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Les

Institut paramédical d’ADRAR Année universitaire 2021/2022

utérorelaxants Dr.Beloucif
Définition
• Les médicaments utérorelaxants ou Tocolytiques sont
déstinés à suppimer ou diminuer l’intensité des contractions
utérines,
• Particulièrement indiqués en cas de Menace
d’Accouchement Prématuré (MAP); survenant avant 37
semaines d’aménorrhée
Physiopathologie:MAP
• Les accouchements prématurés sont responsables de 70 % de la morbidité
néonatale et des dépenses sanitaires dans les services de néonatologie (Mortalité
fœtale), sa prévention et son traitement sont des enjeux de santé publique;
• Etiologie Maternelle:
Age maternel <18ans ou ou supérieur a 35 ans
Des antécédants d’accouchement prématuré;de fausse couche, d’interruption
volontaire de grossesse ou de curetage,
Un travail pénible, de longs trajets quotidiens
Des grossesses rapprochées
Traumatismes , infections urinaires ou autres infections
Dibète /fibrome utérin
Physiopathologie:MAP
• Etiologies ovulatoires
• Causes fœtales:
malformation fœtale + grossesse multiple
• Causes placentaire:
Placenta praevia:implantation du placenta sur ou à proximité de l’orifice interne du col
Hématome rétroplacentaire: séparation prématurée d’un placenta normalement implanté dans
l’utérus
• Causes liées au liquides amniotiques et aux membranes ovulatoires
Hydramnios: il s’agit d’un excès pathologique de liquide amniotique de plus de 2 litres;
Chorio-amniotite: il s’agit d’une infection de la cavité ovulaire soit par voie hématogène ou par voie
cervicale après rupture prématurée des membranes;
Rupture prématurée des membranes: la rupture des membranes survient avant tout début de
travail(entre 12 et 24 heures)suite à une infection cervico vaginale, hydramnios ou placenta praevia;
Symptomatologie
• Les contractions Utérines: elles sont toujours présentes. Plus ou
moins douloureuses et régulières.peuvent etre déclnchées par l’effort
ou spontanées,
• Les modification du col utérin: elles sont évaluées par le toucher
vaginal,
• D’autres signes sont associés:
• Métrorragies, voire un écoulement de liquide, nécessitant alors de
vérifier s’il s’agit de liquide amniotique, la rupture du membrane
amniotique étant un signe de gravité sévère,
PRISE EN CHARGE D’UNE MENACE
D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
• Compte tenu du risque néonatal, l’objectif de la prise en charge des
MAP est double :
— faire en sorte que le fœtus reste le plus longtemps possible in utero
afin d’éviter la prématurité extrême (moins de 27 SA révolues)
responsable de la majorité de la morbi-mortalité néonatale, c’est le but
initial de la tocolyse ;
— organiser la naissance dans une maternité de type adapté, c’est la
justification d’un éventuel transfert interhospitalier in utero (TIU).
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• Idéalement, le traitement tocolytique ne doit avoir aucun effet
secondaire grave, aucune contre-indication générale ou obstétricale,
une efficacité permettant de retarder l’accouchement d’au moins 48
heures et enfin avoir une action rapide.
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• Les principaux médicaments utero relaxants sont:

 les beta-2-stimulants (Salbutamol et Terbutaline) ;

 l’Atosiban (TRACTOCILE) ;

