-une couche interne
Les ligaments qui attachent l’utérus à la paroi du bassin:
- Ligaments latéraux - Ligaments antérieurs - Ligaments postérieurs Rappel anatomique / utérus Artère utérine Col: 6 rameaux Corps: 8 rameaux Artère récurrente du fonds de l’utérus Veine utérine L’utérus est innervé par le plexus utérin Rappel anatomique / utérus Rappel anatomique / vagin - C’est un conduit qui s’etend du col utérin à la vulve. Il est placé dans la cavité pelvienne, en avant du rectum, en arrière de la vessie et au-dessous de l’utérus. Il est limité de chaque coté par les grandes lèvres en dehors ,les petites lèvres en dedans.
- La paroi du vagin est de 8cm en moyenne.
Rappel anatomique / vagin Rappel anatomique / Sein Les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum en avant des muscles pectoraux, en regard de l’espace compris entre la 3ème et la 7ème côte. Rappel anatomique / Sein Rappel anatomique / Sein Artérielle : artère mammaire, artère axillaire Veineuse : cercle veineux de Haller - v. profondes v. mammaires int. - v. externes v. axillaire Lymphatiques : ganglions axillaires, sus-claviculaire, mammaires internes Innervation : plexus cervical superficiel, nerfs intercostaux Physiologie du Post-partum Eléments principaux des suites des couches
A- Appareil Reproducteur B- Appareils Urinaire et Digestif C- Lactation et Allaitement D- Etat Psychique A-Appareil Reproducteur -Involution utérine -La régénération de l’endomètre -Les voies génitales basses A-Appareil Reproducteur • Involution Utérine • L’utérus se rétracte, se contracte et involue rapidement après la délivrance. Cette involution sera favorisée par la lactation immédiate après l'accouchement grâce aux taux circulants élevés d'ocytocine. A-Appareil Reproducteur A-Appareil Reproducteur • Le col de l’utérus régresse vite.
• Ses parois deviennent épaisses , fermes et sa longueur
diminue.
• L’orifice interne n’est plus perméable au doigt vers le
douzième jour, l’orifice externe se referme plus lentement vers le 20eme jour. A-Appareil Reproducteur • La régénération de l’endomètre Elle évolue en quatre phases : -une phase de régression : de l’accouchement au 5ème jour. -une phase de cicatrisation indépendante des sécrétions hormonales : du 6ème au 25ème jour. -une phase hormonale de régénération : du 25ème au 45ème jour sous l’effet de la stimulation oestrogénique. -une phase de reprise du cycle menstruel. A-Appareil Reproducteur • Les voies génitales basses • Durant les jours qui suivent l’accouchement, l’épithélium vaginal régresse, ce qui entraine une atrophie à ce niveau mais il retrouve rapidement sa tonicité et sa trophicité sous l’influence des oestrogènes. A-Appareil Reproducteur • La vulve peut rester béante quelques jours mais reprend sa tonicité et perd son aspect congestif dès le 2ème jour.
• L’hymen, dilacéré par le passage du fœtus, est remplacé
par des cicatrices appelées caroncules myrtiformes.
• Les muscles périnéaux et les releveurs reprennent leur
tonus en six à huit semaines s’ils n’ont pas été lésés pendant l’accouchement. B-Appareils Urinaire et Digestif • On peut observer: • Une augmentation de la diurèse/ Incontinence urinaire. • Un appétit normal voire augmenté. • Une constipation très fréquente et transitoire. C-Lactation et allaitement La réalisation et le maintien de l'allaitement sont sous contrôle hormonale ; la chute des hormones stéroïdiennes gravidiques et la succion fréquente du mamelon qui va engendrer une sécrétion de prolactine PRL et d'ocytocine hypophysaires, permettent la production lactée avec dans un premier temps la sécrétion de colostrum. C-Lactation et allaitement • L'accouchement est suivi de la chute brutale des hormones d’origine placentaire (progestérone, œstrogènes) ; en revanche, le taux de PRL est très élevé. -Chez la femme non allaitante, la prolactine disparaît au bout de 10 à 12 jours. -Chez la femme allaitante, la tétée induit des pics de PRL. D- Etat Psychique
• Les variations hormonales importantes, l'épuisement physique
