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Les urgences hématologiques en

oncologie

DR HIKEM
PR SEDKAOUI
DR AMMOUR
Plan
Introduction
Neutropénie fébrile
Anémies
Thrombopénie
Les transfusions sanguines et les accidents post-transfusionnels
Conclusion
Introduction
une urgence hématologique en oncologie peut être définie comme une condition aigue causée par
le cancer ou son traitement et nécessitant une intervention urgente pour éviter des séquelles
permanentes chez le patient ou son décès

Les urgences hématologiques en oncologie sont fréquentes et graves

On peut les classer en


Neutropénie fébrile
Les anémies
Thrombopénies
La neutropénie fébrile
Les grades de sévérité
grade 1 < 2 000/mm3
grade 2 < 1 500/mm3
grade 3 < 1 000/mm3
grade 4 < 500/mm3)

Le risque de développer une infection est important en dessous de 500 PNN/mm3, il


est majeur en dessous de 100/mm3 (3).
-Définition
La neutropénie fébrile (NF) est définie par:
-une température > 38,3°C une fois , ou > 38°C lors de deux prises à
1 heure d’intervalle
- et une neutrophilie absolue < 500/mm3

L’hypothermie chez un patient avec neutropénie de grade 4 est


synonyme de syndrome infectieux grave
-Les facteurs pronostiques péjoratifs de la NF:

-les infections à bactéries Gram négatif (BGN),


-l’âge > 60 ans,
-Profondeur de la neutropénie : < 200 / mm3
-Durée de la neutropénie > 7 jours.
- la survenue d’un sepsis sévère ou d’un choc septique,
-l’hospitalisation,
- la présence d’un foyer localisé ou de comorbidités.
--germe en cause: les multirésistants.
5-Evaluation du risque individuel de
complications

Le score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)


permet d’évaluer rapidement le risque de morbi-mortalité lié à la NF.
Cet instrument a été validé de manière prospective et identifie des patients à
faible risque de complications (score ≥ 21) pour lesquels une antibiothérapie
orale pourrait être proposée .
Patients à faible risque (score MASCC≥ 21):

Pour ce groupe de patients, une méta-analyse a démontré


qu’une antibiothérapie orale pouvait remplacer
l’antibiothérapie intraveineuse (IV) classique, sans augmenter
la mortalité liée à la NF .
De plus, la prise en charge ambulatoire permet une réduction
significative des coûts et des risques d’infections
nosocomiales liés aux NF .
Patients à haut risque (score MASCC< 21)

Les patients avec une NF à haut risque de complications doivent être


systématiquement hospitalisés pour recevoir une antibiothérapie IV.
Cette antibiothérapie doit être idéalement instaurée dans les 60
minutes après l’admission .
Antibiothérapie initiale
Patient à faible risque ( MASCC ≥ 21) : antibiothérapie orale avec prise en charge externe
Le traitement antibiotique recommandé est une bithérapie:
par amoxicilline/acide clavulanique (augmentin) 1 g × 3/jour et ciprofloxacine 500 mg × 2/jour
Poursuivre 48 h après sortie d’aplasie
Auto surveillance de la température
Mesures Hygiéno-diététique
Consultation si pas d’apyrexie en 48h
Si Hospitalisation (patients à haut risque)

•Isoler.

•Prélever.

•Démarrer.

•Adapter.

•Prévenir
Démarrer une antibiothérapie
probabiliste
•ATB à large spectre.
•IV.
•Choix en monothérapie entre b lactamines:
1/ Tazobactam/ Pipéracilline.
2/ Imipinème.
3/ Céfepime; ceftazidime (anti pseudomonas)
4/ Amoxicilline 1g/8h + Ciprofloxacine 400 mg/12h
Vancomycine si :
– Infection à cathéter ou cutanée.
– Sepsis grave.

•Aminosides : si suspicion de Gram négatif


résistant (pseudomonas auruginosa)

•Métronidazole si anaérobie.
•Puis adapter selon l’antibiogramme.
Si fièvre persistante sans identification
du germe
•Apyrexie non atteinte après 48h.
•Ajouter vancomycine si non faite initialement.
•Changer d’ATB.
•Antiviraux : Acyclovir.
•Antimycosique :
– Fluconazole IV 400 mg/j.
– Voriconazole : aspergillose et candidémie
– résistant au fluconazole.
– Cancidia.

•Pousser les investigations.


