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Etude et sémiologie de la

conduction proximale
Plan du cour

 Introduction- définition
 Etude de la conduction du reflex H
 Etude de la conduction des ondes F
 Calculde la VCP
 Sémiologie de la conduction proximale
Introduction:

Au cours d‘un examen électro physiologique,l’étude de la


conduction motrice est complétée pour certains troncs nerveux,
par une étude de la conduction proximale qui vise à explorer les
fonctions des parties proximales des nerfs et des racines
inaccessibles à la stimulation électrique directe

L’étude de la conduction proximale prolonge les études de la


conduction motrice et sensitive vers les parties des fibres
nerveuses qui échappent à leur investigation.

Le but est d’étudier la portion des fibres nerveuses comprise


entre la moelle et le plus proximal des points de stimulation utilisé
pour l’étude de la conduction motrice.
Par leur situation profonde à l'intérieur du corps, les racines
rachidiennes notamment, les plexus et les portions proximales des nerfs
ne sont que très difficilement accessibles à une exploration électro
physiologique directe.

Le principe de l‘étude de la conduction proximale est de stimuler le nerf


là où il est aisément accessible, c‘est à-dire en distal, et d‘y provoquer
une activité qui gagne la moelle via la partie proximale du système
nerveux périphérique avant de revenir en périphérie le long des Fibres
motrices , au bout desquelles elle est alors recueillie sous forme d‘une
réponse musculaire tardive.
les différentes techniques d’étude de la conduction proximale
consistent à modifier l'intensité de la stimulation du nerf en un point
donné de manière à faire apparaître deux réponses successives du
muscle enregistré [Figure 01]

une réponse orthodromique précoce. conduite directement du point


de stimulation au muscle, qu’on appelle réponse motrice directe , ou
réponse M c’est la réponse qui sert à l`étude de la conduction
motrice.

une réponse plus tardive, de latence plus longue (d'environ 15 a 40 ms


selon le site de stimulation) du fait qu`elle passe par les racines et la
moelle avant d’atteindre le muscle.
Selon l’intensité utilisée, la stimulation d’un même nerf en un point
donné peut engendrer sur le même muscle deux types de réponses
tardive, reflexe H et onde F de latences assez semblables vis-à-vis
l’exploration de la partie proximale du système nerveux périphérique.

Ces deux réponses ont des signification assez voisines; mais comme
elles empruntent des trajets différents. il est nécessaire pour la
compréhension de certains cas de savoir les distinguer par des
critères simples,

Enregistrement d’une onde F au cours de


l’étude de la CM du nerf médian,
stimulation du nerf médian au poignet
(A1) et au coude (A2).En gardant le point
de stimulation au coude et en
augmentant à la fois l’intensité de
stimulation et l’amplification on
enregistre une onde F de latence de
25.8 ms(A3)
Étude de la conduction du réflexe H

Le reflexe H est un reflexe monosynaptique qui représente


l’équivalent electrophysiologique des réflexes ostéo-tendineux

il provient de l’excitation des fibres nerveuses sensitives


proprioceptives IA par la stimulation électrique. L’activation
engendrée sur ces fibres gagne la moelle par la racine postérieure et
provoque une excitation réflexe monosynaptique des motoneurones
dans la corne antérieure.

Cette excitation est ensuite conduite jusqu`au muscle, via la racine


antérieure et le nerf moteur. Pour la plus grande partie, le réflexe H
emprunte donc les mêmes voies nerveuses que les impulsions
transmettant les reflexes ostéo-tendineux.
Étude du réflexe
H
Son étude permet d’évaluer: l‘ensemble de l’arc réflexe
monosynaptique, c`est-à-dire l’axone moteur dans son entier, mais
aussi les libres afférentes dans leur portion périphérique post
ganglionnaire et dans leur portion radiculaire pré ganglionnaire
(depuis le ganglion rachidien jusqu'à leurs projections synaptiques
sur les motoneurones).

