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Délivrance normale et complications de la délivrance / Délivrance artificielle et révision

utérine

Cours 5ème année médecine FSS/UAC le 05/11/2020

Pr DENAKPO Justin Lewis


Dr TOGNIFODE Véronique
LA DELIVRANCE NORMALE
OBJECTIFS

Définir la délivrance;

Décrire les trois phases physiologiques de la

délivrance;

Décrire les trois phases cliniques de la délivrance

Définir les différents types de délivrance


OBJECTIFS

Décrire la conduite à tenir au cours d’une délivrance spontanée

Citer les éléments à surveiller au cours du post partum immédiat

Citer les objectifs de la GATPA

Décrire les 3 temps de la GATPA


LA DELIVRANCE

Plan
Introduction
1- Généralité
1.1 Définition
1.2Intérêt
1.3 Rappel physiologique
1.4 Rappel anatomo-pathologique
LA DELIVRANCE

2- Etude clinique
2.1 Type de description: Délivrance spontanée
2.2 Différents types de délivrance
3-Conduite à tenir
3.1 Surveillance du post partum immédiat (PPI)
3.2 La GATPA
Conclusion
LA DELIVRANCE

INTRODUCTION

La délivrance=3ème période accouchement.


Complications fréquentes et graves : hémorragies
obstétricales du post partum
1ère cause de mortalité maternelle évitable
LA DELIVRANCE

I- GENERALITES

1.1- DEFINITION
Délivrance = dernier temps de l’accouchement: expulsion
du placenta et membranes hors des voies génitales de la
femme.
LA DELIVRANCE
1.2 Rappel physiologique
D’un point de vue physiologique, la délivrance se
déroule en 3 phases :
Phase de décollement placentaire liée à trois
phénomènes
Rétraction utérine
Contraction utérine
Clivage de la caduque avec constitution de l‘HRP
physiologique
LA DELIVRANCE
1.2- Etude physiologique (suite)
 Phase de migration et expulsion du placenta
sous l'effet des contractions utérines et de son
propre poids
Phase d'hémostase utérine qui survient par :
La rétraction utérine qui obstrue mécaniquement les
vaisseaux utéro-placentaires (ligatures vivantes de
Pinard)
 La thrombose vasculaire
LA DELIVRANCE

1.3 Rappel anatomo-pathologique

Mode de Baudelocque: expulsion par la face fœtale qui


apparait la première à la vulve (membranes retournées en doigt
de gant)

Mode de Duncan: expulsion par la face utérine ou par le bord


du placenta
LA DELIVRANCE
II- ETUDE CLINIQUE
2.1 Type de description: La délivrance spontanée
Du point de vue clinique, on distingue trois phases :
1- Phase de rémission clinique ou de repos physiologique
qui dure 15 minutes
Signes locaux: utérus dur, régulier; fond utérin au dessous de
l’ombilic; la vulve, écoulement de liquide amniotique, mais
peu ou pas de sang.
Signes généraux: sensation de bien être; pouls calme; TA
normale
LA DELIVRANCE
2.1 Type de description: La délivrance spontanée (suite)

2- Phase de migration placentaire (période de CU


douloureuses) durée 20 à 45 mn
Signes locaux: écoulement par la vulve de sang et de liquide
amniotique; le fond utérin remonte à 3-4 cm au dessus de
l’ombilic
(l’ascension utérine traduit le décollement du placenta et son
passage dans le segment inférieur)
LA DELIVRANCE
2.1 Type de description: La délivrance spontanée (suite)

Pour confirmer le décollement placentaire il faut réaliser:

La manœuvre de refoulement utérin:


Refouler en haut le corps de l’utérus au dessus du pubis
Absence de remontée du cordon
LA DELIVRANCE
2.1 Type de description: La délivrance spontanée
(suite)
3- Phase d'expulsion du placenta
Signes locaux: envie de pousser;(le placenta s’expulse tout
seul = délivrance spontanée);
l’utérus forme un globe dur bien rétracté et il persiste un
suintement
Signes généraux: pouls ralenti et TA normale
La quantité de sang perdue est en moyenne de 300cc
Délivrance naturelle = le dernier temps est aidé par des
manœuvres externes
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance

Délivrance spontanée,
Délivrance naturelle,
Délivrance dirigée,
Délivrance artificielle ou manuelle,
Délivrance assistée ou GATPA (Gestion Active de la
Troisième Période du Travail).
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)

Délivrance dirigée ou accélérée sous l’effet


d’utérotoniques (classiquement injecté à l’accouchement
des épaules en cas de présentation céphalique). Fait
disparaître la phase de rémission clinique
Intérêt: réduire la perte sanguine
Délivrance artificielle ou manuelle:
retention placentaire complète
et les hémorragies de la délivrance
LA DELIVRANCE
 2.2 Differents types de délivrance (suite)
 La GATPA

