Farmacología de la

Insuficiencia Cardiaca

Dr. Fernando Moraga C

Insuficiencia cardiaca
congestiva
 Incapacidad del corazón para mantener las
demandas metabólicas del organismo, con el
resultado de síntomas de disnea.
 Los síntomas pueden ser debidos tanto a un
fallo derecho como izquierdo del corazón.
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
Síntomas

 Disnea nocturna paroxística

 Ortopnea
 Disnea y tos con el ejercicio
 Disminución de la tolerancia al ejercicio
 Confusión, estados mentales alterados,
fatiga
 Síntomas abdominales relacionados con
ascitis o hepatomegalia.
Grados de la NYHA (New York Heart
Association)
Tipo I: Enfermedad cardiaca sin limitación de la
actividad física habitual
Tipo II: Disminución ligera de la actividad física: Bien
en reposo, pero pequeños ejercicios producen
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor tipo
anginoso
Tipo III: Limitación marcada de la actividad física. Bien
en reposo, pero síntomas prominentes al
menor ejercicio físico
Tipo IV: Incapacidad de cualquier actividad física sin
que aparezcan síntomas.
Ideas generales
 Evaluar los pacientes y descartar causas
secundarias
 Insuficiencia coronaria, angina, hipertensión,,…
 El Objetivo en medio ambulatorio es prevenir
exacerbaciones.
 Contribución del paciente:
 Peso diario, control de líquidos, reducción de sodio,…
 Iniciar el tratamiento con IECA, a menos que estén
contraindicados:
 RRAA previas, hiperpotasemia, hipotensión, estenosis renal
severa.
 Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes,
comenzando con dosis bajas, salvo que estén
contraindicados.
Tratamiento farmacológico
Medicación Beneficios Objetivo / Dosis
IECA NYHA Clases I-IV Comenzar con dosis bajas e ir
aumentando
Hidralacina / Pacientes que no toleran Hidralacina: 25-50 mg
Vasodilatadores IECA Dinitrato Isosorbida: 20-40 mg
Diuréticos Edema (Ascitis, disnea, HCTZ: 25-50 mg/d
aumento peso..) Furosemida: 20 mg /d
Espironolactona NYHA Clases III-IV 25 mg

Digoxina NYHA II-IV. Taquicardia 0,125 – 0,25 mg/d

sinusal, Hipertrofia ventricular

Beta-bloqueantes Síntomas a pesar de IECA. Carvedilol

Fibrilación auricular, Metoprolol: 6-12 mg/d
disfunción diastólica Atenolol: 12 mg/d
ARA-II Clase I-IV. Sustitutos IECA Losartan: 12-25 mg
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Remodelamiento
cardiaco
IECA

 Han demostrado disminuir la mortalidad, la

progresión de la ICC y las hospitalizaciones
en pacientes asintomáticos (GI) o con
síntomas iniciales.
 Para conseguir todo su efecto la dosis debe
ser adecuada a cada paciente. (El efecto es
dosis-dependiente)
 Han demostrado que son más eficaces que
la combinación de hidralacina y nitratos.
IECA (2)

 Las dosis que han demostrado una

disminución en la mortalidad son:
 Enalapril (20 mg/d)
 Captopril (100 – 150 mg/d)
 Hidralacina (150-300 mg/D /Dinitrato isosorbida
80-160 mg/d)
 Los alfa bloqueantes (Prazosina) no han
demostrado beneficios en la mejoría o
supervivencia
 Inhibidores enzima
convertidora Beneficios
fisiológicos
Vasodilatación arterial y venosa:
 ↓ presión arteria pulmonar diastólica
 ↓ presión de capilar pulmonar
 ↓ presión fin diástole VI
 ↓ resistencia vascular sistémica
 ↓ presión arterial sistémica
Inhibidores enzima
convertidora Beneficios
clínicos en IC
 Aumenta capacidad ejercicio
 Mejora clase funcional
 Atenúa remodelamiento VI
 Disminuye la progresión ICC
 Disminuye necesidad de hospitalización
 Mejora calidad de vida
 Mejora sobrevida
 CONSENSUS I

0 ,7
0 ,6 P laceb o
31%
E n alap ril p=0.001
0 ,5 reducción
Probabilidad de muerte

0 ,4 40%
p=0.002reducción
0 ,3
0 ,2
0 ,1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CONSENSUS Study Group M eses
N Eng J Med 1987
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
Diuréticos

 Las tiazidas y los diuréticos de asa son

igualmente efectivos en el tratamiento de la
ICC moderada, pero en la severa es
necesario usar diuréticos de asa.
 En casos refractarios se pueden, y deben,
usar combinaciones de diuréticos.
Causas de resistencia a diuréticos en insuficiencia cardiaca

Falta de apego al tratamiento indicado (restricción de ingesta de sal)

Disminución del riego renal y filtración glomerular

Disminución excesiva del volumen intravascular e hipotensión por
tratamiento enérgico con diuréticos y vasodilatadores
Declinación del GC por ICC que evoluciona, arritmias u otras causas
cardiacas primarias
Reducción selectiva de la presión de riego glomerular luego del inicio
de tratamiento von IECA o incremento de dosis del mismo.

