Aplasies médullaires

Dr YAFOUR Nabil
EHU 1er Novembre d’Oran
Conférences adressée au résidents
3eme année d’Hématologie
21/04/2019
Historique

• Le premier patient a été décrit par Paul Ehrlich en 1885

• «Anémie aplastique» : Louis Henri Vaquez en 1904

Définition

AM est une affection hématologique non maligne, hétérogène,

caractérisée par une insuffisance médullaire quantitative, secondaire à
la disparition complète ou partielle (hypoplasie) du tissu
hématopoïétique normal de la moelle osseuse, sans prolifération
cellulaire anormale, ni fibrose, ni envahissement par un processus
malin, ni siège d'une hématopoïèse inefficace.

Elle est responsable de cytopénies périphériques, et elle peut être

d’origine congénitale ou acquise (idiopathique ou secondaire)
Épidémiologie (1)

AM est une affection hématologique rare.

En Europe et aux US, l’‘incidence est de 2 to 3 cas par million /an ,
mais elle peut être trois fois plus élevée dans les populations asiatiques

Tout âge, mais deux pics peuvent se distingués : adulte jeune entre 15
-25 ans, et plus de 60 ans

70-80% des cas idiopathique (Marsh et al, 2009)

Épidémiologie (2)
En Algérie:

 Incidence en 2016 est de 0.2/100000 habitants

 Age médian est de 34.7 ans
 Sexe ratio H/F est de 1.11 avec une légère prédominance masculine,
AM est d’étiologies acquises chez 95.4% et congénitales 4.6%

Revue de la société algérienne d’hématologie

et transfusion sanguine
CLASSIFICATION DES AM
Aplasies médullaires acquises

Aplasies médullaires constitutionnelles

PHYSIOPATHOLOGIE DES AM ACQUISES

Dysrégulation du système immunitaire

Un déficit intrinsèque de la cellule souche hématopoïétique
Rôle du microenvironnement
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’APLASIE
MÉDULLAIRE ACQUISE

Schoettler et al. Hematol Oncol Clin N Am - (2018)

Mécanisme immuno-pathogénique de
l'apoptose des CSH dans la moelle osseuse

Rory M. Shallis et al Eur J Haematol. 2018

Déficit intrinsèques des CSH
• Les CSH présentent d’autres défauts génétiques non liés au système
immunitaire , mise en évidence par les télomères raccourcis dans les
leucocytes et les mutations germinales chez les patients anémie
aplasique acquise.
Déficit intrinsèques: Hématopoïèse
clonale
La détection de l’hématopoïèse clonale chez plus de 50% des patients atteints
d’AM (Ogawa S et al. Blood 2016)

10% des AM acquise peuvent développer un SMD/LAM et 25% développent une

HPN

Des anomalies cytogénétiques ont été rapportées chez 4% à 11% des patients avec
AM acquises tells que trisomie 8, monosomie 7 , del(5q), trisomie 6 et trisomie 15
( Maciejewski JP et al blood 2002. Manuel G. Afable II et al. blood 2009),
Hématopoïèse clonale
Lorsque l’anomalie cytogénétique est présente dans une partie seulement
de métaphases, elle est plutôt compatible avec AA, de telles anomalies
généralement disparaissent après la thérapie (Marshet al Br J Haematol. 2009)

Environ un tiers des patients atteints d’AM acquises ont des télomères très
courts dans leurs leucocytes. Réponse médiocre aux traitement
immunosuppresseur
Mutations somatiques dans l‘AM acquise
Cellules HPN like :clones avec mutation PIGA. Indépendamment des
manifestations cliniques de l’HPN, 50 % des AM acquises présentent un
clone HPN au diagnostic (clone mineur), L'expansion clonale de l'HPN
est fortement liée à HLA-DR276 et est un facteur prédictif de la réponse
au immunosuppresseurs (Zhao et al. Ann Hematol 2015)
Perte d’hétérozygotie locus 6p HLA (6pLOH): 11-13% des AM acquises
Les mutations DNMT3A et ASXL1 sont communes à la fois dans les AA
acquise et SMD . Dans les AA, ces clones ont une tendance à augmenter
la taille de leurs clones au fil des ans. La présence de ces mutations est
associée à une progression plus rapide vers un SMD / LAM, survie
globale plus courte et faible réponse aux
Mutations somatiques dans l‘AM acquise
Mutation BCL6 co-repressor (BCOR) , BCL6 corepressor-like 1 (BCORL1) sont
aussi présent dans les SMD/LAM et AM acquises