Objectifs de la GATPA
Accélérer le décollement placentaire en augmentant fréquence
et rythme des contractions utérines et réduisant le délai
d’évacuation utérine.
Diminuer les pertes de sang (en réduisant l’hématome
retroplacentaire physiologique qui avec les contractions utérines
réalise le décollement placentaire).
Favoriser la rétraction utérine afin que les vaisseaux utérins
puissent se collaber rapidement.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
La GATPA
Technique
 1) Injection d’un utérotonique
 Immédiatement après la sortie de l’enfant et après s’être
assuré de l’absence d’un autre fœtus, on injecte par voie IM
10 unités d’ocytocine.
 L’ocytocine est préférée aux autres utérotoniques en
raison de sa rapidité d’action et de son absence de contre
indication.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
GATPA (Techniques)
2) Traction contrôlée sur le cordon
Clamper le cordon à proximité du périnée en utilisant une
pince. Maintenir le cordon et la pince dans une main. Placer
l’autre main juste au dessus du pubis de la patiente et
stabiliser l’utérus en exerçant une légère pression vers le haut.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Maintenir une légère tension sur le cordon et attendre une
contraction de l’utérus (qui suivent 2 à 3 minutes après
l’injection).
Tirer très doucement sur le cordon vers le bas en maintenant
la contre pression vers le haut avec l’autre main.
Si le placenta ne descend pas dans les 30 à 40 secondes qui
suivent la traction mesurée du cordon. Cesser de tirer sur le
cordon.
Attendre la contraction suivante pour renouveler la
manœuvre
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Quand le placenta apparaît à la vulve, le prendre avec les
deux mains et le faire tourner délicatement pour dégager les
membranes.
Examiner soigneusement le placenta.
3-Massage utérin
Masser immédiatement le fond utérin à travers la paroi
abdominale jusqu’à ce que l’utérus se contracte.
Renouveler le massage utérin toutes les 15 minutes
pendant deux heures.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Au-delà des trois temps simples,
il est important de vérifier:
 les voies génitales et de réparer les lésions éventuelles
 et surtout d’assurer une surveillance stricte dans le post
partum :
 constantes (pouls, tension artérielle),
 globe utérin, saignement vaginal,
 état de la gestante
pendant au moins six heures dont les deux premières sur la
table d’accouchement.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Echecs, incidents, accidents
Rupture du cordon
Inversion utérine

CAT
Ne pas insister
Délivrance artificielle + Révision utérine
LA DELIVRANCE

III- Conduite à tenir au cours de la délivrance


Principes à respecter en cas de délivrance naturelle
Accorder autant d’attention à la délivrance qu’à l’accouchement
S’abstenir de manœuvre intempestive
Attendre que le placenta soit décollé (délai de 30mn entre
l’accouchement et la délivrance)
Intervenir lorsque le placenta est passé totalement ou presque
dans le vagin
S’assurer avant et après l’expulsion du placenta que la rétraction
utérine est bonne
LA DELIVRANCE
Surveiller l’accouchée.
Reconnaître le passage du placenta dans le vagin par la
manœuvre de refoulement utérin.
Manœuvre d’extraction par refoulement du placenta décollé
1er temps: une main posée sur le fond utérin l’empaume et le
redresse
LA DELIVRANCE
2ème temps: on exerce une pression continue et modérée de haut
en bas sur le fond utérin, l’utérus agissant comme un piston
dans un corps de pompe chasse le placenta dont on dirige la
sortie vers le haut en tenant le cordon

3ème temps: une fois le placenta hors de la vulve, il faut avec la


main abdominale posée à plat au dessus du pubis, déplisser le
segment inférieur en remontant le fonde utérin dans le but de
libérer les membranes
LA DELIVRANCE
Examen du placenta et pesée

Le placenta débarrassé de ses caillots avec une compresse est


examiné systématiquement sur ses faces maternelle et fœtale
sous un bon éclairage.
LA DELIVRANCE

L'EXAMEN DE LA FACE MATERNELLE


un cotylédon manquant: En cas de zone suspecte ou de zone
irrégulière, la rétention d'un cotylédon est suspectée,
imposant une révision utérine.
 Un hématome rétro placentaire se signale par la présence de
caillots noirâtres sur la face maternelle + cupule
LA DELIVRANCE
L'EXAMEN DE LA FACE FOETALE
La face fœtale est explorée en introduisant la main dans
l'ouverture des membranes et en les déplissant.
 Les membranes, sont normalement translucides ou bleu acier
sur la face fœtale.
On mesure la longueur du petit côté qui doit être supérieure à
10 cm pour confirmer l’insertion haute du placenta. On
vérifie l’intégrité des membranes en les déplissant tout en
reconstituant le sac ovulaire.
LA DELIVRANCE

Le placenta est dit découronné lorsque les membranes


manquent sur une grande partie, voir sur la totalité des bords
de la galette placentaire. Cette situation impose une révision
utérine.
On peut retrouver dans certaines situations :
une coloration méconiale,
des membranes épaissies, blanchâtres, couvrant la face fœtale
d'un placenta plus ou moins nauséabonde, faisant évoquer une
chorioamniotite.
LA DELIVRANCE
La présence de vaisseaux courant sur les membranes doit
faire rechercher un cotylédon aberrant. Son absence impose
une révision utérine.

