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Cas clinique n 02

KINESITHERPEUTES
2eme année
Dr KOUADRI
MPR MUSTAPHA
• En salle de travail, la
sage femme remarque
la malformation des
pieds de KHOULOUD,
nouveau né à 5mn de
vie.
• Q1; décrivez cette malformation? Il s’agit de
quoi?
• Q2; détaillez votre interrogatoire?
• Q3; détaillez l’examen clinique?
• Q4; quel est le geni évolutif de cette
malformation?
• Vous examinez l’ autre
pied de Khouloud, vous
remarquez une autre
malformation laquelle?
• Q5 ; Décrivez la?
• Q6; quel ou quels sont les
autres signes cliniques à
rechercher
systématiquement dans ce
cas?
• Q 7 : Quelle est votre
conduite à tenir?
• Vous examinez la région lombaire de
Khouloud, vous trouvez une masse adhérente
laissant écouler un liquide?
• Q8; c’est quoi? Et quelle ou quelles sont les
complications les plus redoutables que
risquent Khouloud?
• Q9; Détaillez la ou les?
• Q10; quelle est votre conduite à tenir?
REPONSES ET DISCUSSION
R1-Le pied droit est un pied bot varus equin
• C’est une malformation
congénitale du pied tel qu’il ne
repose plus sur le sol par ses points
d’appui normaux.
• Il s’agit d’une déformation
permanente tridimensionnelle:
1 - Dans un plan sagittal : un
équinisme.
2 - Dans un plan frontal : une
supination : varus.
3 - Dans un plan horizontal: une
adduction.
• Associée à une torsion interne du
segment jambier.
• Le +souvent Idiopathique
• Rarement secondaire (arthrogrypose. spina bifida)
Sur plan anapth:
-01-Les défauts osseux et articulaires:
-Déformation essentielle de l’astragale: varisation excessive du col la tête
regarde en bas et en dedans = sortie de la mortaise tibio- peronienne.
-Le calcanéum: comme un bateau:
Tangue : équinisme
Vire : glisse sous l’astragale
Roule: se couche sur la face externe
-subluxation du scaphoïde: se déplace en dehors de la tête de l’astragale
-Le cuboïde : s’hypertrophie et suit le déplacement du calcanéum : se
met en coin dans la convexité.
-Les cunéiformes + métatarses : entraînés dans le mouvement
d’adduction du pied
PBVE
Donc : 4 déformations:
• Équin de l’arrière pied
• Varus de l’arrière pied
• Subluxation astragalo –
scaphoidienne
• Adduction des os de
l’avant pied
02- La rétraction des parties molles verrouillent ces déformations => vrais nœuds
fibreux ;
• Au niveau de la face postéro- interne et plantaire les muscles et les ligaments se
rétractent.
• En dehors et sur la face dorsale : ils s’étirent
-le nœud fibreux postéro – externe -NFPE
• Constitué de la capsule tibio- astragalienne postérieure , du ligament péronéo –
calcanéen, et du faisceau postérieur du ligament latéral de la cheville.
• Ce nœud solidarise le calcanéum à la malléole externe et fixe l’équin et le varus
de l’arrière pied.
-le nœud fibreux postéro – interne -NFPI
• Il est le complémentaire du précèdent dans un plan horizontal, constitue d’un
tissu fibreux néoformé et d’un épaississement de la capsule, il solidarise le
scaphoïde (la corne interne ) à la malléole interne. 
R2-Examen clinique:
1- L’interrogtoire:
• Nouveau né ( de j1 de naissance jusqu' à 28jour)
• Nourrisson ( de J 29- 24 mois)
• Enfant (petite enfance ou grand enfant)
• Adolescent (11ans- 16ans)
• Age des parents au moment de la grossesse
• L ordre de cet enfant par rapport à la flatterie.
• Antécédents médicaux chirurgicaux ou cas similaires dans la
fratterie,
• Noter les décès dans la flatterie et causes et malformations
similaires.
Examen clinique:
• Concernant les parents:
• Age des parents,
• Co sanguinité et son degré,
• Habitudes toxiques (tabagisme ou autres) et
antécédents médicaux chirurgicaux,
• Niveau socio culturel, et profession.
• Suivi de la grossesse, incidents (fièvre, infection, prise de poids
chiffrée chez la maman, diabète gestationnel, hypertension
artérielle ou HTA gravidique,….)
• Déroulement de l’accouchement, en milieu hospitalier ou à
domicile, et la durée (supérieur à 12h )
• rupture prématuré de la poches des eaux, présence de liquide
tinté, fétide, ou fièvre,
• Dystocie (accouchement difficile)
• Eutocie (accouchement normal)
• Voie basse et présentation du nouveau né (céphalique, ou siège)
• Ou voie haute (césarienne et cause)
R3- Examen physique:
-à l'inspection: déformation du pied dans
plusieurs plan de l'espace :
équin du pied et de la cheville
 adduction de l'avant-pied
varus de l'arrière pied
supination du pied
associés à
cavus du pied
• équin du pied et de la
cheville
en regardant le pied de
profil, on voit que la
pointe du pied est
dirigée vers le bas
• supination du pied
en regardant le pied par
devant, on voit que la
plante du pied se
tourne vers le haut
• adduction de l'avant-
pied
en regardant le pied par
le dessous, on voit que
la partie avant du pied
(avec les orteils) tourne
à l'intérieur
• varus de l'arrière -pied
en regardant le pied par
derrière, on voit que le
talon bascule à
l'intérieur
• cavus du pied
le cavus est l'aspect de
cassure du pied,
nettement visible au
niveau du milieu du
pied, sur son bord
interne
se traduit par l'angle
que fait le bord interne
• L'inspection permet aussi
- Pied long et maigre, ou court et gros.
- Attitude du pied avec une plante qui regarde en
dedans et en arrière et saillie de la malléole externe,
- Les types de sillons présents.
- Griffe des orteils.
- Bord externe convexe est inférieur, Bord interne
concave est supérieur.
- Apprécier l’activité spontanée du pied (figé).
• La palpation est le temps le plus important
-sentir la coque calcanéenne pour voir si le
calcaneus y est présent ou non ;
-apprécier la face externe de l'astragale sur
le versant antéroexterne du pied ;
-évaluer la réductibilité du pied dans le plan
horizontal (rotation du bloc
calcanéopédieux et adduction),
-sagittal (équin) et frontal (varus) ;
-tester la tonicité des muscles.
La classification de Diméglio
- 04 points supplémentaires attribués :
-Sillon postérieur du talon marqué 1
-Sillon interne du pied marqué 1
-Cavus du pied 1
-Hypertonie (raideur) du pied 1

