URGENCES PSYCHIATRIQUES

Dr. Aïcha DAHDOUH

Service d’addictologie. EHS Sidi Chami
Oran
Faculté de médecine d’Oran
 URGENCES PSYCHIATRIQUES

Objectif pédagogique général

• Savoir évaluer le risque lié à la situation
• Savoir évaluer le sujet agité ou suicidaire
• Savoir faire face à une urgence psychiatrique
 
Objectifs pédagogiques spécifiques
• Connaître les étiologies toxiques et organiques des états
d’agitation et savoir les hiérarchiser en fonction du contexte
clinique
• Adapter les mesures diagnostiques et thérapeutiques
symptomatiques (orientation, médicaments, mesures
administratives)
 URGENCES PSYCHIATRIQUES
• Urgence « Accueil de tout patient arrivant à l’hôpital pour des soins
immédiats et dont la prise en charge n ’a pas été programmée, qu’il
s ’agisse d ’une situation d ’urgence lourde ou d ’une urgence ressentie »
(Société de Réanimation de Langue Française, 1990)

• Urgence psychiatrique « Demande dont la réponse ne peut être

différée, nécessitant une réponse rapide et adéquate de l équipe
soignante afin d ’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique »
(Commission des Maladies Mentales de l ’Urgence en Psychiatrie, 1991)
 URGENCES PSYCHIATRIQUES

• Urgences psychiatriques pures

• Urgences intriquées, médico-psychiatriques

• Situations de crise ou de détresse

psychosociale (Rapport
A. Steg, 1989)
Urgences psychiatriques

Démarche diagnostique

Que faut il rechercher?

 Tableau clinique psychiatrique Aigu
1- Rechercher une cause médicale non psychiatrique
(pronostic vital… ?!)

2- Rechercher une cause médicamenteuse ou toxique

3- Rechercher une cause psychiatrique

4- Rechercher une situation de crise psychosociale

 Urgences psychiatriques

Quelles situations cliniques

 1- Les états d’agitation

• Urgence psychiatrique la plus fréquente: un excès d'activité ou de

mouvements qui peuvent se traduire par des manifestations agressives
plus ou moins importantes, d’installation aigue et constitue une urgence.
 
• L’agitation est un trouble non spécifique : ponctuer le cours de toute
maladie mentale ou alors pouvant être symptomatique d’un grand
nombre d’affections organiques.
 
• La prise en charge d’une agitation dépend du diagnostic étiologique,
• La prise en charge vise  :
- A faire céder l'agitation le plus rapidement possible,
- A rechercher une éventuelle étiologie organique sous-jacente,
- A adapter le plus vite possible la conduite thérapeutique selon l'étiologie.
 Les états d’agitation et causes psychiatriques

1 - L’état manique: TDD « manie franche aigue »

• l’apparition brutale
• Etat d’excitation psychique/ agitation motrice
• Phase prodromique d’irritabilité, d'agressivité, avec
quelquefois la survenue d'incidences médico-légales.

• A l’examen: hypersyntonie, superficialité, l’humeur labile,

euphorie, idées de grandeur mégalomaniaques, il est
logorrhéïque, tachypsychique, ludisme, agitation motrice,
clasticité, angoisse+++
 
 Etat d’agitation: évaluation clinique
• Date de début et modalités d’apparition
• Recherche des antécédents psychiatriques et non
psychiatriques
• Recherche de signes de gravité:
1. Un syndrome confusionnel (PEJ Pc vital)
2. Signes de déshydratation
3. Signes de sepsis, choc cardiovasculaire, détresse respiratoire aigue
• Rechercher les symptômes non psychiatriques associés:
neurologiques, endocriniens, métaboliques, infectieux…
• Rechercher les symptômes psychiatriques associés:
psychotiques- thymiques- anxieux
 Le syndrome confusionnel
• Le début brutal, ou rapidement progressif.

• Rupture avec l’état antérieur.

• Désorientation temporo-spatiale

• Déficit attentionnel

• Des troubles mnésiques 

• Onirisme

• Troubles des conduites instinctuelles 

• Des troubles moteurs et comportementaux 

• Des troubles somatiques 

• Grave: A tous les âges, +++ sujet âgé.

 Symptômes psychiatriques associés?

• Symptomatologie thymique (Humeur):

symptomatologie dépressive ou manique+++

• Symptomatologie psychotique (idées

délirantes, hallucinations)

• Symptomatologie anxieuse (Attaques de

panique et autres troubles anxieux+++)
 Les états d’agitation : Etiologies non
psychiatriques
1- Médicaments: Psychotropes (Antidepresseurs et benzodiazépines), Corticoïdes,
isoniazide, L-Dopa, interferon, antipaludéen

2- Toxiques: CO, plomb, atropiniques, amphétamines, alcool (intoxication ou sevrage)

3- Causes endocriniènes et métaboliques: hypoglycémie, Déshydrataion, cushing,

hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, …

4- Causes neuroméningées: méningite, encéphalite, Hémorragie méningée, Epilepsie

temporale

5- Causes cardio-vasculaires: embolie pulmonaire, infractus du myocarde.