L'EXAMEN DU CORDON
Il mesure normalement 50 à 70 cm et comporte deux artères
et une veine.
LA PESÉE DU DÉLIVRE
À la fin de l'examen du délivre, on n'oubliera pas de le
peser : normalement le poids du placenta et des membranes
est égal au sixième du poids fœtal.
LA DELIVRANCE
Surveillance de l’accouchée attentive et rapprochée pendant
2H sur la table d’accouchement
- mise au propre (garniture stérile)
- surveiller TA et pouls (toutes les 15mn, puis toutes les 30mn)
- surveiller le globe utérin et l’écoulement vulvaire (expression
utérine 3 à 4 fois au cours de la 1ère heure)
- administrer un utérotonique
CONCLUSION

Le respect des différentes phases de la délivrance,


l’examen du placenta et la surveillance rigoureuse de
l’accouchée permettent d’éviter la survenue des
complications de la délivrance .
LES COMPLICATIONS
DE LA DELIVRANCE
OBJECTIFS

Définir l'hémorragie de la délivrance ;

Identifier les facteurs de risque des hémorragies de la délivrance ;

Identifier les principales causes des hémorragies de la

délivrance ;
OBJECTIFS

 Citer les éléments de diagnostic d’une hémorragie de la


délivrance;
 Décrire les principes de la prise en charge en urgence d’une
hémorragie de la délivrance;
 Expliquer les principes de prévention des hémorragies de la
délivrance
PLAN
INTRODUCTION
I.GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Intérêt
1.3. Rappels
II. ETIOPATHOGENIE
III.ETUDE CLINIQUE
3.1. Type de description : hémorragie de la délivrance par
rétention placentaire partielle
3.2- formes cliniques
IV. DIAGNOSTIC
PLAN

V- TRAITEMENT
5.1. Traitement curatif
5.2. Traitement préventif
VI- EVOLUTION – PRONOSTIC
CONCLUSION
VII. AUTRES CAUSES D’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
7.1. Placenta accreta
7.2. Inversion utérine
INTRODUCTION

La délivrance=3ème période accouchement.

1ère cause de mortalité maternelle

Complications fréquentes et graves : hémorragies


obstétricales du post partum immédiat

Causes de décès maternel évitable à 90%


INTRODUCTION

Rôle de l’obstétricien
 identifier facteurs de risque pour qu’elle ne soit plus considérée
comme l’« événement imprévisible » et qu’elle soit prise en
charge de façon dynamique, rapide et pluridisciplinaire.
INTRODUCTION

Diagnostic clinique et étiologique précoce,


la mise en route simultanée rapide du traitement obstétrical et de
réanimation = clé pour éviter les complications maternelles
I GENERALITES
1.1 Définitions
 Hémorragies du post partum immédiat :
 Selon l’OMS, pertes sanguines > à 500 cc
survenant pendant la délivrance ou dans les 24
heures qui suivent l’accouchement
 graves volume sanguin est > à 1000ml avec
retentissement sur l’état général.
I GENERALITES

Sur le plan biologique, baisse de 10% hématocrite


En thérapeutique, définition sur la base des conséquences
thérapeutiques:
traitement transfusionnel
traitement chirurgical
traitement par radiologie interventionnelle.
I GENERALITES

Deux entités :

HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE

HÉMORRAGIE CONTEMPORAINE DE LA DÉLIVRANCE.


I GENERALITES

Hémorragies de la délivrance :

pertes sanguines
Source:zone d'insertion placentaire;
Au cours de la délivrance ou dans les 24 heures qui
suivent l’accouchement;
Anormales/ abondance (quantité supérieure à 500ml pour
l’accouchement par voie basse et retentissement sur état
général accouchée.
I GENERALITES
1.2 Intérêt
Fréquence :
 1 à 5% des accouchements ;
 Accouchements voie basse : 18 à 26% ( moyenne) et 3 à 4.5%
(grave)
 6% après la césarienne

CUGO (période de 1999 à 2008) :HPPI compliquent 2,84%


des accouchements, l’HD: 1,63% contre 1,20% pour
l’hémorragie contemporaine de la délivrance,
HOMEL (2003) : 3,8% HPPI
I GENERALITES

1.2 Intérêt
Les hémorragies de la délivrance s’associe à une morbidité
importante:
 anémie sévère,
 choc hémorragique,
 hystérectomie d’hémostase
 infections
 complications des transfusions sanguines,
I GENERALITES

1.3 Rappel physiologique


Conditions pour une délivrance normale
 dynamique utérine correcte,

 vacuité utérine,

 placenta normalement inséré,

 hémostase et coagulation normales.