L'enregistrement des reflexes il paraît donc bien adapté pour


détecter des pathologies des racines antérieures et postérieures,
mais aussi pour compléter l‘étude de la conduction sensitive, puisque
c’est la seule procédure électro physiologique qui puisse évaluer les
portions proximales des fibres sensitives en particulier les fibres
sensitives pré-ganglionnaires.
TECHNIQUES ET PRECAUTIONS

L’enregitrement d’un reflexe H nécessite une intensité de stimulation


sous maximale

Quoique de moindre amplitude, le reflexe H d’un muscle donne a une


forme similaire a celle de la réponse motrice directe

Classiquement, le seuil du réflexe H est plus bas que celui de la réponse


directe M conduite par les fibres motrices , car les fibres IA ont, par
leur calibre important une excitabilité supérieure à celle des fibres
motrices.

on devrait donc toujours pouvoir trouver une intensité de stimulation


qui permet d’enregistrer un réflexe H sans réponse M préalable.
En pratique. Ce n’est pas toujours possible, probablement pour l’une
des raisons suivantes :

- Disposition profonde des fibres IA à l’intérieur du nerf.

- Faibles différences de calibre et d’excitabilité entre les fibres


proprioceptives et les fibres motrices.

- Faible excitabilité des motoneurones au niveau de la moelle


Lorsqu‘on augmente l’intensité de stimulation. le reflexe H ne change ni
de latence ni de forme mais dans un premier temps, augmente
d’amplitude. Par recrutement d'un nombre croissant de fibres IA et
donc, par voie reflexe de motoneurones.

Il passe ensuite par un maximum d'amplitude qu'il atteint pour des


intensités de stimulation sous maximales c'est-à dire qui engendrent
une réponse M d`amplitude inférieure à son maximum,

Si l’on continue à augmenter l’intensité. le réflexe H décroit


progressivement jusqu’à disparition complète, alors que la réponse M
continue elle à grandir aux intensités de stimulation supra maximales, il
est parfois remplacé par une onde F
on interprète cette diminution puis disparition du réflexe H par un
phénomène de collision.

Lorsque l’intensité de stimulation est suffisante pour exciter des


fibres motrices, celles-ci engendrent un potentiel d’action conduit de
manière antidromique

la conduction orthodromique de la volée reflexe est alors bloquée sur


les fibres motrices qui ont été excitées directement par la
stimulation électrique et qui sont en période réfractaire.

Le volée reflexe ne peut alors plus être conduite que par les fibres
motrices qui n’ont pas été directement activées.
Elle disparait pour les intensités de stimulations supra maximales qui
activent directement toutes les fibres motrices.
Pour enregistrer un réflexe H, il faut donc baisser l’intensité de
stimulation au-dessous de l‘intensité qui donne la réponse motrice
directe maximale, et chercher l`intensité qui provoque la réponse
reflexe H d‘amplitude maximale.

Mieux vaut pour cela orienter la cathode [stimulatrice] vers l'endroit


où on veut faire aller les activités, c’est-à-dire vers la. moelle. (c’est
ce réflexe H maximum dont on analyse la latence et l’amplitude pour
explorer la conduction proximale.
Etude de la conduction des ondes F

Le trajet décrit par les impulsions qui produisent les ondes F


n’intéresse pas les racines postérieures, puisque les ondes F
persistent après section de ces racines.

Comme on n’admet pas à l’heure actuelle que les fibres afférentes qui
entrent dans la moelle par les racines antérieures puissent être à
l’origine d‘une excitation des motoneurones, on considère
habituellement que l’onde F provient de l'activation antidromique d’un
motoneurone ou d’un petit nombre de motoneurones .
À la suite de la stimulation électrique d‘un nerf périphérique , les
fibres motrices engendrent des impulsions qu’elles conduisent d’une
part vers le muscle pour y produire la réponse M directe (Sens
orthodromique) et d’autre part en direction proximale vers la moelle
épinière (sens antidromique).

Quand les impulsions antidromiques atteignant la moelle épinière,


elles seraient susceptible de provoquer une décharge de certains
motoneurones, qui serait conduite de manière orthodromique jusqu’au
muscle et qui y produirait une activation musculaire : la réponse F

Plusieurs explications ont été proposées pour rendre compte de


l'activation antidromique d`un motoneurone.
Aprés avoir envahi le corps cellulaire, le potentiel d’action diffuserait
à l’arbre dendritique où il engendrerait un état prolongé de
dépolarisation, en raison de la présence, dans la membrane des
dendrites , de canaux calcium et potassium lentement réactifs.