Mutation germinales: soutiennent l'idée que les anomalies intrinsèques des

cellules souches hématopoïétiques et les progéniteurs sont un élément clé de l'AA
acquise. les jeunes, peuvent avoir des mutations germinales non identifiées.
Altération du microenvironnement (1)
Capacité réduite des cellules mésenchymateuses à maintenir
l’hématopoièse
 Alterations des fibroblastic colony forming units , stromal derived
cytokines , vascular endothelial growth factor, and vascular cell
adhesion
Alteration des niches hématopoiétiques (destruction des osteoblasts) :
endostéales, vasculaires et périvasculaires
 Altération du microenvironnement (2)
Facteurs de croissances hématopoïétiques (Role de la thrombopoiétine)
• La TPO est une cytokine endogène puissante qui agit via le récepteur de la TPO,
également appelée MPL, pour stimuler la production de plaquettes.
• MPL est présent sur les CSH et les progéniteurs
• In vitro, TPO a montré un rôle important dans la maintien de homéostasie, la
survie et l’expansion des CSH (Yoshihara et al. Cell Stem Cell 2007).
• Le taux de la TPO plasmatique est élevé au diagnostic d’AA acquise suggérant
une réponse physiologique à l'hématopoïèse et à la thrombopoïèse diminuée.
• Le taux de la TPO diminue après la réponse au traitement immunosuppresseur
Eltrombopag améliore l'hématopoïèse dans
l‘aplasie médullaire

Scheinberg et al. blood 2018

Eltrombopag améliore l'hématopoïèse dans
l‘aplasie médullaire
Eltrombopag, une petite molécule mimétique de la TPO, a été étudié initialement
en monothérapie (Olnes et al. Engl J Med 2012) puis en association avec l'ATG et
la cyclosporine. (Townsley. N Engl J Med 2017)
L'ajout d'eltrombopag améliore les taux de réponse à l'AA.

Eltrombopag se lie au MPL sur un site distincte de celle de la TPO endogène, de

sorte qu’elle peut exercer des effets supplémentaires.
L'eltrombopag interagit avec le domaine transmembranaire du TPO-R humain et
initie des cascades de signalisation similaires mais non identiques à celles de la
thrombopoïétine endogène (TPO), induisant la prolifération et la différenciation à
partir des précurseurs de la moelle osseuse
Des travaux récents (Alvarado et ses collègues, résumé de l'ASH 2017) indiquent
que INF-g et TPO forment des complexes hétéromères qui empêchent la liaison au
récepteur MPL, par contre Eltrombopag peut échapper à ce processus, expliquant
ainsi son rôle sur les CSH dans l'AM acquise
Aplasies médullaire constitutionnelles

• Insuffisance médullaire héréditaire

• Elles sont des maladies génétiques rares
• Elles bien caractérisées cliniquement et généralement associé à une
mutation germinale identifiée. Ils présentent généralement dans
l'enfance, bien qu’ils puissent être diagnostiqués plus tard dans la vie
• Risque accru de développer une tumeur maligne.
Aplasies médullaires constitutionnelles
chez l’adule
Anémie de Fanconi (élimination liée à la
réplication)

Ces syndromes sont génétiquement hétérogènes; 17

gènes de FA
Téloméropathie
Un télomère est une région hautement répétitive, donc a priori non
codante, d'ADN à l'extrémité d'un chromosome

À chaque fois qu'un chromosome en bâtonnet d'un eucaryote est

répliqué, lors de la réplication, qui précède la mitose , le complexe
enzymatique de l'ADN polymérase s'avère incapable de copier les
derniers nucléotides 
l'absence de télomère signifierait la perte rapide d'informations
génétiques nécessaires au fonctionnement cellulaire
Structure du télomère

Rodrigo T. Calado et al. N Engl J Med 2018

Évolution du télomère avec l'âge

Les télomères raccourcissent avec l’âge, l’inflammation et le stress.