I GENERALITES
1.3 Rappel physiologique
02 situations cliniques
Soit hémorragie aiguë survenant sur terrain normal
Soit l'hémorragie se produit sur un terrain anémique
préexistant

Réponses physiologiques
Entre 500 et 1 000 ml variations minimes.
I GENERALITES
Au-delà de 1 000 ml
 L’hypovolémie s'installe, soumise à des variantes
inter-individuelles.
Lorsque les mécanismes compensatoires se
trouvent débordés, survient la phase de choc,
d'abord réversible puis irréversible.
II.ETIOPATHOGENIE
03 causes :
 Pathologie de la délivrance : le saignement provenant de la
zone d’insertion placentaire dont l’hémostase ne s’est pas bien
faite pour différentes causes : c’est l’hémorragie de la délivrance
proprement dite.

 Lésion génitale traumatique (utérine, cervicale, vaginale et ou


périnéo-vulvaire)
 Pathologie de l’hémostase parfois conséquences d’une
pathologie obstétricale graves mais surtout d’hémorragie de la
délivrance que l’on a laisser s’aggraver.
II.ETIOPATHOGENIE
 PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE
Rétention placentaire : partielle ou totale.
La rétention placentaire résulte des circonstances isolées ou
associées:
Troubles dynamiques à type d’inertie ou d’hypertonie
utérine

Anomalies placentaires:
Adhérences anormales
Anomalies morphologiques du placenta 
Les anomalies d’insertion du placenta

Fautes techniques
II.ETIOPATHOGENIE
1-Troubles dynamiques :

-L’inertie utérine
absence de survenue de contractions utérines survenant
dans la phase de décollement faisant suite à la période de
repos dit physiologique.

En cas d’inertie utérine après l’accouchement le


décollement placentaire est retardé ou empêché.
II.ETIOPATHOGENIE
Les différents facteurs favorisants sont :
épuisement musculaire/ travail prolongé,
mauvaise qualité du muscle utérin
atonie après un accouchement trop rapide,
surdistension utérine
pathologie utérine modifiant la contractilité de l’utérus
inertie iatrogène
inertie liée à une pathologie maternelle : obésité, diabète,
cardiopathie, pré éclampsie.
II.ETIOPATHOGENIE
- Hypertonie utérine
Cette hypertonie est souvent iatrogène:
 par injection inadéquate d’ocytocique (délivrance dirigée
trop tardive)
ou expression utérine incongrue avant le décollement
placentaire par la manœuvre de refoulement sus pubien
Placenta enchatonné : si l'anneau est entre le corps utérin et le
segment inférieur
Placenta incarcéré: l'anneau est entre une corne et la grande cavité utérine.
II.ETIOPATHOGENIE
2- Anomalies placentaires
 Adhérences anormales :placenta acreta ou percreta
Les facteurs favorisants :
 insertion placentaire sur une cicatrice utérine,
 une synéchie,
 une adenomyose,
 séquelles d’endométrite,
 curetages abrasifs multiples,
 fibromes,
 malformations.
II.ETIOPATHOGENIE

 Anomalies morphologiques du placenta :

Cotylédons accessoires séparés du gâteau placentaire principal et


sur lesquels les contractions utérines n’ont pas assez de prise
pour les décoller.
II.ETIOPATHOGENIE

- Les anomalies d’insertion du placenta


l’insertion basse du placenta plus rarement l’insertion placentaire
sur une cloison d’un utérus malformé, sur une zone ou la paroi
utérine est plus mince et l’action des contractions utérines est
moins efficace pour le décoller, la caduque aussi est moins
efficace et le risque de placenta accreta est plus grand.
II.ETIOPATHOGENIE

3- Fautes techniques
manœuvres intempestives pratiquées avant la délivrance et
souvent dans le but de l’accélérer
- arrêt des ocytociques utilisés pendant le travail après
l’expulsion de l’enfant
- Expression utérine avant le décollement placentaire.
-Traction sur le cordon pouvant entraîner une déchirure
placentaire avec rétention des cotylédons.
II.ETIOPATHOGENIE
 Lésions génitales traumatiques

rupture utérine découverte par la RU

déchirure cervicale et éclatement du dôme


vaginal
 lésions vaginales

déchirure de la vulve et clitoris

thrombus vaginaux et vulvaires rompus


II.ETIOPATHOGENIE
 Pathologie de l’hémostase
Troubles acquis de la coagulation : afibrinogénémie,
défibrination obstétricale ou anomalie du temps
plasmatique de la coagulation.