Cette dépolarisation peut être suffisamment durable pour venir ré-


exciter le segment initial de l’axone après que celui-ci a achevé sa
période réfractaire et récupéré son excitabilité d’où la genèse d'une
nouvelle décharge de certaines des fibres nerveuses motrices.
Quoi qu’il en soit : l'étude des ondes F permet d’évaluer l’axone
moteur dans son entier depuis le corps cellulaire jusqu'aux fibres
musculaires, Les ondes F sont par conséquent utiles à l`évaluation des
lésions très proximales des fibres nerveuses motrices, telles que
radiculopathies et plexopathies , inaccessibles à l’étude
conventionnelle de la conduction motrice.

Les ondes F apparaissent pour des intensités de stimulation


supraliminaires pour la réponse M et persistent aux intensités supra
maximales où le réflexe H disparaît.

Pour être sûre d’enregistrer une Onde F qui ne soit pas parasitée par
un réflexe H, il faut donc augmenter l'intensité de stimulation au-
dessus de l‘intensité qui donne la réponse motrice directe maximale
les ondes F se caractérisent par leur variabilité

On observe à intensité de stimulation constante, que la survenue


d'une onde F est inconstante et que lorsqu’elle survient, sa latence,
sa durée. son amplitude et sa forme sont variables d'une stimulation à
l’autre .au point que cette inconstance et variabilité sont un autre
critère de reconnaissance des ondes F et
de distinction vis à vis des reflexes H, qui eux sont remarquables,
lorsqu`ils sont enregistrables, par la constance de leur latence et de
leur forme.

Cette différence s'explique si l`on considère les processus


responsables de l'apparition des deux types de réponses.
Alors que la survenue du réflexe H dépend de facteurs assez
immuables, tels que la conduction des fibres proprioceptives et le
franchissement d'une synapse.
la survenue d'une onde F dépend de l’activation antidromique assez
aléatoire d’un ou du quelques motoneurones au sein du noyau moteur
du muscle enregistré.

La probabilité qu'un motoneurone donne une onde F est très faible.

On estime que la survenue d’une onde F en réponse à une stimulation


donnée correspond à l`activation d’un ou deux motoneurones
seulement parmi tout ceux qui innervent le muscle enregistré.

Selon le nombre de motoneurones qui se laissent ainsi activer et selon


surtout le type de motoneurone activé à fibre de grande vitesse de
conduction et à grosse unité motrice, ou au contraire une fibre fine
et à petite unité motrice.

la latence et l'amplitude de l’onde F sont plus un moins grandes.


L’étude de la conduction proximale par les ondes F nécessite par
conséquent d’enregistrer plusieurs réponses successives.
En toute rigueur. l`évaluation de la population des ondes F
demanderait d`en enregistrer un échantillon suffisant pour être
représentatif, soit au moins 20 a 40.

en pratique, compte tenu de la mauvaise tolérance par les patients


du stimulations supra maximales répétées, on se contente
habituellement d’enregistrer 5 a 10 ondes F. on choisit pour les
mesures de latence et d’amplitude les meilleures valeurs obtenues,
c’est-à-dire la latence minimale et l'amplitude maximale, en notant
le taux de survenue des réponses.
Enregistrement successif de
plusieurs ondes F par
stimulation du nerf cubital au
poignet à intensité constante
(19.6 mA) Recueil
Hypothénarien. La réponse M
est saturée du fait de
l’amplification relativement
importante, notez la variation
des ondes F en forme en
latence (26.7 à 29.6 ms) et en
amplitude ( 0.3 à 1 mV )
Les conditions d’enregistrement des réponses tardives
sont celles des réponses directes

On ne change pas, pour l’étude des réponses tardives, les éléments


d’enregistrement installés pour l’étude de la conduction motrice
enregistrement mono polaire des réponses musculaires méthode
(corps-tendon) par électrodes de surface collées sur la peau
préparée

