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ï   
h Reconnaître l·ictère à l·examen clinique
h Différencier entre l·ictère à bilirubine conjugué
et l·ictère à bilirubine non conjugué
h Reconnaître le syndrome de choléstase
h Orienter le diagnostic étiologique en fonction de
type de l·ictère
h Savoir mener la démarche diagnostique devant
un ictère.

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h iltration ² détoxification
h Synthèser albumine, protéines, facteurs de coagulation
h Sécrétion et excrétion biliaire

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h åilirubine
h Acides biliaires
h Cholestérol et phospholipides

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h rôle essentiel dans l·absorption intestinale des
graisses et des vitamines liposolubles (ADEK)
(ADEK)
h Élimination du cholestérol

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h ïes urines sont claires


dans les ictères à å C,
sauf en cas d·hémolyse
intravasculaire
(hémoglobinurie.)
h ïes urines sont très
foncées dans les ictères
à åC.

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h ëypothroidier aspect jaune cireux


h Mélanodermie
h Prise de carotèner coloration orangée

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Ictèrercomment raisonner?

h à
     r bilirubine libre • 70 % de la
bilirubine totale
ëEMOïSE ou défaut constitutionnel de conjugaison de la
bilirubine (Syndrome de GIïåERT)

h à
     r bilirubine conjuguée• 70 % de la
bilirubine totale
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h interrogatoirerAEG,, prurit (toxicité des sels biliaires) puis ictère
interrogatoirerAEG
progressif sans rémission.
h Examenr ictère intense, selles mastic et urines foncées.
Diarrhée (stéatorrhée
(stéatorrhée))
ëépatomégalie mousse et grosse vésicule (masse piriforme sous
hépatique, rénitente, lisse, mobile à la respiration)
 


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h rcytolyse modérée, augmentation GGT et

 rcytolyse
Diminution du TP et facteurs vit K dépendants (X IX
VII II) facteur V normal; marqueurs tumoraux (CA 19.9, ACE)

h   r écho abdo (dilatation des VåIë, VåP, vésicule et


masse pancréatique hétérogène), scanner, échoendoscopie
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h Infection de la voie biliaire principale
h obstacle à l ·écoulement de la biler lithiase (calcul) 90% des cas
h Terrain favorisantr age
age,, sexe féminin, obésité
h interrogatoirer
interrogatoirer  
   en en 24/48 heures

  

 
h 
 r cholestase biologique, cytolyse syndrome
inflammatoire biologique (leuco et CRP)
h    r
échographie abdominale (examen capital)--
capital)-->
> dilatation des Vå,
recherche de lithiases, élimine un diagnostic différentiel
scanner abdo (idem)
IRM biliaire (åili
(åili IRM)
Echoendoscopie
CholangioPancréatographie Retrograde Endoscopique (CPRE) (CPRE)--
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>diagnostic et traitement
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h rphase pré
  rphase pré--ictériquer Ɠ pseudo grippal
selles décolorées (mastic), urines
foncées (bière brune)
anorexie, asthénie
h  r ictère, foie souvent sensible, parfois
hépatomégalie+/--splénomégalie
hépatomégalie+/
h rtransaminases augmentées (10, 20 fois la le

 rtransaminases le))--
>cytolyse. TP normal ou bas mais dans ce cas diminution du
facteur V, sérologies+++
h    r écho abdo pour éliminer une autre cause
 
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h rcontexte (éthylisme, transfusions«)
  rcontexte
h  
 r hépatomégalie, foie ferme voir dur
à bord inférieur tranchant, surface lisse ou nodulaire
ou«atrophie
signes d ·ëTP et D ·IëC
h 
 r Chute du TP et facteur V, cytolyse,
cholestase,, bilan étiologique
cholestase
h   r Écho abdo abdorr atrophie, hypertrophie, aspect
nodulaire
 
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h rcontexte (hépathopathie connue, cancer
  rcontexte
connu), AEG
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 voussure,, hépatomégalie avec nodules

 rrvoussure
durs, souffle (CëC)
h    r écho abdo et scannerr recherche de métastases
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h Madame X, 60 ans
h Depuis 2 J des douleurs de l ëD
h ëDMr depuis 48ë, survenue brutale d·une douleur de l·ëD
irradiant en hémiceinture dans le dos et gênant la respiration. Ces
douleurs sont calmées par l·injection du spasfon pratiquée par
son médecin traitant. ïe lendemain, l·ëD était toujours sensible
et il existait un état nauseux permanent, dans l·après midi, la crise
réapparaissait accompagnée de frissons et de vomissement
bilieux; et d·une AEG.
h À l·interrogatoire on apprend que depuis quelques mois elle a
présenté des épisodes similaires moins intenses associés à une
jaunisse ».

