Modelos y Actuales

Desafíos para el
Desarrollo de la Red de
Salud Mental
Unidad de Coordinación
de la Red de Salud Mental
Depto Diseño y Operación de Redes
División de Gestión Redes Asistenciales
Sub Secretaría Redes Asistenciales
Abril 2007
 1. Antecedentes
 Reforma de Salud
 Modelo de Salud
 Plan Nacional de Salud Mental
 Modelo de Salud Mental Comunitario
 Diseño y Operación de Redes vinculados
nuevos modelos de gestión
 Prioridades año 2007
 Psiquiatría Sector Declaración de Caracas 91

Reforma Italiana ANTECEDENTES Carta de La Habana 95

CCSM EEUU Reestructuración OPS

Dr. Guillermo Barrientos

2002
 Inoperancia del Modelo
Desarrollo CT Psiquiátrico Clásico

Psicofarmacología
Necesidades Sentidas
Computación de la Población
(Informática) BASES
Téc. Participativas Cuadro Epidemiológico
de Salud Mental
Epidemiología en SM

Necesidades de la Comunidad y Políticas Nacionales

Dr. Guillermo Barrientos

2002
 EL
ELHOSPITAL
HOSPITALPSIQUIATRICO
PSIQUIATRICO
* Reestructuración centrada en la superación del Hospital Psiquiátrico

* El Hospital Psiquiátrico como estructura de poder y reafirmación

de un modelo

* Vías para la superación del Hospital-Manicomio y su

transformación:
Humanización
Descentralización y desconcentración
Servicios comunitarios alternativos
BALANCE
BALANCEDEL
DELMODELO
MODELOBIOMÉDICO
BIOMÉDICO

• Se aplica en nuevos escenarios

• Incapaz de modificar cuadro epidemiológico psiquiátrico
• Índice costo-beneficio negativo
• Insatisfacción de usuarios
• Pobre participación de la población

CONCLUSIONES
CONCLUSIONES

• Necesidad de sustitución del modelo

• Reforma inaplazable
 REORIENTACIÓN:
REORIENTACIÓN:Elementos
ElementosBásicos
Básicos
Sustentada en Privilegia
Modelo Comunitario Atención Primaria

Favorece Promoción Vincula Estructura

Enfoque de Riesgo Hospitalaria a la APS
en red
REORIENTACIÓN:
REORIENTACIÓN:Elementos
ElementosBásicos
Básicos

Nuevos Centros Comunitarios

Escenarios Salud Mental

Protagonismo
Comunidad

Redimencionamiento Calificación Recurso

2do Nivel Humano
LA
LACOMUNIDAD
COMUNIDADPARTICIPATIVA
PARTICIPATIVA
- Calidad costo-beneficio
Servicios Comunitarios: - Recursos humanos
- Investigación

Las autoridades locales, las políticas nacionales y provisión de

servicios
Asociaciones de pacientes
Asociaciones de familiares
La participación Líderes formales y no formales
comunitaria por ONG y OG
sus recursos El promotor de salud
Los profesionales y técnicos

De la Psiquiatría del Daño a la Salud Mental

 INFORME SOBRE SALUD EN EL MUNDO 2001, OMS
MODELO DE ATENCION

SUSTITUCION PROGRESIVA DE LA ATENCION DISPENSADA EN

GRANDES HOSPITALES PSIQUIATRICOS

LAS HOSPITALIZACIONES BREVES O INTERMEDIAS DEBEN

TRANSFERIRSE A HOSPITALES GENERALES

LA ATENCION AMBULATORIA A CENTROS APS Y CENTROS

COMUNITARIOS DE SM DESCENTRALIZADOS Y DE FACIL ACCESO

EL CUIDADO A LARGO PLAZO A CARGO DE FAMILIARES Y

CUIDADORES CON EL APOYO DE PROFESIONALES

EL ROL CUSTODIAL PARA LAS PERSONAS CON MAYOR

DISCAPACIDAD SE TRANSFIERE A VIVIENDAS PROTEGIDAS
 NECESIDADES DE PERSONAS CON
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (OMS 2001)

Rehabilitación
Apoyo psicosocial - Educación
Desarrollo habilidades
Inserción socio laboral
Asistencia diurna
Asistencia prolongada
Comunidad
Disminuir estigma y discriminación
Aumentar participación social
Respetar Derechos Humanos
Acceso a beneficios sociales
Inclusión social

Atención Salud Mental Familia

Detección precoz
Información sobre diagnostico y Tto
Seguro de Salud
Medicamentos - Apoyo psicosocial
Atención en crisis - Hospitalización
Habilidades para cuidar
Calidad de Vida - Redes de cooperación
Apoyo en situaciones de crisis
Apoyo económico - Asistencia de relevo
 Principios del Modelo
Comunitario en Salud Mental y
Psiquiatría
• Territorio: responsabilidad con una población determinada

• Enfoque interdisciplinario en equipo (no solo psiquiatra)

• Trabajo en red (usuario de la red, cuidados compartidos)

• Participación de persona, familia y comunidad

• Promoción del máximo nivel de autonomía posible

• Acción principal se produce en el contexto sociohistórico

de de las personas (máxima complejidad)

• Respeto por lo derechos humanos y ciudadanía plena

 Raíces Históricas del Nuevo Modelo de
Atención en Salud mental y Psiquiatría
 Política y Plan Nacional de Salud Mental 1993: experiencias
innovadoras (APS, COSAM, hospital de día, rehabilitación
psicosocial, hogar protegido, etc.)