L’ étude de la conduction proximale d'un nerf donné se fait d'ailleurs


dans le même temps de l'examen que l’étude de la conduction motrice
de ce nerf

on complète l’analyse des réponses directes par celle des réponses


tardives qui apparaissent sur le même enregistrement ou sur un
enregistrement séparé
. Deux particularités cependant :

Sensibilité :
l’amplitude maximale des réponses tardives est généralement très
inferieure à celle de la réponse motrice directe (1 à 25 % de
l'amplitude des réponses directes)

Pour les mettre en évidence, il est donc nécessaire d’augmenter


l’amplification c a d en pratique de choisir une sensibilité au moins 4
fois plus grande que la sensibilité nécessaire pour enregistrer la
réponse motrice directe

si la réponse M max est enregistrée avec une sensibilité de


2mv/division, il faut choisir a priori une sensibilité de 200Uv à
500Uv/division pour enregistrer un réflexe H ou une onde F sur la
tracé suivant.
Vitesse de balayage : elle ne doit pas être trop grande, afin que
la réponse tardive dépasse pas l’écran en général, 5 ms/division suffisent,
car les latences des réponses tardives sont de l'ordre de 30 à 40 ms.
mais parfois 10 ms/division sont nécessaires.

Le choix du site du stimulation résulte ainsi d‘un compromis :

- stimulation au coude plutôt qu’au poignet pour les nerfs médian et cubital. de
sorte de réduire le trajet afférent de la réponse tardive au segment coude-
moelle .

- stimulation au creux poplité plutôt qu’à la cheville pour les nerfs SPE et SPI, ce
qui permet de réduire le trajet afférent de la réponse tardive au segment
poplité-moelle.
Calcul des vitesses de conduction proximale

Les latences des réponses H et F sont mesurées, comme pour la


réponse motrice M, du début de le stimulation au début des réponses,
c a d au point où le potentiel décolle de la ligne de base.

Elles sont d`autant plus longues que les sites de stimulation et de


recueil sont plus distaux et plus éloignés de la moelle en outre même
si l’on a pris soin de stimuler le nerf en un point proximal, les valeurs
de latence ne permettent d’apprécier que très approximativement la
conduction proximale des fibres nerveuses, car la latence d'une
réponse tardive dépend encore de la conduction efférente distale. le
long des libres nerveuses motrices
Pour étudier spécifiquement la conduction dans les segments
proximaux au point de stimulation, il faut donc commencer par
retrancher de la latence de la réponse tardive et la latence de la
réponse M. qui mesure elle le temps de conduction directe du point de
stimulation au muscle.

C’est à-dire qu'on apprécie la conduction proximale par l’intervalle de


temps dt qui sépare la réponse tardive de le réponse directe M. et qui
correspond au temps de conduction aller et retour entre le point de
stimulation et la moelle :

Coude-moelle-coude aux membres supérieurs

Poplité-moelle-poplité aux membres inferieurs


On peut calculer une vitesse de conduction proximale
analogue à la VCM

Le calcul de la vitesse de conduction proximale (VCP) repose sur un


principe simple. que la réponse tardive analysée soit un réflexe H ou
une onde F consiste à :

Mesurer l’intervalle de temps dt qui sépare la réponse M de la réponse


tardive H ou F, et qui correspond au temps de conduction aller et
retour entre le point de stimulation et la moelle , on lui retranche
habituellement le temps de conduction central [estimé de manière
simplifiée a 1 ms pour n‘évaluer que la conduction le long des segments
proximaux des fibres nerveuses périphériques : dt-1 [en ms].
-Calculer la VCP en rapportant cette différence de latence dt-1 à la
longueur du trajet parcouru. soit deux fois la distance d en mm entre
le point de stimulation et la moelle :

VCP coude-moelle-coude = d x 2/(dt – 1)

Pour un reflexe H la VCP est une vitesse de conduction sensitivo-


motrice, puisque les impulsions cheminent d’abord sur les fibres
sensitives et ensuite sur les fibres motrices.