6- Causes infectieuses: sépticémie, pneumopathie, infection urinaire et COVID-19 (sujet

âgé)
 Les états d’agitation et causes
psychiatriques
1. Les états maniques: exaltaion, euphorie, instabilité psychomotrice

2. Les états mélancoliques: Dépression anxieuse

3. Les psychoses délirantes aigues et chroniques (SZ, caractère incongru++)

4. Crise d’angoisse Aigue: AP

5. Etat confusionnel: d’origine alcoolique

6. Cause toxiques: cocaïne, amphétamines..

7. Cause démentiel: désorientation, anxiété, fond dépressif

8. Les troubles de la personnalité: Hystérique- antisociale

 Prise en charge des états d’agitations

• Place de l’examen physique

– Indispensable, même si bref
– En général pratiqué avant l ’évaluation psychiatrique
– Parfois après sédation
– Peut apaiser et rassurer

• L ’entretien psychiatrique
– Règles techniques
– Double finalité (dans le même temps)
• analyse sémiologique et évaluation diagnostique ou syndromique
• thérapeutique : établir un contact, entrer en relation, gagner et
maintenir la confiance, rétablir une communication interrompue

• Evaluation du risque suicidaire+++

 Prise en charge des états d’agitations

• l’interrogatoire de l entourage ou des témoins

exemples :
– ATCD (dépression, TS, psychose, hospitalisation ou suivi
spécialisés, épilepsie, asthme…)
– chronologie d ’installation (acuité, discontinuité)
– nature d ’une ordonnance médicamenteuse
– modifications thérapeutiques récentes
– lieu
– voyage récent
– Crise comitiale
 Prise en charge des états d’agitations

• En dehors des examens complémentaires simples et d’usage

courant (iono plasmatique, NFS, fonction rénale…), intérêt de
quelques examens à résultats immédiats:
– glycémie (hypo/hyperglycémie)
– mesure de l ’éthanol dans l’air expiré
– ECG+++
– oxymétrie de pouls
– lecteur d ’Hb
• Place du screening de toxiques

• Autres examens : en fonction des signes d’appel

 Prise en charge des états d’agitation
• Hospitalisation en psychiatrie: si agitation +++ ou risque
suicidaire+++ (avec ou sans consentement, HDT
hospitalisation à la d’un tiers,…)

• Traitement pharmacologique: sédatif: Benzodiazépine à ½

courte (Oxazépam,Bromazépam..)par voie orale-
antipsychotique sédatif (Loxapine, levomépromazine…) si
nécessaire

• Traitement non pharmacologique: calme, empathie, alliance

thérapeutique, mise en confiance…
 Orientations thérapeutiques
•• Ivresse
Maniepathologique
– Loxapac, largactil
– HDT, Loxapac ou Largactil 2 Amp IM
•• Sevrage:
Mélancolie
BZD+++
– HDT, Nozinan ou Largactil 100 mg
•• DT:
Confusion
hydratation, B1,B6, diazépam, haldol
– Perplexité, onirisme
• Toxicomanie
– Cause organique ++
– Nozinan ou Tercian
Ttt de la cause ou NLP
•• DDéélire
mence
–– Tercian
Tiapridal
+/- Clopixol ASP ou Solian
• Psychopathie
– Loxapac
• Réactionnelle
– BZD

N. Lafay - SHUPPM - 2004

 Crise suicidaires
• Complication à redouter en 1er lieu chez les patients souffrant de
maladie mentale:
+++dépression.

• Impose l’hospitalisation.

• Une démarche diagnostique précise.

• Traitement approprié.

• Mesures de prévention d’une récidive.

 Programme National
de Prévention du Suicide
Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge
France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97)

25

20

15
H
F
10

0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65
 Prédicteurs de la crise suicidaire
Au niveau socio-culturel
- Religion - Anomie (désorganisation sociale)
- Chômage - Média - Lois
Environnement immédiat
Famille
- Violence physique/sexuelle - Abus de substances
- ATCD psychiatriques - Manque de cohésion familiale

Au niveau personnel
Troubles mentaux
Tentatives de suicide
Abus d’alcool / drogues
Sexe Age
Difficulté à gérer le stress
Impuissance/perte d’espoir
Impulsivité/agressivité
Maladie physique
Evénements stressants
- Perte d’un être cher
- Séparation
- Abandon
- Difficultés financières
- Difficultés avec la loi
 Facteurs de risque
Tentatives de suicide

• Plus de femmes
• 50 % ont moins de 30 ans
• 50% ont un trouble de personnalité
• 40% ont un autre désordre psychiatrique, dont
la dépression majeure et les troubles de
l’adaptation
Apprécier la dangerosité de la crise suicidaire

1. Le niveau de souffrance
 
2. Le degré d’intentionnalité

3. Les éléments d’impulsivité

4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, ...

 
5. La présence de moyens létaux à disposition
 
6. La qualité du soutien de l’entourage proche
 PEC crise suicidaire
• Evaluation psychiatrique
• Hospitalisation: crise majeure+++, HDT
• Suivi psychiatrique
• Suivi psychothérapique
• Prescription de psychotropes (ATD+++, BZD,
NLP, TR)
• Continuité du suivi: 1 an environ
 Crise d’angoisse aigue (AP)
• état émotionnel paroxystique, à tonalité pénible: peur sans objet

- De début brutal, sans raison apparente, imprévisible.

- Durée: brève, parfois prolongée

- Signes psychiques: malaise intense, mort imminente, peur de perdre la raison,

dépersonalisation, déréalisation…

- Signes physiques: palpitations, gêne respiratoire, sueurs, bouffées vasomotrices, tremblements,

frissons, pollakiurie…

- Signes comportementaux: Agitation psychomotrice, sidération, passage à l’acte auto-roagressif

 AP
• Diagnostic différentiel: Prolapsus de la valve
mitrale…

• Traitement: Benzodiazépines Per Os

Situations relevant de l’urgences psychiatriques

4- Autres situations d’urgence:

• La stupeur et le mutisme
• Le refus alimentaire
• Les pathologies névrotico-réactionnelles
• Les psychopathies- Troubles caractériels
• Addictions: intoxications –sevrages
• Situations liées à l’âge: adolescent- sujet
agé( dépression- démences).
 Conclusions

• Situations de crise
• Evaluation médicale et psychiatrique précise
• PEC multidisciplinaire