les inhibiteurs calciques (Nicardipine : LOXEN) peuvent être une


alternative bien que n’ayant pas l’AMM dans cette indication,
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• BETA 2 STIMULANTS :
• Agissent comme agonistes spécifiques des récepteurs beta-2-adrénergiques des muscles lisses de l’utérus,
provoquant ainsi l’effet utero relaxant.
• le salbutamol est considéré comme le traitement tocolytique de référence;
la molécule n’étant pas strictement ß2-sélective, les effets secondaires sont multiples (tachycardie, défaillance
cardiaque avec œdème aigu du poumon, troubles du rythme cardiaque) ;
Le salbutamol agit dans un délai de 5à 10 minutes s’il est administré par voie IV,SC
La durée d’action est de 3 à 4 heures par IV
en phase aiguë, seule la voie intraveineuse (début à 2 µg/min) a démontré une efficacité suffisamment
rapide ;
les bêtamimétiques sont contre-indiqués en cas d’infection intra-amniotique, d’hémorragie utérine, de
poursuite de la grossesse faisant courir un risque à la mère ou à l’enfant, de cardiopathie maternelle sévère, de
thyréotoxicose, d’hypertension artérielle sévère ou non contrôlée, d’éclampsie ou prééclampsie et de
grossesse multiple ;
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• INHIBITEURS DE L’OCYTOCINE : TRACTOCILE
• L’atosiban est un antagoniste compétitif de l’ocytocine, au niveau des
récepteurs réduisant les contractions utérines dans les 10 minutes qui
suivent leur administration, et maintenant le muscle utérine au repos
de façon stable.
• 
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• INHIBITEURS DE L’OCYTOCINE :
•  conçu spécifiquement pour la tocolyse, l’atosiban est devenu le tocolytique de référence, car il
présente la même efficacité que les autres traitements, mais avec moins d’effets secondaires et
surtout d’effets secondaires graves ; le principal frein à son utilisation est son coût élevé, mais une
MAP avec tocolyse par atosiban risquant nettement moins de complications et ne nécessitant pas
de médicalisation du transport, le surcoût engendré par ce traitement se trouve ainsi minimisé
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• Les inhibiteurs calciques:
oCes médicaments constituent une alternative aux
beta2mimétiques et sont utilisés hors AMM dans cette
indication,
oIls agissent en inhibant l’entrée du calcium au niveau des fibres
musculaires lisses,provoquant ainsi l’effet utérorelaxant,
oL’inhibiteur calcique utilisé dans cette indication est la
nicardipine(lOxen), qui présente un intérêt en cas d’association
à une toxémie gravidique,
Mécanisme d’action des principaux
utérorlaxants
• Les inhibiteurs calciques:

leur efficacité est comparable à celle des


bêtamimétiques et leur tolérance bien meilleure en
l’absence d’antécédent cardiovasculaire ou de
grossesse multiple
Principaux médicaments-Posologies
• bêtamimétiques :
— salbutamol inj amp0,5mg/ml :
IV : diluer 5 amp dans 250ml de soluté glucosé isotonique : Débit à 10à20 µg/min
SC ou IM 0,5mg 4 fois/jr sans dilution préalable

• inhibiteurs calciques : hors AMM


— nifédipine : 10 mg par voie orale, renouvelable toutes les 20 minutes jusqu'à 40 mg en 1 heure, entretien
avec 20 à 30 mg deux à trois fois par jour
— nicardipine : débuter à 2 mg/h et augmenter si besoin par palier jusqu'à 4 mg/h.
• antagoniste de l’ocytocine :
— atosiban : Reservé à l’usage hospitalier, conservé à 2-8 °C
Fl inj 0,9ml=6,75mg, destiné à l’injection IV en bolus
Fl inj 5ml=37,5mg , à diluer pour obtenir 0,75mg/ml(glucosé ou salé)
Posologie : par voie IV lente : bolus de 6,75 mg en 1 min , suivie d’une perfusion continue de
300microg/minpendant 3h, puis 100microG/min pendant 45heures au max
• bêtamimétiques :
— salbutamol inj amp0,5mg/ml :
IV : diluer 5 amp dans 250ml de soluté glucosé isotonique : Débit à 10à20 µg/min
SC ou IM 0,5mg 4 fois/jr sans dilution préalable

• inhibiteurs calciques : hors AMM


— nifédipine : 10 mg par voie orale, renouvelable toutes les 20 minutes jusqu'à 40
mg en 1 heure, entretien avec 20 à 30 mg deux à trois fois par jour
— nicardipine : débuter à 2 mg/h et augmenter si besoin par palier jusqu'à 4 mg/h
Indication- Conduite de traitement
• Indication béta2stimulants:
-Menace d’accouchement prématuré.
-Prophylaxie des contractions utérines chez la femme enceinte après la
12 eme semaine de grossesse lors des interventions chirurgicales et
cerclage du col.
-Tocolyse avant césarienne.
-Souffrance fœtale liées aux contractions utérines.
Indication- Conduite de traitement
• INHIBITEURS DE L’OCYTOCINE(ATOSIBAN) :
-menace d’accouchement prématuré de la 24 è semaine et jusqu’à la
33eme semaine de gestation incluse, en cas de :
-contractions régulières d’une durée de plus de 20 secondes, au moins
4 fois dans 30 minutes ;
-dilatation et effacement du col ;
-rythme cardiaque fœtal normal.
Conduite de traitement:Prise en charge de la
MAP
1-TRAITEMENT PREVENTIF :
*surveillance mensuelle des grossesses.
*dépistage et traitements rapides des infections urinaires et cervico-vaginales.
*recherche des facteurs de risque :
-Grossesses rapprochées ;
-Pénibilité du travail ;
-Temps de transport excessifs ;
-Activité physique intense.
*conseils aux patientes :
-repos ;
-respect des congés prénatals et éventuellement arrêt de travail ;
-adaptation du poste de travail ; si besoin, aide ménagère.
Conduite de traitement:Prise en charge de la
MAP
2-TRAITEMENT CURATIF :
BILAN PRETHERAPEUTIQUES :
*recherche de facteurs de gravité de la MAP : rupture des membranes,
modifications cervicales importantes, contractilité utérine persistante.
*recherche d’une étiologie :
-infection urinaire ou cervico-vaginale (pratiquer un ECBU, des prélèvements
vaginaux, CRP, une FNS).
-facteurs socio-économiques.
-causes fœtale : malformation, hydramnios, grossesse gémellaire.
*recherche d’une contre-indication à l’utilisation des utero relaxants.
Conduite de traitement:Prise en charge de la
MAP
2-TRAITEMENT CURATIF :
• TRAITEMENT D’UNE MAP MODEREE :