Les valeurs sont de l’ordre de


- 66 m/s aux membres supérieurs normal sup a 55m/s
-57 m/s aux membres inferieurs normal sup a 50 m/s

Pour une onde F , la VCP est purement motrice les valeurs sont de
l’ordre
- 62 m/s aux membres supérieurs normal sup a 50m/s
-55m/s aux membres inferieurs normal sup a 45 m/s
L’appréciation de la distance parcourue peut être faite de
deux façons

La longueur du trajet spécifiquement proximal de la réponse tardive


est le double de la distance qui sépare le point de stimulation du point
de réflexion médullaire.

Aux membres supérieurs, la longueur approximative de ce trajet est


montrée en
Cm , nerf tendu, bras à 30° d’abduction, entre le point de stimulation
et la saillie
épineuses (C6 ou C7, au niveau desquelles se trouve le point de
réflexion médullaire, des fibres innervent la plupart des muscles
examinés.
Aux membres inférieurs, le point de réflexion médullaire est plus
difficile à déterminer comme la moelle est plus courte que le canal
rachidien, les segments médullaire L4 L5 et S1 qui innervent le
plupart des muscles des membres inférieurs sont situées en un point
difficile a déterminer le long de la colonne vertébrale, aux environs
des apophyses épineuses D12-L1,

Dans ces conditions, la mesure de distance introduirait plus de


variabilité qu’elle n’en supprimerait.
On utilise donc une méthode d’estimation du trajet parcouru qui
tient compte de la taille des sujets. Le trajet aller-retour des
principaux points de stimulation à la moelle est en effet bien corrélé
à la taille des sujets ce qui a permis de calculer des facteurs de
correction appropriés :

Pour une stimulation des nerfs SPE ou SP1 au. creux poplité, le
trajet poplité-moelle-poplité est bien estimé par la taille du sujet en
mm] multiplier par 0.8.
La VCP d’un reflex H ou d`une onde F se calcule par la formule
VCP poplité-moelle-poplité = (taille en mm x 0,8)/(dt-1)
Sémiologie de la conduction proximale:

1• Ralentissement de la conduction proximale:

Un Ralentissement de la conduction proximale est caractérisé par une


valeur de vitesse de conduction proximale inférieure aux normes, ou
inférieure de plus de 10% à la valeur mesurée du côté opposé.

En comparant la VCP à la VCM mesurée sur le même tronc nerveux.


on peut distinguer les cas de ralentissement homogène ou VCP et
VCM sont toutes deux réduites et les cas ralentissement t proximal
prédominant ou la VCP est diminuée alors que la VCM est proche de la
normale.
L’analyse sémiologique d’une diminution de VCP est la même que d’une
diminution de VCM il témoigne En principe d’un ralentissement vrai de la
conduction des fibres nerveuses dans leur partie proximale

-Par démyélinisation proximale ( Poly radiculo névrites aigues ou


chroniques) par exemple

-Ou par compression proximale (compression radiculaire ) par ex.

-Mais un bloc de conduction ou une atteinte axonale qui touchent les


grosses fibres rapides peuvent induire un ralentissement de VCP modéré
par perte de la contribution de ces grosses fibres
2-Une réduction de taille des réflexes H associée à une altération de la
conduction des ondes F peut relever de plusieurs causes :

- Altération de la conduction proximale des fibres nerveuses motrices


par dégénérescence d’axone moteurs ou de motoneurone ou par la
présence de blocs de conduction proximale. le plus souvent par
démyélinisation proximale

- Simple diminution de l’excitabilité des motoneurones .

3- Augmentation de la taille des réponses H ou F


Une augmentation d’amplitude des réponses tardives peut être un signe
d’atteinte centrale . Une augmentation d’amplitude des réflexes H
[rapport Hmax/Mmax du soleaire supérieur à 75 %, parfois égal à 100 %,
ou l’apparition de reflexes H dans des muscles où il est inhabituel de les
enregistrer ont la même signification qu’une exagération des reflexes
ostéotendineux, elle peut témoigner d’une hyperexcitabilité médullaire
( syndrome pyramidal )
Merci de votre
patience

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