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h Cliniquer poidsr 76 kg; tailler 159 cm. Températurer 38.9; TAr


15/8; poulsr 100 /min
h Ictère conjonctivale.
h Sensibilité de l·ëD; sans défense.
h Murphy +; pas de lésion de grattage
h Sr Gå 16 000 à P ; ëb 12 g/dl; pqr
pqr 180000
h TPr 55%; acteur Vr 89%; créatinier
créatinier
h ASATr 90 UI/l; AïATr 98 UI/ml; lipasemie
h åilirubine Tr 50 µmol/l

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h ëépatite aigue
h ëépatite fulminante
h Angiocholite par obstacle sur la voie biliaire
principale probablement d·origine lithiasique
h ïeptospirose
h Pancréatite aigue



 
 
 
 


 


h Terrainr femme agée,


agée, obèse
h Cliniquer
h ïa chronologier douleur, fièvre, ictère (syndrome
cholédocien))
cholédocien
h ïa douleur de type biliaire

h ïe syndrome infectieuxr frisson, fièvre, AEG,

h Épisodes similaires

h ïa biologier
h Syndrome infectieuxr hyperleucocytose à P

h Cytolyse modéréer ASATr 90; AïATr 98

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h Échographie abdominale
h TDM abdominale
h åili--IRM
åili
h Écho--endoscopie
Écho
h CPRE


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h Dilatation de la VåIë.
h Dilatation de la VåP
h Recherche d·un calcul au niveau de la VåP
h Calculs de la vésicule biliaire
h Complications au niveau de la vésicule biliairer cholécystite,
hydrocholécyste,, «..
hydrocholécyste

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h Insuffisance hépatocellulaire
h Sepsis
h Déficit en vitamine K
h Syndrome de coagulatuion
h choléstase

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h ïa choléstase entraine une carence en sel biliaire au niveau de


l·intestin at par bconséquent une malabsorption des vitamine
liposoluble (A,D,E,K)
h acteur V à 89%r élimine une insuffisance hépatocellualire
h ïes plaquettes normales r éliminer un syndrome de coagulation;

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h Chirurgie en urgence?
h Sphinctérotomie biliaire et extraction du calcul
par voie endoscopique en urgence ?
h Antibiothérapie orale et Vit K injectable en
ambulatoire ?
h ëospitalisationr perfusion de sérum
physiologique adapter au ionogramme sanguin,
ATå parentérale, vit K1

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h ëospitalisation en milieu chirurgical


h Jeûne strict
h Voie veineuse périphériquer
h ëydratatioin par 2ï/24ë de SG 5% + 1 g KCl,KCl, 2g aCl à
adapter secondairement au ionograme sanguin.
h Traitement antalgique et antispasmodique (spasfon
(spasfon))
h Antibiothérapie parentéraler double, synergique, après
prélèvement bactériologiques (hémocultures), active sur les
germes d·origine biliaires.
h Métronidazole
Métronidazolerr 500 mg /8 ë
h Amoxicilline ac clavulaniquer
clavulaniquer 1g/8ë
h åilan préo
préo--opératoire. V·
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h Mlle J, 29 ans est adressée aux urgences par son médecin traitant.
h À son arrivée, la jeune femme est somnolente, ne sait plus très
bien où elle se trouve, et vous parait ictérique, très asthénique et
amaigrie;
h Son amie qui l·accompagne vous explique que depuis 1 semaine,
elle est toute jaune » et ses selles toutes blanches » .
h À l·examen cliniquer les bras et les jabes sont le siège

d·echymoses
echymoses,, au pli des coudes vous notez la présence de
nombreuse cicatrices d·injections.
h ï·abdomen est souple, pas de signes d·ëTTP
h ï·examen neurologique, chute du tonus des poignets et des
doigts.
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h Går 16 000/mm3; ëår 11,5 g/dl; pqrpqr 163000


h Taux de prothrombiner 39%
h åTr 74 µmol/l à prédominance conjuguée; GGTr 1478 UI/ml;
PAïr 235 UI/ml
h ASATr 6285 UI/ml; AïATr 4890 UI/ml
h onction rénale et inogrammer
inogrammer normaux
h Échographie abdominaler
h oie d·aspect normaler

h Vésicule biliaire alithiasique

h VåP et VåIë non dilatées

h Pas d·ascite, pas de SMG

h Axes vasculaires normaux VV



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h ëépatite aigue
h ëépatite fulminante
h ëépatite sub-
sub-fulminante
h ïeptospirose
h Angiocholite lithiasique


 
  

 

h Terrainr toxicomanie intraveineuser


h Cliniquer
h Ictère cutanéo-
cutanéo-muqueux depuis 1 semaine
h ï·encéphalopathie hépatique stade III

h Délai entre l·apparition de l·ictère et l·encéphalopathie <2


semaines
h Syndrome hémorragique

h åiologier
h cytolyse massive > 20

h TP<50%

Vw

    r

h ëospitalisation dans un service de médecine pour bilan


étiologique?
h Vous demander un bilan étiologique et vous l·adressez à une
consultation spécialisée ?
h Vous considérez que son état est grave avec un risque de
mortalité très élevée et vous décidez de la rendre à sa famille?
h Vous décidez de l·hospitaliser dans un milieu de réanimation
pour prise en charge urgente et adéquate?


 
 r    
  

h ëospitalisation dans milieu de soins intensifs


h Arrêt de tout médicament
h Proscrire les sédatifs
h Position demi-
demi-assise (diminuer la pression intracranienne),
intracranienne), O2
h Vois veineuse périphérique de bon calibrer
h Réequilibration hyroélectrolytiquer
hyroélectrolytiquer maintenir une volémie
correcte
h Guter l·l·hypoglycemie
hypoglycemie (perfusion de SG10/8ë et surveillance de
la glycemie capillaire toute les deux heures)
h Surveillance clinique et biologique pour ne pas retarder l·heure de
la transplantation hépatique (si on en dispose)
h PC et PPSå Si on ne dispose pas de la transplantation
hépatique
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h åilan de coagulation completr TP, TCA, acteur


V
h Sérologies viralesr A, å, C, E, CMV, ëIV, ëSV,
EåV
h Prélèvements bactériologiquesr hémocultures,
ECåU
h Recherche de toxines sanguins et urinaires
h åilan d·autoimmunité
d·autoimmunité

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