– Classer le pied en 4 catégories :


0-5: pieds bénins = pieds totalement réductibles
6-10: pieds modérés = bcp plus réductible que résistants
11-15: pieds sévères = bcp plus résistants que réductibles
16-20: pieds sévères pratiquement irréductibles
évaluation de l'équin
évaluation du varus
évaluation de l'adduction de l'avant-pied par
rapport à l'arrière-pied
évaluation de la rotation interne du bloc
calcanéopédieux
Les sillons: qui témoignent de quoi?
Radiographie standard du pied face et profil
R4- EVOLUTION :
• le pied devient progressivement irréductible :
( à 15 jours de vie)
• Lésions cutanées :
Hyperpression (durillons) sur le bord externe .
Marche pénible
• Déformations des membres inferieurs :
Genou varum.
Torsion interne du squelette jambier
R5- pied gauche est un pied talus valgus
• En flexion dorsale, le pied est plaqué sur la face
antérieure de jambe, alors que la plante
regarde en dehors, avec une pronation
marquée de l’avant-pied du à une rétraction du
jambier antérieur.
Il est souvent entièrement réductible quand il est
idiopathique (non neurologique)
avec parfois une certaine limitation de la flexion
plantaire.
R6-Les signes cliniques à rechercher :

• Pathologies ou malformations des membres,


du rachis, et
• Luxation des hanches.
• Autres malformations des viscères : reins ,
cœur.
R7- CAT
Buts :
• réduire les attitudes vicieuses.
• assouplir toutes les rétractions capsulaires, ligamentaires et tendineuses.
• équilibration des muscles.
• aspect morphologique normal du pied
Principes :
• précision et répétition des bilans
• la précocité du traitement, dés la naissance
• la prudence, en raison de la fragilité cutanée et cartilagineuse du pied du
nouveau-né
• la patience et la collaboration étroite des parents
• Moyens :
Pour PBVE et pied talus
01- MANIPULATION:
• Biquotidienne au début, avec un bébé calme, détendu.
Faites toujours par la même personne
• Précéder d’un massage doux des parties molles
• Doivent réaliser des prises profondes et ferme et des
mouvements lents et progressifs sans changement
brusque de pression ou de direction
• Les articulations concernées: medio-tarsienne
- sous astragalienne et
- tibio tarsienne
O2 - Appareillage :

• Plâtres.
Des plâtres correcteurs successifs peuvent être confectionnés dès début du
traitement.
(Plâtre cruropédieux, botte plâtrée) . Ils sont renouvelés chaque semaine.

• Bandages.
pose de sparadrap élastique nécessaire pour conserver les acquis de la séance de
kinésithérapie.