Trois circonstances étiologiques principales :


hématome rétro-placentaire forme grave.
embolie amniotique.
rétention fœtale au-delà de 4 - 5 semaines
II.ETIOPATHOGENIE

Les autres circonstances étiologiques sont :


placenta praevia
rupture utérine
hémorragie au cours des césariennes
hémorragie de la délivrance de grande abondance (supérieure à
1l)
hémorragie au cours de certains avortements.
II.ETIOPATHOGENIE

• Hémorragies par troubles de l'hémostase préexistant à


l'accouchement :
 afibrinogénémie congénitale
 purpura thrombopénique
 Thrombopénie
 traitement anticoagulant
 insuffisance hépatique.
III.ETUDE CLINIQUE

3.1.Type de description : Hémorragie de la délivrance


grave par rétention placentaire partielle
Circonstances de découverte
Soit une accouchée référée pour hémorragie de la délivrance
avec ou sans état de choc ;
Soit à l’examen du placenta on note l’absence d’un ou de
plusieurs cotylédons
III.ETUDE CLINIQUE

Soit au cours de la surveillance du post partum immédiat on


est frappé par :
une hémorragie extériorisée par les voies génitales
( > à 500cc pouvant atteindre 1 à 2l),
Soit hémorragie non extériorisée ,un globe utérin au
dessus de l’ombilic et qui augmente de volume ;
Soit anomalies des constantes maternelles, ou
retentissement sur l’état général maternel.
III.ETUDE CLINIQUE
Interrogatoire
 de la patiente et/ou des accompagnants; ou consultation
de la fiche de référence et/ou du carnet ou du dossier
permet de préciser les circonstances de survenue,
 les autres signes d’accompagnement
III.ETUDE CLINIQUE
 Autres facteurs favorisants 
âge,
antécédents gynéco-obstétricaux (gestite, parité , césarienne,
interventions gynécologiques)
placenta praevia,
hématome retro-placentaire,
 pré éclampsie, déroulement des grossesses et accouchements
antérieures
antécédents d’hémorragie de la délivrance
déroulement de la grossesse actuelle et les modalités de
l’accouchement.
III.ETUDE CLINIQUE
les signes fonctionnels
L’hémorragie = signe le plus important: perte d'une
quantité importante de sang par la vulve, du sang
d'origine intra-utérine ; indolore ;
la femme le perçoit en général comme un écoulement
chaud,
mais le saignement pourrait passer inaperçu si l’on ne
surveillait pas comme il se doit.
III.ETUDE CLINIQUE
tantôt brutale sous forme d'un flot de sang rouge ou noir,
liquide ou caillots qui inonde les draps ;
tantôt abondante, le sang s’écoule au dehors en gouttes
pressées ou en un filet continu ;
tantôt abondante mais discontinue, des caillots s’échappent à
chaque contraction de l’utérus parfois sang fluide ou mêlé à
des caillots.
Asthénie,
vertiges,
soif.
III.ETUDE CLINIQUE
Signes généraux
en rapport avec l'abondance et la répétition de
l'hémorragie.
L'hémorragie massive et brutale est marquée par un
tableau de choc anémique avec :
Agitation, angoisse
chute de la tension artérielle
pouls accéléré, filant
muqueuses palpébrales très pâles
extrémités froides, sueurs froides.
III.ETUDE CLINIQUE
Signes physiques
 Inspection
Modifications de la morphologie et de la situation de
l’utérus
incliné à droite avec son fond remontant dans
l'hypocondre droit. s’étale transversalement vers les
flancs.
Vulve : écoulement sanguin inondant l’alèze et le pagne
voire le sol, avec ou absence de caillots.
La quantité de sang épanché s’évalue grossièrement par la
vue.
III.ETUDE CLINIQUE
Palpation
Modifications de la consistance de l'utérus
Utérus mal rétracté,augmenté de volume, mou,
flasque, de contours flous; on ne perçoit pas le globe
dur ;
en empaumant le fond utérin et en l’exprimant on
provoquerait artificiellement une rétraction qui
cesserait après le relâchement manuel.
III.ETUDE CLINIQUE
Examen du placenta révèle l'absence d'un ou de
plusieurs cotylédons,
évaluer la quantité de sang perdue en pesant les
caillots.
Un examen rapide sous valve montre l'origine endo-
cavitaire de l'hémorragie et élimine les autres sources
(col, vagin).
Examen rapide appareil par appareil.
III.ETUDE CLINIQUE
Examens complémentaires
Le diagnostic est clinique.