• *MESURES GENERALES :

• -traitement étiologique ;
• -repos à domicile et arrêt de travail, alitement strict ;
• -mesures sociales (aide à domicile) ;
• -arrêt des rapports sexuels.
• *TRAITEMENT MEDICAMENTEUX : il repose sur l’emploi de beta-2-mimétiques par voie
orale ou rectale.
Conduite de traitement:Prise en charge de la
MAP
2-TRAITEMENT CURATIF :
Traitement d’une MAP sévère :
-il nécessite une hospitalisation en milieu obstétrical et le repos au lit.
-les Beta-2-mimétiques sont utilisées par voie parentérale chez la patiente placée en décubitus latéral
gauche, en surveillant son pouls et sa tension artérielle toutes les 15 minutes, puis toutes les 1à 6
heures, ainsi que le rythme cardiaque de fœtus.
-l’administration IV se poursuivra pendant 24 heures après l’arrêt des contractions, en diminuant
progressivement les doses.la posologie est adaptée à l’efficacité.
-l’utilisation de l’Atosiban (TRACTOCILE) est réservé au traitement des femmes en travail prématuré de
la 24 è à la 33 è semaine de gestation. Ce traitement doit être conduit par un médecin expérimenté,
en surveillant les contractions utérines, la fréquence cardiaque et la tension artérielle de la patiente,
ainsi que le rythme cardiaque de fœtus.
*consulter en urgence en cas de réémergence des contractions utérines, de fièvre, de métrorragie ou
de perte de liquide amniotique, en particulier en cas d’antécédents de MAP.
Effets Indésirables
Médicaments Effets indésirables Prévention du risque médicamenteux
et surveillance
Béta2mimétiques tachycardie modérée secondaire à *réduire la posologie ou interrompre
la vasodilatation périphérique. momentanément le traitement si la
fréquence cardiaque est supérieure à
*tremblements des extrémités. 130-140battements par minute.
*céphalées, vertiges. *placer la patiente en décubitus
latéral gauche.
*palpitations.
*surveiller le pouls et la TA toutes les
*nervosité. 15 minutes en début du traitement,
  puis toutes les 1à6heures.
  *surveiller le rythme cardiaque de
fœtus.
*surdosage : tachycardie *en cas de surdosage : arrêt du
excessive, tremblements, traitement et si besoin administration
hypotension, vertige, agitation, des bétabloquants, de façon très
nausée, flush facial. prudente en cas d’asthme.
Effets Indésirables
Atosiban *nausée très fréquentes.
*céphalées, vertiges.
*bouffées de chaleur.
*vomissements.
*tachycardie, hypotension.
*réaction au point
d’injection.
*hyperglycémie.
Intéractions médicamenteuses
Médicament Médicaments associés Effets
Utérorelaxant
Béta2mimétiques Anesthésie volatils Risque accru d’arythmie
halogénés. Majoration de l’inertie
utérine avec risque
hémorragique
Solutés alcalins incompatibilité
Contre Indications des utérorelaxants
Béta2mimétiques *hypersensibilité à l’un des composants.
*infection intra-amniotique.
*hémorragie utérine.
*insuffisance coronarienne sévère.
*poursuite d’une grossesse à risque.
Atosiban *hypersensibilité à l’un des composants.
*âge gestationnel inferieur à 24 semaines ou supérieur à 33 semaine.
*rupture prématurée des membranes au-delà de 30semaines de gestation.
*retard de croissance intra-utérin et rythme cardiaque fœtal anormal.
*hémorragie utérine ante-partum nécessitant l’accouchement immédiat.
*hématome retro placentaire.
*placenta praevia, mort fœtale in utero.
*tout facteur rendant la poursuite de la grossesse dangereuse.