Antiinflamatorios no esteroidales

Nefropatías primarias ( )

Disminución o dificiencia en la absorción del diurético por edema de la pared

Intestinal y una menor corriente sanguínea visceral
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
Espironolactona
 Se ha utilizado como diurético inhibidor de aldosterona
(poco potente), pero el estudio RALES ha demostrado
que 25 mg/d disminuye la morbilidad y mortalidad en la
ICC
 El mecanismo parece que está relacionado con la
inhibición del efecto de la aldosterona sobre la muerte
de las células miocárdicas. La aldosterona promueve
la fibrosis vascular y miocárdica, la eliminación de K+ y
Mg2+ , la activación simpática, la inhibición
parasimpática y la disfunción de los baroceptores. Los
IECA no son capaces de suprimir adecuadamente la
circulación de aldosterona. Por eso la espironolactona
tiene un efecto positivo en la ICC
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Inotrópicos

 Digitálicos

 Aminas simpático-miméticas
 Inhibidores fosfodiesterasa
Digitálicos
Mecanismo de acción
 Efecto mecánico
 Inhibición bomba Na/K-ATPasa

 Efecto eléctrico
 Directamente sobre tejido cardíaco
 A través de cambios SNA
 Aumenta actividad vagal
 Disminuye actividad simpática
Digitálicos
 Efectos hemodinámicos favorables
 ↑ gasto cardíaco

 ↑ fracción de eyección del VI

 ↓ presión diastólica del VI

 ↑ tolerancia al ejercicio

 ↑ natriuresis

 ↓ activación neurohumoral
Digitálicos
Efectos electrofisiológicos

Potencial de reposo menos negativo

Disminuye duración potencial de acción
Aumenta automatismo
Intoxicación digitálica

 Síntomas extracardíacos
 Arritmias
 Bloqueo AV
 Extrasístoles ventriculares
 Taquicardia auricular o ventricular
Favorecida por hipokalemia,
hipomagnesemia, hipercalcemia
Digitálicos
Usos clínicos

 Inotrópico
 Tratamiento Insuficiencia Cardíaca, debida a
disminución de contractilidad
 Antiarrítmico
 FA, Flutter auricular, TPSV
Digoxina

 Ha demostrado que mejora la capacidad

para el ejercicio y mejora las pruebas
funcionales, pero no influye (ni aumenta ni
disminuye) la mortalidad.
 Ha demostrado su eficacia en combinación
con IECAs
 Vida media muy larga, dependiente de la
función renal. Toxicidad severa, con
fibrilación auricular y bloqueo.
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
 Muerte por ICC Muerte por todas las causas
(%) (%)

MESES
Placebo

Digoxina
Signos y síntomas de toxicidad por glucosidos cardíacos

Psiquiátricos: Delirios, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos,

sueños anormales

Visuales: Visión borrosa o imágenes amarillentas, halos

Gastrointestinales: Anorexias, vómito, dolor abdominal

Respiratorios: RVH aumentada

Arritmias cardíacas: Ectópicas auriculares y ventriculares

Alteraciones de la conducción: En nodos SA y AV

Beta-Bloqueantes
 Disminuyen la mortalidad y el riesgo de (re-)
infarto, y mejoran la hemodinámica en
pacientes con cardiomiopatía dilatada.
 Carvedilol: (Bloqueante alfa-beta) Varios
estudios prospectivos han demostrado que
disminuye la hospitalización y muerte por
ICC
 En general, disminuyen la hospitalización,
pero no cambia las medidas objetivas de
tolerancia al ejercicio.
Antagonistas α y ß
adrenérgicos

Carvedilol
Bucindolol
Beta bloqueadores
 Beta bloqueadores disminuyen consumo de
oxígeno miocárdico
 Frecuencia cardíaca
 Contractililidad
 Tensión sistólica
 Beta bloqueadores mejoran perfusion del
subendocardio por aumentar el tiempo de
perfusión diastólica
Bloqueadores ß
adrenérgicos

Efectos adversos
 Broncoespasmo (no selectivos)
 Bloqueo AV

 Insuficiencia cardíaca

 Raynaud

 ↓HDL, ↑TGC, “Hipoglicemia”

 Bloqueadores ß
adrenérgicos
Usos clínicos
 Cardiopatía isquémica
 Miocardiopatía hipertrófica

 Hipertensión arterial

 Taquiarritmias

 Insuficiencia cardíaca
β -bloqueadores y función ventricular en ICC
Hall et al. JACC 1995;25:1154
β -bloqueadores en ICC
 Beneficios clínicos
 Disminución síntomas
 Mejoría función ventricular
 Aumentan capacidad ejercicio
 Disminución mortalidad
 US Carvedilol Programme
Survival
Carvedilol
1.0
β bloqueadores en
(n=696)