Bilan de retentissement :
Numération Formule Sanguine+ Plaquettes
Azotémie, Créatininémie,
Taux de Prothrombine, Temps de Cephaline Kaoli
Dosage de fibrinogène
Etude des facteurs de l'hémostase (TQ, TCK)
III.ETUDE CLINIQUE
Bilan thérapeutique :
Groupe Sanguin /Rhésus en urgence,
Test de coagulabilité au lit du malade
visite préanésthesique
Autre bilan pour recherche étiologique
III-ETUDE CLINIQUE

3.2.Formes cliniques
►Formes symptomatologiques
Selon le moment de survenue par rapport à la délivrance:
avant ou après la délivrance
Forme avec écoulement vulvaire minime mais prolongé
entraînant une spoliation sanguine progressive qui devient
grave par effet cumulatif
IV-Diagnostic différentiel
Hémorragie provenant de l’aire d’insertion placentaire

Hémorragie ne provenant pas de l’aire d’insertion


placentaire 
rupture utérine découverte par la révision utérine
déchirure cervicale et éclatement du dôme vaginal
lésions vaginales
déchirure de la vulve et clitoris
thrombus vaginaux et vulvaires rompus
déchirure périnéale.
V.TRAITEMENT

5.1.traitement curatif

composante des soins obstétricaux d'urgence.


doit être institué sans retard, avec célérité, sans affolement
donc planifié.
Tout retard dans la mise œuvre du traitement risque de
porter préjudice à l'accouchée.
La conduite à tenir se résume en vigilance, rigueur,
protocole, coopération multidisciplinaire.
V.TRAITEMENT

But
Assurer l'hémostase donc arrêter précocement toute
hémorragie
Assurer une bonne réanimation pour lutter contre le
choc et l’anémie aigue
Prévenir l'infection endo-utérine et les
thrombophlébites.
V.TRAITEMENT
Moyens
Médicaux
Cristalloïdes à raison de 3 ml pour 1ml de sang perdu ;
Oxygénation à 6l/mn ;
Produits sanguins : culot globulaire, plasma frais
congelé, culot plaquettaire.
Macromolécules : plasmion, Haemacel.
V.TRAITEMENT
Utérotoniques :
 Ocytocique : Ocytocine en ampoule de 5UI.
 Méthyl ergométrine (Méthergin) en ampoule de 2 mg.

Analogues des prostaglandines :


 Nalador (sulprostone) en ampoule de 500µg.
 Misoprostol (Cytotec) en comprimé de 200µg.

Antibiotiques :
 Bêtalactamines (Amoxicilline 500mg),
 Imidazolés (Metronidazol 500mg). 

 
V.TRAITEMENT
Manœuvres obstétricales
Délivrance artificielle
Révision utérine
Examen sous valve

Moyens manuels
Massage de l'utérus
Compression de l'aorte abdominale en per opératoire
Compression de l’utérus/sac de sable
Traction sur le col
V.TRAITEMENT

Traitements chirurgicaux conservateurs


Capitonnage des parois utérines
Dévascularisation étagée de l’utérus
Ligature bilatérale des artères utérines
Le procédé de Tsirulnickov (triple ligature
vasculaire)
Ligature des artères hypogastriques
V.TRAITEMENT
Traitement chirurgical radical
 Hystérectomie d’hémostase
après échec des techniques conservatrices.
s’assurer de l’absence de saignement cervical avant de
décider du caractère subtotal de l’hystérectomie,
retentissement psychologique dramatique, en particulier
chez les primipares.

Technique Radiologique : Embolisation


V.TRAITEMENT

Mise en condition la malade


Réanimation
02 voies veineuses efficaces (G16;G18)
Commande de 4 à 6 poches de culot globulaire
et deux poches de plasma frais congelé iso
groupe iso rhésus,
Mise en place d'une antibiothérapie à large
spectre.
V.TRAITEMENT
Restauration et maintien de la volémie en utilisant des
solutés de remplissage,
Sonde urinaire pour quantifier la diurèse
Oxygénation de l’accouchée
Mise en position Trendelenburg
Prise pouls, TA et noter sur la feuille de surveillance et
surveiller régulièrement
on évalue les pertes sanguines et marque sur la feuille de
surveillance
V.TRAITEMENT

Devant une hémorragie de la délivrance, les gestes à


poser doivent être bien connus et codifiés suivant un
chronogramme bien défini.
Il faut distinguer deux situations:

1ère situation L’hémorragie est survenue avant la


délivrance que faire ?
Noter l’heure du diagnostic, faire la délivrance
artificielle (DA) suivi de la révision utérine (RU).
V.TRAITEMENT
2ème situation L’hémorragie est survenue après la
délivrance que faire ?
Noter l’heure du diagnostic et faire la révision utérine (RU).
Cette révision utérine est complétée par :
● Le sondage vésical et massage utérin,
● L’administration du Syntocinon (sans dépasser 50ui) 
10 UI de syntocinon en IV lente
+la pose d’une perfusion de 20 UI de syntocinon dans du
Ringer Lactate 500 CC à 32 gouttes à la minute
 et l’examen sous valve si persistante de l’hémorragie à
cette étape.
V.TRAITEMENT

prélèvement pour taux d’Hb, Hte et GS-RH et prévenir


immédiatement tous les intervenants.
 Si tarissement des saignements, surveiller la patiente.