Des études ont montré que des télomères courts sont associés à un
risque plus élevé de maladies liées à l’âge tels que les cancers et les
maladies cardiovasculaires
Téloméropathie et CSH
Les CSH sont le résultat de l'équilibre entre élongation et en même
temps perte des télomères à chaque division cellulaire.
1. Dans les AM constitutionnelles : Les mutations germinales dans un
gène de réparation des télomères conduisent à la réduction du pool
de CSH, et une pertes plus importante des télomères au cours de la
réplication (figure B)
2. Dans les AM acquises (immunitaires), la longueur des télomères
peut être diminué en raison de l'augmentation de la demande
mitotique sur un pool limité de CSH (figure C), ou en rapport avec
des dommages d’ADN :( ex: post radiations, toxines, ou
inflammation (figure D))
Téloméropathie et CSH
Le complexe de télomérase et ses
composants.

Rodrigo T. Calado et al. N Engl J Med 2018

la dyskératose congénitale (entretien et
réparation des télomères)
10 gènes DC ont été identifiés

Pour lutter contre l'attrition, les cellules germinales utilisent la transcriptase

inverse de la télomérase (TERT), le composant ARN de la télomérase
(TERC) et la protéine stabilisante dyskérine (DKC1) pour assembler le
complexe de télomérase et maintenir la longueur du télomère, naturellement
longue et attendue dans les CSH.
TABLEAU CLINIQUE

A.CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE

- Evolution aigue : quelques jours

- Devant les signes d’insuffisance médullaire : anémie, infections à

répétition, hémorragies

- Devant une complication inaugurale, en particulier hémorragique

(rétinienne cérébrale)
 TABLEAU CLINIQUE
B,. SIGNES CLINIQUES

1. Syndrome anémique

- Signes Cardiovasculaires : dyspnée d'effort ou de repos. palpitations, lipothymies, douleurs liées à

l'ischémie, dans les territoires où les artères sont sténosée, angor, souffle systolique

- Signes neurosensoriels : acouphènes, vertiges, céphalées

- Pâleur cutanéo-muqueuse

1. Syndrome infectieux: fièvre, angine ulcéro-nécrotique, complications infectieuses à répétition, à germes

atypique, septicémies.

2. Syndrome hémorragique: Purpura pétéchial, et ecchymotique, hémorragies muqueuses : épistaxis,

gingivorragies, hémorragies graves qui met en jeu le pronostic fonctionnel (oculaire) et le pronostic vital.
Examens biologiques

A.HEMOGRAMME : pancytopénie

- Anémie : femme: Hg<12g/dl homme<13g/dl normochrome normocytaire-ou

parfois macrocytaire arégénérative (réticulocytes < 120000/mm 3)

- Leucopénie : par neutropénie< 1700/mm3+/-, lymphocytes sont normaux ou

abaissé

- Thrombopénie < 150000 /mm3

• Frottis sanguin: dysrtique , absence de cellules anormales
Myélogramme (1)

Peut être réalisée sans support plaquettaire, à condition qu'une

pression de surface adéquate soit appliquée (Kelsey, 2003), même dans
les cas de thrombocytopénie grave.
La difficulté à obtenir des fragments peut indiquer une fibrose
médullaire ou une infiltration et devrait faire suspecter un diagnostic
autre que AA.
Moelle hypocellulaire avec des espaces graisseux proéminents et un
nombre variable de cellules hémopoïétiques résiduelles.
L'érythropoïèse est réduite ou absente; La dyserythropoiese est très
fréquente, souvent marquée et ne distingue pas le SMD de l'AA.
Myélogramme (2)
Les mégacaryocytes et les cellules granulocytaires sont nettement
réduits ou absents.

 les dysplasiques des mégacaryocytes et des cellules granulocytaires ne

sont pas observés chez les AA. Les lymphocytes, les macrophages, les
plasmocytes et les mastocytes semblent souvent prédominants.

Aux premiers stades de la maladie, il peut y avoir une augmentation des

macrophages avec une certaine hémophagocytose et un coloration
éosinophile du fond représentant un œdème interstitiel
Biopsie ostéomédullaire
Dans la plupart des cas, le spécimen de biopsie est hypocellulaire;
parfois, l’hypocellularité est inégale avec zones cellulaires résiduelles.

Une hyperplasie focale de cellules érythroïdes ou granulocytaires à un

stade similaire de maturation peut être observé.