Indications des facteurs de croissance granulocytaire
durant la neutropénie

Facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF)


L’administration d’un G-CSF est recommandée chez les patients avec une NF à haut risque
:
en cas d’une neutropénie dont la durée attendue est supérieure à 7 à 10 jours,
neutropénie profonde (< 100/mm3),
sepsis sévère/choc septique,
pneumonie,
infection fongique,
contexte nosocomial
âge > 65 ans.
La dose est alors de 5μg/kg/jour de filgrastim (Neupogen®) jusqu’à
ce que les neutrophiles soient supérieurs à 1.000/mm3.
Le pegfilgrastim (Neulasta®) est un G-CSF à action prolongée
utilisé pour réduire l’incidence et la durée d’une neutropénie lors de
chimiothérapies à haut risque.
Lorsque le pegfilgrastim a été administré en prophylaxie après la
dernière cure de chimiothérapie, le filgrastin n’est pas indiqué au
moment de la NF
Utilisation des GCSF à titre préventif

La survenue d’une neutropénie fébrile pose l’indication


-soit d’une réduction de dose de chimiothérapie pour les cycles
ultérieurs,
- soit plus communément de l’ajout d’un GCSF (granulocyte colony-
stimulating factors) afin de maintenir une dose-intensité de
chimiothérapie (prophylaxie secondaire).
Le suivi
Un suivi clinique et biologique quotidien est nécessaire tant que les neutrophiles
sont < 500/ mm3.
Il existe 2 cas de figures :
- Soit l’apyrexie est obtenue et les neutrophiles sont > 500/mm3 après 48 heures de
traitement. Si aucun foyer infectieux n’est démontré et qu’il s’agit d’un patient à
faible risque, un relais oral de l’antibiothérapie est envisagé. L’aminoglycoside, si
instauré, pourra être interrompu. Si un foyer infectieux est identifié, le traitement
spécifique sera, bien sûr, poursuivi.
- Soit la fièvre est persistante après 48 heures d’antibiothérapie. Le traitement
initial est poursuivi si le patient est stable.
Chez un patient hémodynamiquement instable, le spectre est
généralement élargi vers une association carbapénème et
glycopeptide. Si la fièvre continue, les prélèvements
microbiologiques et les examens d’imagerie devront être répétés
afin d’exclure une infection rare.
Un anti-fongique sera prescrit à partir du 3ème jour de pyrexie
chez les populations à risque.
Durée de l’antibiothérapie
L’antibiotique est interrompu lorsque les neutrophiles sont > 500/mm3, que le patient est apyrétique
et asymptomatique depuis 48 heures et que les hémocultures sont négatives
Si les neutrophiles sont < 500/mm3, l’antibiotique peut être interrompu à condition que le patient soit
apyrétique depuis au moins 72 heures et qu’il n’ait présenté aucune complication durant
l’hospitalisation. Le patient sera surveillé en hospitalisation pendant 48 heures supplémentaires et une
antibiothérapie sera directement reprise en cas de récidive de fièvre .
Lorsqu’un foyer infectieux localisé est identifié, la durée de l’antibiothérapie sera adaptée au type de
foyer.
Les anémies
Définitions
•Chez la femme: Hb < 12g/dl
• Chez l’homme: Hb < 13g/dl
Epidemio:
75 % des patients atteints de cancers
Les causes de l’anémie
Classement de l’anémie et symptômes
ANÉMIE GRADE1: ANÉMIE LÉGÈRE ANÉMIE GRADE 2: ANÉMIE MODÉRÉE

HG de 8 à 10,9 g/dl
HG 11,0 à11,9g/dl Fatigue ++
Difficulté de concentration
Asthénie
Tachycardie
Tachycardie Palpitations
Vasodilatation périphérique Dyspnée d'effort
Pâleur
intolérance au froid
ANÉMIE GRADE 4: DANGER DE MORT
ANEMIE GRADE 3 ANÉMIE SEVERE
IMMÉDIAT

