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utérine
Définir la délivrance;
délivrance;
Plan
Introduction
1- Généralité
1.1 Définition
1.2Intérêt
1.3 Rappel physiologique
1.4 Rappel anatomo-pathologique
LA DELIVRANCE
2- Etude clinique
2.1 Type de description: Délivrance spontanée
2.2 Différents types de délivrance
3-Conduite à tenir
3.1 Surveillance du post partum immédiat (PPI)
3.2 La GATPA
Conclusion
LA DELIVRANCE
INTRODUCTION
I- GENERALITES
1.1- DEFINITION
Délivrance = dernier temps de l’accouchement: expulsion
du placenta et membranes hors des voies génitales de la
femme.
LA DELIVRANCE
1.2 Rappel physiologique
D’un point de vue physiologique, la délivrance se
déroule en 3 phases :
Phase de décollement placentaire liée à trois
phénomènes
Rétraction utérine
Contraction utérine
Clivage de la caduque avec constitution de l‘HRP
physiologique
LA DELIVRANCE
1.2- Etude physiologique (suite)
Phase de migration et expulsion du placenta
sous l'effet des contractions utérines et de son
propre poids
Phase d'hémostase utérine qui survient par :
La rétraction utérine qui obstrue mécaniquement les
vaisseaux utéro-placentaires (ligatures vivantes de
Pinard)
La thrombose vasculaire
LA DELIVRANCE
Délivrance spontanée,
Délivrance naturelle,
Délivrance dirigée,
Délivrance artificielle ou manuelle,
Délivrance assistée ou GATPA (Gestion Active de la
Troisième Période du Travail).
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Objectifs de la GATPA
Accélérer le décollement placentaire en augmentant fréquence
et rythme des contractions utérines et réduisant le délai
d’évacuation utérine.
Diminuer les pertes de sang (en réduisant l’hématome
retroplacentaire physiologique qui avec les contractions utérines
réalise le décollement placentaire).
Favoriser la rétraction utérine afin que les vaisseaux utérins
puissent se collaber rapidement.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
La GATPA
Technique
1) Injection d’un utérotonique
Immédiatement après la sortie de l’enfant et après s’être
assuré de l’absence d’un autre fœtus, on injecte par voie IM
10 unités d’ocytocine.
L’ocytocine est préférée aux autres utérotoniques en
raison de sa rapidité d’action et de son absence de contre
indication.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
GATPA (Techniques)
2) Traction contrôlée sur le cordon
Clamper le cordon à proximité du périnée en utilisant une
pince. Maintenir le cordon et la pince dans une main. Placer
l’autre main juste au dessus du pubis de la patiente et
stabiliser l’utérus en exerçant une légère pression vers le haut.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Maintenir une légère tension sur le cordon et attendre une
contraction de l’utérus (qui suivent 2 à 3 minutes après
l’injection).
Tirer très doucement sur le cordon vers le bas en maintenant
la contre pression vers le haut avec l’autre main.
Si le placenta ne descend pas dans les 30 à 40 secondes qui
suivent la traction mesurée du cordon. Cesser de tirer sur le
cordon.
Attendre la contraction suivante pour renouveler la
manœuvre
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Quand le placenta apparaît à la vulve, le prendre avec les
deux mains et le faire tourner délicatement pour dégager les
membranes.
Examiner soigneusement le placenta.
3-Massage utérin
Masser immédiatement le fond utérin à travers la paroi
abdominale jusqu’à ce que l’utérus se contracte.
Renouveler le massage utérin toutes les 15 minutes
pendant deux heures.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Au-delà des trois temps simples,
il est important de vérifier:
les voies génitales et de réparer les lésions éventuelles
et surtout d’assurer une surveillance stricte dans le post
partum :
constantes (pouls, tension artérielle),
globe utérin, saignement vaginal,
état de la gestante
pendant au moins six heures dont les deux premières sur la
table d’accouchement.
LA DELIVRANCE
2.2 Differents types de délivrance (suite)
Echecs, incidents, accidents
Rupture du cordon
Inversion utérine
CAT
Ne pas insister
Délivrance artificielle + Révision utérine
LA DELIVRANCE
L'EXAMEN DU CORDON
Il mesure normalement 50 à 70 cm et comporte deux artères
et une veine.
LA PESÉE DU DÉLIVRE
À la fin de l'examen du délivre, on n'oubliera pas de le
peser : normalement le poids du placenta et des membranes
est égal au sixième du poids fœtal.
LA DELIVRANCE
Surveillance de l’accouchée attentive et rapprochée pendant
2H sur la table d’accouchement
- mise au propre (garniture stérile)
- surveiller TA et pouls (toutes les 15mn, puis toutes les 30mn)
- surveiller le globe utérin et l’écoulement vulvaire (expression
utérine 3 à 4 fois au cours de la 1ère heure)
- administrer un utérotonique
CONCLUSION
délivrance ;
OBJECTIFS
V- TRAITEMENT
5.1. Traitement curatif
5.2. Traitement préventif
VI- EVOLUTION – PRONOSTIC
CONCLUSION
VII. AUTRES CAUSES D’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
7.1. Placenta accreta
7.2. Inversion utérine
INTRODUCTION
Rôle de l’obstétricien
identifier facteurs de risque pour qu’elle ne soit plus considérée
comme l’« événement imprévisible » et qu’elle soit prise en
charge de façon dynamique, rapide et pluridisciplinaire.
INTRODUCTION
Deux entités :
HÉMORRAGIES DE LA DÉLIVRANCE
Hémorragies de la délivrance :
pertes sanguines
Source:zone d'insertion placentaire;
Au cours de la délivrance ou dans les 24 heures qui
suivent l’accouchement;
Anormales/ abondance (quantité supérieure à 500ml pour
l’accouchement par voie basse et retentissement sur état
général accouchée.