• Plaquettes.
Fixées sous la voute plantaire par du sparadrap non élastique, permettent de
maintenir et même de prolonger la correction des pieds en dehors des
séances de kinésithérapie
• Attelles.
Pose d’attelles postérieures
de jour et de nuit
(confectionnées avec des
matériaux thermo-formables)
• Attelle cruro- pédieuse en
résine thermo formable
changée régulièrement.
• Attelle articulée qui libère le
genou.
• Attelles plâtrées
• Attelles de DENIS BROWN
Le bandage simple doit réaligner doucement
le pied.
Particularités du PBVE
03 -Stimulation et travail musculaire pour pbve
o Sollicite les muscles valgisants
• Excitation du bord externe du pied = pronation
valgus du pied
• Extenseurs commun des orteils
o TS sollicite des que l’enfant
Entame La verticalisation (07 mois)
B/ La chirurgie: elle s’impose pour pbve
• En cas de PBVE raide, peu réductible
• Traitement irrégulier
• Thérapeutique tardive (4 à 5 ans), avec des
rétractions plus ou moins fixés
• La date de l’intervention dépend des équipes
Pour les pieds talus
• Un appareillage souple avec des bandes
élastiques adhésives
• permet de maintenir le pied en flexion
• plantaire entre des séances de manipulation
• Stimulation des abaisseurs de cheville
• et travail musculaire du jambier antérieur
Q8: spina bifida- Meningocoele
• Le spina bifida (SB)(Spina =
épineuse- Bifida = fondu en deux) est
une malformation congénitale avec
fermeture incomplète du tube
neural (au 01 mois de la vie
embryonnaire)
• & des dernières vertèbres
entraînant des paralysies
sensitivomotrices d’importance
variable au niveau des membres
inferieurs, et des troubles vesico
sphincteriens.
• C’est une affection grave / mortalité élevée (par le
risque infectieux, l’hydrocéphalie),
• handicap lourd par ses complications neuro-
orthopédiques aux lourdes conséquences psycho-
sociales.
• Touchant ♀(atteinte haute) =♂ (atteinte basse)
• les vertèbres lombosacrées sont +++, rarement
cervicales plus graves car atteinte respiratoires+++
• -Manifestations sous jacentes à la malformation
• Paralysie sensitivomotrice des membres inferieurs : ou
membres supérieurs si spina dorsale ou cervicale)
• Paralysie motrice : selon le niveau évaluer par le testing
analytique:
• allant de la simple mono parésie (paralysie d un muscle)
• Voir paraplégie incomplète (muscles des membres inferieurs
sont cotés de 1à 3) et paraplégie complète muscles à 0 selon
testing)
Paralysie sensitive : hypoesthésie (perte incomplète de la
sensibilité superficielle)
ou anesthésie (perte complète de la sensibilité superficielle)
le niveau sensitif suit plus ou moins le niveau moteur ; les zones
les plus atteintes sont les plantes des pieds et la région
périnéale
• Déformations orthopédiques : Liées au déficit moteur et au
déséquilibre entrainé au niveau de chaque articulation et
sont peu importants et réductibles à la naissance mais
s’aggravent ou cours de la croissance.
• Les hanches vont se rétracter en fléssum, adductum,
rotation externe et bassin oblique responsable de dysplasie
des hanches menaçant de luxation de hanche
• Un fléssum du genou secondaire au fléssum de hanche
• Un recurvatum par prédominance du Quadriceps sur les
ischio-jambiers paralysés
• Un pied ballant et PBVE.
• Troubles vésico-sphinctériens : incontinence
• Troubles ano-rectaux : Absence de sensation
de besoin mélange d’incontinence et de
rétention(grand enfant)
• Troubles respiratoires : SB hautes > D12
Syndrome restrictif (les déformations
rachidiennes = complications
• Manifestations sus jacentes :
• Hydrocéphalie : HIC
• Troubles oculaires : La fréquence du strabisme (fois
10) Risque d’atteinte du nerf optique par HIC
• Manifestations d’ordre général :
• Troubles endocriniens : puberté avancée et
anomalie testiculaire
• Surcharge pondérale : surtout chez la fille
• Allergie au latex
• Engendrant incapacités fonctionnelles,
• perte de marche ou limitation de celle-ci
(car démarche laborieuse et couteuse),
• Dépendance aux tierces personnes (parents et
entourage),
• Altération de la qualité de vie de l’enfant par les
troubles vésicaux et anaux,
• Handicap social et difficultés à la scolarisation
(alors que les capacités intellectuelles sont
préservées).
R10-Prise en charge
• La prise en charge du spina bifida paralytique est
multidisciplinaire (chirurgien, spécialistes de MPR,
orthophoniste, psychomotricien,..).
• Elle doit être précoce (dès la naissance)à long terme,
adaptée au fur et à mesure au développement de l’enfant.
• Ses buts sont
• de maintenir l’acquis sur les plans musculaires et
articulaires
• de prévenir au maximum les complications,
• de développer l’autonomie dans tous les domaines
•  afin de permettre une reinsertion sociale et scolaire à
l’enfant.
R11- questions à poser?