HB inf à 8 g/dl
Fatigue intense
Somnolence
Humeur dépressive
Troubles du sommeil
Déficience cognitive Urgence médicale
Dyspnée du repos
Décompensation cardiaque
Oligurie, œdème
Options de traitement de l'anémie
Suspension / réduction de la dose de chimiothérapie
Fer
Agent stimulant l'érythropoïèse
Transfusion
Le fer
Le fer oral est indiqué dans le traitement d'une carence
martiale absolue.
Si la qualité de vie est déjà dégradée, le fer injectable est
préféré..
Le fer injectable n'a pas d'AMM spécifique en oncologie,
mais l'EORTC L'ESMO, l'ASCO et l'ASH recommandent son
utilisation chez les patients recevant une chimiothérapie
anémiante ou en situation de néoplasie active.
Selon l'AFSOS, on distingue deux catégories :
– Si ferritinémie < 30 ng/mL et CST < 15% : supplémentation par fer IV ou oral
Si ferritinémie < 800 ng/mL et CST < 20% : discuter du traitement par ASE et de la
supplémentation par fer IV ou oral.
VENOFER® et ses génériques – Hydroxyde ferrique saccharose
3 ampoules de100mg chacune à diluer dans 300 ml de ssi en 90min renouvlable 48h après
Pas de relais per os immédiat
Fns de contrôle à j10
Ferritenemie à 3 mois
AGENTS STIMULANT
L'ERYTHROPOIESE
Il est nécessaire de corriger les causes d'anémies pouvant affecter la réponse érythropoïétique, autres que la
chimiothérapie.
Seules les anémies symptomatiques avec Hb < 10 g/dL du patient adulte traité par chimiothérapie doivent
être prises en charge par ASE, après bilan martial corrigé,
l'objectif Hb ≥ 10 g/dL sans dépasser 12 g/dL
Il est nécessaire de réévaluer les traitements par ASE à 4 semaines,
arrêter si la réponse est non satisfaisante à 6-8 semaines
et ne pas poursuivre à plus d'un mois après l'arrêt de la chimiothérapie.
S'il y a un traitement par ASE* , une co-prescription de fer IV est recommandée. En effet, le
traitement de la carence martiale augmente le nombre de répondeurs aux ASE. Selon plusieurs
études, l'association du fer IV améliore la réponse hématopoïétique d'un traitement par ASE
Transfusion sanguine

Il n’existe pas de taux d’hémoglobine standard en dessous duquel une


transfusion doit être pratiquée d’office : le choix de transfuser ne doit
pas reposer entièrement sur l’évaluation de l’hémoglobine ;
Certaines études montrent qu’un taux d’hémoglobine très bas peut être
très bien toléré.
Transfusion sanguine
Normalement, une unité de culot globulaire accroît la concentration d’hémoglobine d’environ 10 g/l chez un
adulte moyen.
Le débit de perfusion ne doit pas dépasser 2 ml/min (pendant les 15 premières minutes de la transfusion, à
moins que l’état du patient ne commandeune perfusion plus rapide.
Chez la plupart des patients adultes, une unité de culot globulaire peut être transfusée sur une période de
deux heures. La transfusion ne doit pas durer plus de quatre heures en raison du risque de prolifération
bactérienne dans le composant sanguin à la température ambiante. Si le patient ne peut tolérer un débit de
perfusion assez élevé pour recevoir une unité complète en quatre heures, il faut administrer une unité
partielle.
Transfusion sanguine

Il n’existe pas de taux d’hémoglobine standard en dessous duquel une transfusion doit être pratiquée d’office
:
NCCN 2017/, la transfusion de culots globulaires se fait en fonction du taux d'hémoglobine et de l'état
clinique du patient
1. Asymptomatique sans comorbidités significatives → surveillance, à réévaluer ;
2. Haut risque (diminution progressive d'hémoglobine avec une chimiothérapie récente) asymptomatique
avec des comorbidités (maladie cardiaque, maladie pulmonaire chronique, maladie vasculaire cérébrale)
→ transfusion avec objectif Hb > 7 g/dL ;
3. – Symptomatique → transfusion pour maintenir un taux d'hémoglobine suffisant pour éviter les
symptômes.
La
thrombopénie
Critères de transfusion prophylactique de plaquettes