Cette 1ère étape va durer au maximum 30 minutes.


Au-delà l’hémorragie est dite persistante.
V.TRAITEMENT

Que faire si l’hémorragie persiste ?


Examen du col si non effectué
soit répéter les utéro-toniques ;
soit recourir aux prostaglandines F2 alpha :
Nalador Contre-indiqué en cas de pathologie cardio-
respiratoire et en association avec le Syntocinon.
Cytotec (analogue des prostaglandines) 5 comprimés de
200Чg par voie rectale.
V.TRAITEMENT

prendre une 2ème voie veineuse, prélèvement pour bilan


de la coagulation (plaquettes, TP, TCA, fibrinogène ) ,
 monitorage ( FC,FR, TA et T°) oxygénation sang et
dérivés macromolécules et cristalloïde si anémie
décompensée, si collapsus cardiovasculaire ou choc à
l’extrême .
V.TRAITEMENT

Si arrêt des saignements à cette étape, surveillance


rigoureuse
si non l’hémorragie est dite réfractaire après 30
minutes.
Soit la 60ème minute après le diagnostic.
 Dès lors la prise en charge chirurgicale est
indiscutable.
V.TRAITEMENT
Que faire en cas d’hémorragie réfractaire ?

=> hystérectomie d’hémostase


Si état hémodynamique précaire, faire le traitement de choc
avec sang et dérivés, macromolécules et/ ou cristalloïdes si
pénurie de sang. Ensuite faire une hystérectomie d’hémostase
selon le tableau clinique  et surveiller.
V.TRAITEMENT
En cas d'hémorragie par afibrinogénémie et en attendant les
utéro-toniques ou en complément de ces derniers :
Massage trans-pariétal de l'utérus après avoir assuré la vacuité
utérine ;
Compression de l'aorte abdominale ;
Tamponnement utérin ;
Maintien d'une main intra-utérine ;
Plasma frais congelé : 20ml/Kg ;
Concentrés plaquettaires : 1unité/Kg ;
Transfusion massive ;
Injection IV de fibrinogène 6 à 12g en cas de
défibrinogénémie majeure.
V.TRAITEMENT

Surveillance du traitement
Clinique
Prise régulière du pouls, de la tension artérielle et de la
température.
Contrôler l’état de conscience, des muqueuses
conjonctivales.
Mise en place d’une sonde à demeure pour quantifier la
diurèse.
Palpation de l’utérus pour contrôler la qualité de la rétraction
utérine
V.TRAITEMENT

la vulve pour évaluer l’écoulement vulvaire ; abondance


de l’hémorragie (caractéristiques : présence de caillots
ou sang fluide incoagulable)
Noter tous les éléments sur une feuille de surveillance
de même que les traitements reçus.
V.TRAITEMENT

4.2. Traitement préventif


Principes de base applicables à toute femme enceinte en
période anténatale
 Les consultations prénatales et d’anesthésie permettent
d’identifier les patientes à risque très élevé et de planifier leur
prise en charge.
 organiser les modalités d’approvisionnement et
d’acheminement des produits sanguins de telle sorte que leur
délai d’obtention soit inférieur à 30 minutes.
V.TRAITEMENT

Décrire les modalités de prise en charge des HPP dans


un protocole adapté aux conditions locales d’exercice et
régulièrement réactualisé,et y faire figurer la liste
téléphonique de tous les acteurs potentiellement
impliqués.
 vérifier régulièrement la disponibilité des drogues
susceptibles d’être utilisées en cas d’hémorragie du post
partum.
.
V.TRAITEMENT

Audit des cas d’hémorragie du post partum afin de vérifier


le respect des procédures
Disposer d’un praticien dont les compétences chirurgicales
sont suffisantes pour les gestes d’hémostase en cas d’HPP
sévère.
Disposer, à l’entrée en salle de naissance, des deux
déterminations du groupe sanguin, et RAI datant de moins
d’un mois.
En leur absence, ces examens doivent être prélevés et
acheminés vers le laboratoire dans les plus brefs délais.
V.TRAITEMENT

Prévention clinique et pharmacologique de l’HPP au moment


de l’accouchement
réaliser systématiquement une prise en charge active de la
délivrance (GATPA).
respecter la physiologie de la délivrance : éviter les tractions
intempestives sur le cordon, les massages ou les expressions
utérines.
rechercher et suturer immédiatement toutes les déchirures des
parties molles en particulier vagin, col et périnée.
V.TRAITEMENT

Un examen du placenta afin de vérifier s’il est complet.