I GENERALITES
1.2 Intérêt
Fréquence :
1 à 5% des accouchements ;
Accouchements voie basse : 18 à 26% ( moyenne) et 3 à 4.5%
(grave)
6% après la césarienne
1.2 Intérêt
Les hémorragies de la délivrance s’associe à une morbidité
importante:
anémie sévère,
choc hémorragique,
hystérectomie d’hémostase
infections
complications des transfusions sanguines,
I GENERALITES
vacuité utérine,
Réponses physiologiques
Entre 500 et 1 000 ml variations minimes.
I GENERALITES
Au-delà de 1 000 ml
L’hypovolémie s'installe, soumise à des variantes
inter-individuelles.
Lorsque les mécanismes compensatoires se
trouvent débordés, survient la phase de choc,
d'abord réversible puis irréversible.
II.ETIOPATHOGENIE
03 causes :
Pathologie de la délivrance : le saignement provenant de la
zone d’insertion placentaire dont l’hémostase ne s’est pas bien
faite pour différentes causes : c’est l’hémorragie de la délivrance
proprement dite.
Anomalies placentaires:
Adhérences anormales
Anomalies morphologiques du placenta
Les anomalies d’insertion du placenta
Fautes techniques
II.ETIOPATHOGENIE
1-Troubles dynamiques :
-L’inertie utérine
absence de survenue de contractions utérines survenant
dans la phase de décollement faisant suite à la période de
repos dit physiologique.
3- Fautes techniques
manœuvres intempestives pratiquées avant la délivrance et
souvent dans le but de l’accélérer
- arrêt des ocytociques utilisés pendant le travail après
l’expulsion de l’enfant
- Expression utérine avant le décollement placentaire.
-Traction sur le cordon pouvant entraîner une déchirure
placentaire avec rétention des cotylédons.
II.ETIOPATHOGENIE
Lésions génitales traumatiques
Bilan de retentissement :
Numération Formule Sanguine+ Plaquettes
Azotémie, Créatininémie,
Taux de Prothrombine, Temps de Cephaline Kaoli
Dosage de fibrinogène
Etude des facteurs de l'hémostase (TQ, TCK)
III.ETUDE CLINIQUE
Bilan thérapeutique :
Groupe Sanguin /Rhésus en urgence,
Test de coagulabilité au lit du malade
visite préanésthesique
Autre bilan pour recherche étiologique
III-ETUDE CLINIQUE
3.2.Formes cliniques
►Formes symptomatologiques
Selon le moment de survenue par rapport à la délivrance:
avant ou après la délivrance
Forme avec écoulement vulvaire minime mais prolongé
entraînant une spoliation sanguine progressive qui devient
grave par effet cumulatif
IV-Diagnostic différentiel
Hémorragie provenant de l’aire d’insertion placentaire
5.1.traitement curatif
But
Assurer l'hémostase donc arrêter précocement toute
hémorragie
Assurer une bonne réanimation pour lutter contre le
choc et l’anémie aigue
Prévenir l'infection endo-utérine et les
thrombophlébites.
V.TRAITEMENT
Moyens
Médicaux
Cristalloïdes à raison de 3 ml pour 1ml de sang perdu ;
Oxygénation à 6l/mn ;
Produits sanguins : culot globulaire, plasma frais
congelé, culot plaquettaire.
Macromolécules : plasmion, Haemacel.
V.TRAITEMENT
Utérotoniques :
Ocytocique : Ocytocine en ampoule de 5UI.
Méthyl ergométrine (Méthergin) en ampoule de 2 mg.
Antibiotiques :
Bêtalactamines (Amoxicilline 500mg),
Imidazolés (Metronidazol 500mg).
V.TRAITEMENT
Manœuvres obstétricales
Délivrance artificielle
Révision utérine
Examen sous valve
Moyens manuels
Massage de l'utérus
Compression de l'aorte abdominale en per opératoire
Compression de l’utérus/sac de sable
Traction sur le col
V.TRAITEMENT
Surveillance du traitement
Clinique
Prise régulière du pouls, de la tension artérielle et de la
température.
Contrôler l’état de conscience, des muqueuses
conjonctivales.
Mise en place d’une sonde à demeure pour quantifier la
diurèse.
Palpation de l’utérus pour contrôler la qualité de la rétraction
utérine
V.TRAITEMENT
Evolution
favorable si la spoliation sanguine a été vite jugulée
défavorable avec des complications si la spoliation
sanguine a été importante :
Chocs hypovolémiques , Syndrome de défibrination,
Infection du post-partum ,Thrombophlébite
VI. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Pronostic
Le pronostic dépend en partie de l’organisation du
système sanitaire, du service de maternité, de la
compétence de l’équipe de garde.
Pronostic
La grossesse suivante:
supplémentation martiale systématique double intérêt :
réduit les risques d'anémie améliore la tolérance clinique.
Elle diminue la sévérité d'une éventuelle récidive de
l'hémorragie.
Protocole opératoire
1- Préparer psychologiquement la patiente (rassurer et
mettre en confiance)
2- Mettre la patiente en position gynécologique
3- Faire un analgésique (Péthidine)
4- Respecter les règles d’asepsie (lavage des mains,
désinfection vulvo-vaginale) et porter des gants stériles
DELIVRANCE ARTIFICIELLE /
REVISION UTERINE
51
DELIVRANCE ARTIFICIELLE / REVISION UTERINE
Fig. 3: décollement digital du placenta
Figure I-44
Retirer la main de l’utérus
52
CONCLUSION