Thrombopénie < 10 000/mm3 en cas de thrombopénie chronique secondaire à une


chimiothérapie, y compris pour les patients porteurs d’une tumeur solide en cours de
chimiothérapie.
Thrombopénie < 20 000/mm3 pour les patients présentant au moins l’un des critères
suivants :
◦ Fièvre > 38,5°C
◦ Tableau septique
◦ Leucocytose > 75 000/mm3
◦ Aspergillose invasive
◦ Traitement par l’amphotéricine B
◦ Troubles connus de la coagulation
◦ Antécédent de saignement mineur ou majeur récent
◦ Chute rapide du taux de plaquettes dans les dernières 72 heures
Thrombopénie < 20 000/mm3 pour certains actes peu invasifs tels que : myélogramme, mise en
place d’un cathéter veineux central, et biopsies.
Thrombopénie < 40-50 000/mm3 si une procédure invasive ou une ponction lombaire est
envisagée (autre que neurochirurgicale).
Thrombopénie < 100 000/mm3 si une intervention neurochirurgicale est envisagée
la transfusion curative de plaquettes
 hémorragie extériorisée quel qu’en soit le siège ;
purpura pétéchial et ecchymotique extensif ;
hématome extensif, douloureux ou compressif ;
 hémorragie rétinienne ;
bulle hémorragique buccale ou franches gingivorragies ;
déglobulisation rapide ;
 trouble de la conscience, trouble visuel brutal, céphalées, autres signes neurologiques
focalisés d’apparition brutale (suspicion d’hémorragie cérébrale).
Les transfusions sanguines et accidents
post transfusionnels
Les produits sanguins labiles
Les concentres érythrocytaires
Les concentres plaquettaires (CPS/CUP)
Le plasma frais congelé
1 unité=200 ml
Dose=10à 20 ml/kg
Les règles de compatibilité: Iso-groupe et iso-rhesus
•- Dans le système ABO:
• -Sujet AB ( ne possède pas d’Ac est dit receveur universel= peut recevoir du sang A, B, AB, O.
• - Sujet O( ne possède pas d’Ag est dit donneur universel.
• - Dans le système Rhésus: le Rh positif peut recevoir du sang Rhésus négatif mais pas l’inverse.
SYSTÈME ABO
1/Les complications les plus fréquentes
Réactions fébriles non hémolytiques
2/Les complications graves, mortalité très élevée;
Réaction hémolytique aiguë due à une incompatibilité ABO
Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease])
Surcharge circulatoire associée à la transfusion
Lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles
3/ autres complications 
Réactions allergiques
Altération de l'affinité pour l'oxygène
Réaction hémolytique transfusionnelle tardive
Infections
Purpura post-transfusionnel
Réactions fébriles non hémolytiques
Une réaction fébrile sans hémolyse.
Pas d’incompatibilité
Surtout Ac dirigés contre le groupe HLA des GB,
très fréquente chez polytransfusés ou multipares,
une augmentation de la température de ≥ 1° C, avec des frissons, et
parfois des céphalées et des lombalgies.
La plupart des réactions fébriles sont traitées aisément par du
paracétamol..
Réaction hémolytique aiguë due à une incompatibilité ABO

 Ac du plasma du receveur dirigés contre les Ag des globules rouges du donneur
La cause la plus fréquente c’est l’ incompatibilité ABO
L'hémolyse est intravasculaire, entraînant une hémoglobinurie avec différents degrés de 
lésion rénale aiguë et parfois une coagulation intravasculaire disséminée
Si elle est suspectée, la transfusion doit être arrêtée 
TRT ,maintenir une bonne diurèse à 100 ml/h pendant 24 h avec SSI et du furosémide 40 à 80
mg
les réactions allergiques

Très fréquentes
hypersensibilité à un facteur inconnu contenu dans le sang du donneur
la présence d'un allergène circulant dans le plasma du donneur
habituellement discrètes, avec urticaire, œdème, parfois étourdissements et
céphalées plus rarement choc anaphylactique
En cas d'antécédents allergiques ou de réaction allergique transfusionnelle, un
antihistaminique avant ou au début de la transfusion
En cas de réaction légère il faut arrêter la transfusion et donner un anti H puis
reprendre la transfusion
Si réaction modérée donner de l’HHC 100, à 200 mg en IV
‘si choc anaphylactique sévère adrénaline 0,5 mL d'une solution en sous-cutané
conclusion
En oncologie, un certain nombre de situations nécessite une prise en charge spécifique en urgence
La NF est une urgence oncologique et sa prise en charge est standardisée selon des guidelines.
la transfusion de culots globulaires se fait en fonction du taux d'hémoglobine et de l'état clinique du
patient
 Il peut donc y avoir des avantages à transfuser un malade, mais parfois aussi des complications
possiblement mortelles

Toute transfusion qui n’est pas formellement indiquée


« 
est formellement contre-indiquée » (Prof. Ch. Salmon, Paris).