De petits agrégats lymphoïdes peuvent apparaître, en particulier dans la

phase aiguë de la maladie ou en cas d'association de l'AM et maladies
auto-immunes systémiques, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le
lupus érythémateux aigu disséminé.
Biopsie ostéomédullaire
Augmentation de colaration des Réticuline (collagène type 3)

Pas mégacaryocytes dysplasiques (mieux évalués par immunohistochimie)

et les blastes ne sont pas observés; leur présence indique soit un SMD
hypoplastique, soit une évolution vers une leucémie

Pas de fibrose
Le bilan étiologique de l’AM
Diagnostic positif

Pour diagnostiquer les AM, il faut au moins deux des éléments

suivants: Hb <10 g / dl, plaquettes <50 x 109 / l, neutrophiles <15 x
109 / l
 Myélogramme hypo cellulaire , pas de cellules anormales

 BOM est nécessaire pour le diagnostic de certitude de AA

score de sévérité

AM sévère; cellularité médullaire <25% (ou 25–50% avec <30%

cellules hématopoïétiques résiduelles), plus au moins 2 critères
suivants : (1) neutrophiles <0,5 10/l, (2) plaquettes <20 10/l (3)
réticulocytes <20 109/l (Camitta, 1984) (ou 60 109/l, si compte avec
automate) (Rovo et al, 2013)
AM très sévère ; même critères de l’AMS, mais neutrophiles <02
109/l
 AM non-sévère: ne remplis pas les critères de l’AMS ou AM très
sévère
Étiologies de L’AM

Young et al. N Engl J Med 2018

Diagnostic étiologique de l’aplasie
médullaire idiopathique
AM chevauche avec d’autres maladies
hématologiques

Young et al,N Engl J Med 2018

Aplasies médullaires constitutionnelles
• The two syndromes frequently associated with generalized BMF/AA
are FA and DC (Dokal, 2011; Soulier, 2011)

• et 10 gènes DC ont été identifiés. Les gènes FA sont importants dans la

réparation de l'ADN, les gènes DC dans l’entretien des télomères
 DC
triad of signs: dystrophic nails, patchy skin
hyperpigmentation, and oral leukoplakia
Déficit en GATA2

- Interférer avec la différenciation et le renouvellement de voies,

comme dans le

- facteurs de transcription intervient dans la régulation de plusieurs

gènes nécessaire , à l'auto-renouvèlement, au maintien et à la
fonctionnalité des CSH
Déficit en adénosine désaminase 2 (DADA2)
Déficit en (CTLA-4 cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4)

- L’insuffisance médullaire peut également se produire dans les

syndromes touchant la régulation immunitaire, comme par exemple
dans les cas du déficit en adénosine désaminase 2 (DADA2), et
déficit en (CTLA-4 cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) qui
est un récepteur de protéine qui fonctionne comme un point de
contrôle immunitaire et régule négativement les réponses
immunitaires (Immune checkpoints).
SMD hypoplasique versus AM
 Un SMD hypocellulaire peut être suggéré à partir de l'apparence de la
moelle osseuse, en particulier des mégacaryocytes dyspoïétiques, et un
nombre normal ou accru de cellules CD34 n'est pas compatible avec
une AM.  
La cytométrie en flux énumère les cellules CD34 et peut présenter des
phénotypes anormaux indiquant une différenciation aberrante.

La génomique peut être utile, car les mutations du gène spliceosome
prévalent dans les SMD
Cytogénétique et FISH: hématologique
Le caryotype peut échouer si la moelle très hypocellulaires en raison
d'un nombre insuffisant de métaphases.

Dans cette situation, la FISH analyse des chromosomes 5, 7, 8 et 13

on supposait auparavant que la présence d'un clone cytogénétique

anormal indiquait un diagnostic de SMD et non d'AM.
Cytogénétique et FISH: hématologique
Cependant, il est maintenant évident que des clones cytogénétiques
anormaux [tels que del (13q), trisomie 8 et autres], qui peuvent être
transitoires, sont présents chez jusqu'à 12% des patients présentant une
AM (Gupta et al, 2006; Afable et al., 2011).
Bien que la monosomie 7 puisse indiquer la probabilité de SMD chez
les enfants, on peut également observer la monosomie 7 chez l'adulte
chez les AA.
Des clones cytogénétiques anormaux peuvent survenir au cours de
l'évolution de la maladie et l'apparition d'un nouveau cytogénétique.
une anomalie cytogénétique peut fournir une preuve de l'évolution clonale
(Maciejewski et al, 2002)
Traitement algorithme de l’aplasie
médullaire idiopathique
RICE Trial