La rétention de cotylédons ou de membranes indique une
révision utérine.
Une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé
dans un délai de 30 minutes.
Une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux
heures qui suivent un accouchement.
Dans le cas de la césarienne, Il est recommandé de réaliser une
délivrance dirigée plutôt que d’effectuer une délivrance manuelle
immédiate.
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC

Evolution
favorable si la spoliation sanguine a été vite jugulée
défavorable avec des complications si la spoliation
sanguine a été importante :
Chocs hypovolémiques , Syndrome de défibrination,
Infection du post-partum ,Thrombophlébite
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Pronostic
Le pronostic dépend en partie de l’organisation du
système sanitaire, du service de maternité, de la
compétence de l’équipe de garde.

 Le pronostic est greffé de morbidité liée aux complications


secondaires du choc, aux manœuvres endo-utérines et à
l’anémie.

 Traitée à temps et de façon adéquate, son pronostic est


favorable.
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Au cours du post-partum,
l'anémie est fréquente
 Les risques infectieux sont également importants et une
antibiothérapie à large spectre sera prescrite.
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC

Pronostic
La grossesse suivante:
supplémentation martiale systématique double intérêt :
 réduit les risques d'anémie améliore la tolérance clinique.
 Elle diminue la sévérité d'une éventuelle récidive de
l'hémorragie.

Au cours de l'expulsion:


La délivrance dirigée évite le risque de récidive de
l'hémorragie qui se situe entre 15 et 20 %.
DELIVRANCE ARTIFICIELLE / REVISION
UTERINE
Définitions
1- Délivrance artificielle: Extraction manuelle du
placenta hors de l’utérus

2- Révision utérine: contrôle de la vacuité et de


l’intégrité utérine
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE
Indications:
1- Hémorragie de la délivrance, le placenta étant
partiellement décollé, retenu ou incarcéré dans l’utérus
2- Non décollement placentaire après 30 minutes d’attente
depuis l’accouchement
3- HRP
4- Eclampsie
5- Mort fœtale
6- accouchement prématuré (vérification causes)
7- Utérus cicatriciel+/-
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE
Matériel:
• Plateau stérile,
• gants plastiques,
• gants latex stériles,
• antiseptiques, antibiotiques,
• utérotoniques,
• compresses stériles,
• bock pour toilette vulvaire
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE

Protocole opératoire
1- Préparer psychologiquement la patiente (rassurer et
mettre en confiance)
2- Mettre la patiente en position gynécologique
3- Faire un analgésique (Péthidine)
4- Respecter les règles d’asepsie (lavage des mains,
désinfection vulvo-vaginale) et porter des gants stériles
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE

Protocole opératoire (suite)


5- Introduire la main principale dans les voies génitales
suivant le trajet du cordon
6- Empaumer de l’autre main le fond utérin et l’abaisser
vers le pubis
7- Repérer l’insertion du placenta
8- Décoller le placenta du bord cubital de la main
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE

Protocole opératoire (fin)


9- Ramener le placenta décollé en un seul mouvement
10- Compléter par une révision utérine: explorer aux
doigts le fond, les faces et les bords utérins
contrôler la vacuité et l’intégrité de l’utérus
11- Nettoyer le périnée et le vagin à la bétadine
DELIVRANCE ARTIFICIELLE / REVISION UTERINE
Fig. Introduction de la main gantée dans les voies genitales en suivant le
cordon ombical
DELIVRANCE ARTIFICIELLE / REVISION UTERINE
Fig.2: la main cherchant le point de clivage
Figure I-43
Retenir le fond utérin pendant qu’on décolle le placenta

51
DELIVRANCE ARTIFICIELLE / REVISION UTERINE
Fig. 3: décollement digital du placenta
Figure I-44
Retirer la main de l’utérus

52
CONCLUSION

L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et


anesthésique .
évitable car la plupart des patientes à risque peuvent être
identifiées avant ou pendant le travail.
CONCLUSION
À cet égard, la conduite obstétricale vis-à-vis de la délivrance est
essentielle:
mesures de prévention
et traitement nécessaire.

Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la


prise en charge pluridisciplinaire sont préjudiciables car ils
favorisent l’apparition de troubles de la coagulation et
l’installation d’un cercle vicieux.
CONCLUSION

Face à l’hémorragie de la délivrance, il faut avoir:


 un plan d’action univoque et progressif
lutter non seulement contre :
l’inertiede l’utérus,
mais aussi contre celle de l’obstétricien et de
l’anesthésiste.

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