occasionné par l’accouchement et le manque de repos favorisent, entre le 3ème et 5ème jour du post-partum, à des degrés divers, l’apparition de réactions émotionnelles à type de larmes, irritabilité, troubles du sommeil, de l’appétit, fatigue. PRISE EN CHARGE DU POST-PARTUM PHYSIOLOGIQUE PRISE EN CHARGE DE LA MERE • Elle commence aussitôt apres la délivrance ( post-partum immédiat) pendant 2 hrs en salle de naissance • Ensuite pour le post-partum secondaire dans le service du post-partum • Objectif principal des premières 24 hrs : dépister et traiter une éventuelle hémorragie. PRISE EN CHARGE DE LA MÈRE • La surveillance doit être biquotidienne et les différents éléments de surveillance répertoriés sur la feuille de soins du dossier de la patiente. • Pour le post-partum tardif, la consultation post-natale sera fixée entre la 6e et 8e semaine apres le post-partum. PRISE EN CHARGE DE LA MÈRE • En post-partum immédiat : • les signes généraux : pouls, TA, température, • Counseling: • Soin de la vulve ( application d’un sac de glace pour réduire l’oedème et l’inconfort) • Lever précoce • Alimentation précoce PRISE EN CHARGE DE LA MÈRE • Inconfort ultérieur ( douleurs, épisiotomie, lacérations, obstruction mammaire) • Administration de: codéine, aspirine ou paracétamol • Diète: • En cas d’allaitement (aliments riches en protéines et calories) • Supplément en fer: poursuivi jusqu’a trois (3) mois apres la délivrance PRISE EN CHARGE DE LA MÈRE • Post-partum secondaire: • Etat général • Examen sérologique • l'involution du globe utérin : hauteur et consistance de l'utérus, • les lochies : abondance, aspect, odeur, qualité PRISE EN CHARGE DE LA MÈRE • Le périnée ( douleur, hématome,…). • Les fonctions d’elimination : signes fonctionnels, aspect des urines, constipation,... • les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite, signe de Homans, … SURVEILLANCE DU NNÉ • ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NÉ • Les objectifs de la surveillance néonatale: • s’assurer de la bonne adaptation du nouveau-né à la vie extra- utérine • vérifier l’absence d’anomalies congénitales et de malformation • permettre d’instaurer une bonne relation mère-enfant SURVEILLANCE DU NNÉ • L’examen clinique réalisé dès la naissance et avant la sortie de maternité comprendra : • un interrogatoire, • une inspection globale, • un examen somatique et neurologique. • Labo ( pp immédiat) : test de Coombs, Hmg complet, bilirubine, Glycémie sg. • Vaccination: BCG ( Haïti) , hépatite B. SURVEILLANCE DU NNÉ • La surveillance quotidienne comprendra • une surveillance alimentaire et pondérale • une surveillance de la régulation thermique • des fonctions d’élimination • une surveillance de la coloration et du comportement. SORTIE DE LA MÈRE • Examen de sortie, objectifs: • Interrogatoire ( vécu psychologique de la Gx, ...) • Examen clinique (physiologie du post-partum) • Prescription des médicaments nécessaires • Donner des conseils éducatifs et préventifs pour la mère et l’enfant • Planification familiale SORTIE DE LA MÈRE • En cas d'allaitement maternel: • contraception locale (spermicides, préservatifs) ou un microprogestatif . • En l'absence d'allaitement: • Prescription d’une pilule œstroprogestative ( faiblement dosée) • et débuter au plus tôt au 21e jour du post-partum. PREVENTION • De l’allo-immunisation ( mère Rhésus négatif et NNÉ Rhésus positif ) injection d’immunoglobuline anti-D en IV directe dans les 72 hrs apres la naissance. • Du risque d’infection (antibioprophylaxie) • Des troubles thromboemboliques. CONSULTATION POST-NATALE • Elle a lieu au cours du deuxième mois. • Elle comporte un interrogatoire pour : • apprécier l'évolution depuis la sortie de la mère et de son enfant. • évaluer le psychisme. CONSULTATION POST-NATALE C'est à cette consultation qu'on peut déceler des signes évocateurs de dépression post-natale. • rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale. • discuter de la contraception ultérieure. Un examen gynécologique pour : • vérifier le retour à la normal de l'appareil génital. CONSULTATION POST-NATALE • rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale • évaluer la qualité des muscles releveurs. • prescrire: +/– rééducation périnéale, une méthode de PF. • consignes concernant le dépistage du cancer du col par FCV. CONCLUSION • Le rôle du prestataire de soins s’articule autour de trois missions médicale, éducative et préventive: • garantir des soins médicaux et paramédicaux de qualité • donner des conseils éducatifs et préventifs adaptés • dépister les complications médicales, psychologiques et/ou sociales • favoriser la relation mère-enfant • accompagner l’allaitement maternel • réduire le nombre de grossesse non désirées dans le post-partum REFERENCES • F.Gary CUNNINGHAM et al. Williams Obstetrics, McGRAW-HILL: Medical Publishing Division, 21e Edition, p 403-419. MERCI DE VOTRE ATTENTION!