Régis Peffault de Latour et al. AJH. 2016

53
CIBMTR : Impact de l'âge sur les résultats de la greffe

Vikas Gupta et al 2010,

57
Bacigalupo et al. blood 2017

58
Bacigalupo et al. blood 2017

59
Bacigalupo et al. blood 2017
60
Bacigalupo et al. haematologica 2011

61
62
Facteurs prédictifs de la réussite de
l’allogreffe de CSH

Bacigalupo et al,haematologica | 201

63
Conditionnement phénoidentique :
comment améliorer les résultats (FCA , FCA+TBI)

Andrea Bacigalupo. Haematologica 2010

64
Nouveau conditionnement : FCC
génoidentique

Judith C. Marsh. Blood 2011

65
Outcome of patients after autologoos
recovery after BMT for AA

66
Androgènes.

• Dans un essai prospectif récent, de fortes doses de danazol, un

androgène synthétique, ont amélioré la numération sanguine chez les
patients atteints de télomèropathie et semblaient également inverser le
processus d'attrition accélérée des télomères.
Eltrombopag : Étude en cous de l’EBMT
Traitement AF
• Si un donneur est disponible, le timing optimal de l’allogreffe en
dehors de l'évolution clonale est :
- Après installation de cytopénie sévère isolée ou insuffisance
médullaire sévère se produit, idéalement avant le besoin transfusionnel
Traitement des support
TRT immunosuppresseur
Indications:
- ATG + CSA est indiqué comme traitement de première intention pour:

• patients AM non sévère dépendants de la transfusion, saignants,

• AM sévère et très sévère en l’absence de compatibilité HLA compatible

.
• AM sévère et très sévère >40 -50 ans
Dose :
La dose d'ATG de cheval (ATGAM) est de 40 mg / kg / j pdt 4 jours .

Il est administré par perfusion intraveineuse pendant 12 à 18 h.

TRT immunosuppresseur

• En raison du risque d’anaphylaxie, une dose «test» 100 premiers ml

doit être administrée pendant 1 heure
TRT immunosuppresseur
ATG devrait être administré par voie IV

Chaque dose d'ATG doit être précédée de méthyl prednisolone, ne par

voie intraveineuse 1 mg/kg, chlorphénamine, et transfusions de
plaquettes visant à maintenir la numération plaquettaire >20–30 x 109/l
TRT immunosuppresseur

• La prednisolone : débuté 30 mn avant l’ATG à une dose de 1 mg / kg / j

pendant 2 semaines, puis diminution rapide sur les 2 semaines.

• La ciclosporine est débuté le même jour avec la prednisolone : à une dose

de 5 mg / kg / j , ciclosporinémie 100 à 200 lg / l.
• La ciclosporine doit etre poursuivi jusqu’ à récupération hématologique
• Une diminution lente de la ciclosporine (25 mg tous les deux mois ou trois)
peut être débuté après durée d’au moins 12 mois supplémentaires, afin de
réduire le risque de rechute (Dufour et al, 2013).
TRT immunosuppresseur
Les effets secondaires de l'ATG sont:
(i) des réactions précoces, notamment de la fièvre, éruption cutanée, hypo /
hypertension artérielle, rétention d'eau, rarement aiguë œdème pulmonaire /
syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et
Anaphylactique
(ii) plus tard, maladie sérique survenue les jours 7-14 après l'ATG, le plus souvent
avec une arthralgie, myalgie, éruption cutanée et fièvre.
La maladie sérique est traitée avec de l'hydrocortisone par voie intraveineuse
100 mg quatre fois par jour et un analgésique ;
Il est nécessite généralement de transfusions de plaquettes pendant la période de la
maladie sérique en raison de la consommation de plaquettes.
TRT immunosuppresseur
TRT immunosuppresseur
TRT immunosuppresseur
Vaccinations chez les patients non greffés
 Il existe un risque potentiel de rechute des AM après les vaccinations chez les
patients ayant répondu au traitement immunosupresseur.

La preuve base est limitée, et basée sur des rapports de cas anecdotiques, un
vecteur virale est susceptible d'être un important déclencheur dans la pathogenèse
de l’AM (Viallard et al, 2000; Hendry et al, 2002).

Les vaccinations, y compris la vaccination antigrippale, devrait être évité si

possible, sauf après allogreffe de CSH .
Allogreffe de CSH : bilan prégreffe