0.9

0.8
Placebo
(n=398)
Falla cardiaca
Risk reduction=65%
En relación a todas las
0.7

0.6
p<0.001 causas de muerte
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days Packer et al (1996)
Survival Mortality (%)
1.0
CIBIS-II 20
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol 15
0.8

10 Metoprolol CR/XL

Placebo
Risk reduction=34% Risk reduction=34%
0.6 5
p=0.0062
p<0.0001
0 0
0 200 400 600 800 0 3 6 9 12 15 18 21
Time after inclusion (days) Months of follow-up
CIBIS-
CIBIS-II Investigators (1999) The MERIT-
MERIT-HF Study Group (1999)
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
ARA-II

 Varios estudios sugieren que losartan puede

ser útil en pacientes que no toleran los IECA
(por la tos)
 El Valsartan es el único aprobado en ICC.
Hay dudas sobre si la asociación de IECA y
ARA-II presentan mejores beneficios o más
riesgos… No deben usarse en combinación.
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
 Nitratos
Vasodilatadores dependientes
Endotelio (Ach, serotonina) Nitroprusiato

CELULA
ENDOTELIAL Oxido Nítrico

CELULA GCs
MUSCULAR
LISA GTP GMPc

Relajación
 NITRATOS
EFECTOS HEMODINAMICOS

1- VASODILATACION VENOSA
Congestión pulmonar
Tamaño ventricular
Precarga Tensión pared
MVO2

2- Vasodilatación coronaria
Perfusión miocárdica
3- Vasodilatación arterial
• Gasto cardíaco
Postcarga
• Presión arterial
4- Otros
 NITRITOS
SOBREVIDA
0.7
Placebo (273)
0.6 Prazosin (183)
Hz + ISDN (186)
0.5
Probabilidad 0.4
de
0.3
Muerte
0.2
0.1
0
VHefT-1 0 6 12 18 24 30 36 42
N Engl J Med 1986;314:1547 MESES
Nitratos

Usos Clínicos
Angina
Insuficiencia cardíaca
 Insuficiencia cardiaca

Disminución del GC

Renina Mayores presiones de

llenado del corazón
Activación SNS
Angiotensina I

Vasoconstricción
Angiotensina II

Retención de
sodio y agua

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
 Síntomas
congestivos
VOLUMEN SISTOLICO

I+V

I
I+V+D V

D
Síntomas de
gasto bajo

PRESION DE LLENADO VENTRICULAR

I: inotrópico; V: vasodilatador; D: diurético
Otros
 Antiarrítmicos (Sólo amiodarona)
 Anticoagulantes
 Bloqueantes del Calcio
 Deben usarse con mucha precaución
 Pueden aumentar la mortalidad aunque algún estudio ha
mostrado que amlodipina, en pacientes grado II-III, junto con
IECA, digoxina y diuréticos no aumentó la mortalidad…
 AINES:
 Pueden precipitar o descompensar una ICC por inhibición de
la síntesis renal de prostaglandinas, con aumento de
resistencias vasculares sistémicas, y reducción de la
perfusión renal y excreción de Na y agua. El riesgo de
hospitalización (en AINEs + diuréticos) es el doble que en
diuréticos solos.
 Los siguientes fármacos deben usarse con mucho
cuidado, o mejor evitados, en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca.

1. AINES
2. Antiarrítmicos (Especialmente de la Clase I)
3. Antagonistas del Calcio (verapamil, diltiazem, y nifedipina)
4. Antidepresivos tricíclicos
5. Corticoesteroides
6. Litio
 ICC — Elección del
tratamiento farmacológico.
Tabla 1
Disfunción IECA Diuréticos Beta-bloqueantes Antagonistas
Ventrículo Izq Aldosterona

Asintomática Indicados No indicados Post IM No indicados

Sintomática (NYHA Indicados Indicados si hay Indicados No indicados

II) retención líquidos

Estados finales IC Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados

(NYHA IV) combinación con supervisión
diuréticos especialista)

Empeoramiento de Indicados Indicados, en Indicados (bajo Indicados

IC combinación con supervisión
(NYHA III-IV) diuréticos especialista)
 ICC — Elección del
tratamiento farmacológico.
Tabla
Disfunción
Ventrículo Izq 2
Antagonistas del
Receptor de
Digoxina Vasodilatadores:
Hidralacina /
Diuréticos
ahorradores K
Angiotensina II Nitratos
Asintomática No Indicados Si hay fibrilación No Indicados No Indicados
auricular
Sintomática (NYHA Si no se toleran los (a) Si hay fibrilación Si no tolera IECA ni Si persiste la
II) IECAs y no está con auricular ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes (b) Cuando mejora
desde una IC más
severa

Estados finales IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la

(NYHA IV) IECAs y no está con ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes

Empeoramiento IC Si no se toleran los Indicados Si no tolera IECA ni Si persiste la

(NYHA III-IV) IECAs y no está con ARA-II Hipokalemia
beta-bloqueantes