 Orientaciones OMS y OPS

 Asesoría de expertos internacionales:

Torres (España), Saraceno (Italia), Leff (RU), Caldas de Almeyda
(Portugal), Wassilenki (Canada), Arboleda-Flores (Canada),
Bornemann (EEUU), Barrientos (Cuba), Cohen (Argentina), etc.
 Formulación participativa de Plan Nacional SM y Psiquiatría
2000:
reuniones locales y nacionales con usuarios, familiares y equipos
SM y psiquiatría
 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 1993

1. SOPORTE ORGANIZACIONAL DE SALUD PUBLICA

 UNIDAD DE SALUD MENTAL EN MINSAL

 UNIDADES DE SALUD MENTAL EN LOS 28 SERVICIOS DE SALUD
 CONSEJOS TECNICOS DE SM EN MUCHOS SERVICIOS DE SALUD

2. AREAS PRIORITARIAS DE DESARROLLO

 SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL

 SALUD MENTAL EN ATENCION PRIMARIA
 RED DE SERVICIOS CLINICOS DE PSIQUIATRIA Y SM
 BEBER PROBLEMA Y CONSUMO INDEBIDO DE DROGAS
 REHABILITACION DE DISCAPACITADOS DE CAUSA PSIQUICA
 DERECHOS HUMANOS, VIOLENCIA Y SALUD
 PLAN NACIONAL SALUD MENTAL 1993
CHILE

1991. CONFERENCIA NACIONAL

1993. DIFUSION PLAN:
 SOPORTE ORGANIZACIONAL
 PRIORIDADES:
SALUD MENTAL EN APS
ALCOHOL Y DROGAS
DISCAPACIDAD PSIQUICA
VICTIMAS VIOLENCIA
 FONDO SALUD MENTAL
PLAN NACIONAL SALUD MENTAL 1993
CHILE

PILOTOS INNOVADORES

 SM EN APS
 HOGAR PROTEGIDO
 CENTRO SM COMUNITARIO
 HOSPITAL DE DIA
 REHABILITACION PSICOSOCIAL
 AGRUPACIONES DE FAMILIARES
 ACIERTOS DEL PLAN NACIONAL 1993

 DESARROLLO DE SOPORTE ORGANIZACIONAL DE

GESTION DE SM EN EL MINISTERIO Y LAS 28 AREAS
DE SALUD

 IDENTIFICACION DE UN FONDO DE SALUD MENTAL

NACIONAL Y EN CADA AREA DE SALUD

 INICIO DE PROGRAMAS DE SALUD MENTAL

INNOVADORES (PILOTOS)
DESACIERTOS DEL PLAN NACIONAL 1993

 DIVORCIO ENTRE MODELOS BIOMEDICO Y

PSICOSOCIAL

 AUSENCIA DE UN MODELO DE RED DE ATENCION EN

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

 INICIO DE ACTIVIDADES INTERSECTORIALES SIN

TENER SUFICIENTE APOYO POLITICO

 ÁMBITO INFANTO JUVENIL

PLAN NACIONAL SM Y PSIQUIATRIA 2000
CHILE

1997. DEFINICION DE PRIORIDADES DE

SALUD
1998. ESTUDIO DE RED ASISTENCIAL
2000. DIFUSION PLAN:
 VALORES Y PRINCIPIOS
 INTERSECTORIALIDAD
 PROGRAMAS
 FINANCIAMIENTO
 USUARIOS Y FAMILIARES
 CALIDAD
 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRIA 2000

1. UN MODELO DE ACCION, CON VALORES Y PRINCIPIOS

(BIOPSICOSOCIAL, DESARROLLO HUMANO, PARTICIPATIVO, ALTA
CALIDAD, COMUNITARIO)

2. UN PROGRAMA QUE ESPECIFICA PRIORIDADES Y ACTIVIDADES

(EN ATENCION PRIMARIA, DE ESPECIALIDAD Y URGENCIA)

3. UNA RED ARTICULADA DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRIA, CON DISPOSITIVOS COMUNITARIOS, AMBULATORIOS
Y HOSPITALARIOS.

4. EL ROL PROTAGONICO DE LAS ORGANIZACIONES DE USUARIOS

Y FAMILIARES.
 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL
Y PSIQUIATRIA 2000

5. MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO PARA EL SISTEMA PUBLICO

DE SALUD, CON COSTEO DE LAS ACTIVIDADES PRIORITARIAS.

6. FORMAS DE COORDINACION CON OTROS SECTORES

(EDUCACION, TRABAJO, JUSTICIA, MUNICIPALIDADES, ONGs,
MEDIOS DE COMUNICACIÓN, CONACE, ETC.)

7. INSTRUMENTOS DE REGULACION PARA GARANTIZAR

ESTANDARES DE CALIDAD (NORMAS TECNICAS PARA
PRIORIDADES, REGLAMENTO DE COMUNIDADES TERAPEÚTICAS Y
REGLAMENTO DE INTERNACION)
 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL 2000

1. SOPORTE ORGANIZACIONAL DE SALUD PUBLICA

 UNIDAD DE SALUD MENTAL EN MINSAL

 UNIDADES DE SALUD MENTAL EN LOS 28 SERVICIOS DE
SALUD
 CONSEJOS TECNICOS DE SM EN MUCHOS SERVICIOS DE
SALUD
 REDES INTERSECOTRIALES
 REDES COMUNITARIAS
 FINANCIAMIENTO
 PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA : CHILE
2000

PROGRAMA SM: PRIORIDADES

 Promoción y Prevención en Salud Mental

 Trastorno Hipercinético y de la Atención
• Trastorno Asociados a Violencia: Maltrato Infantil,

Violencia Intrafamiliar y Represión Política 73-90

• Depresión
• Esquizofrenia
• Alzheimer y otras Demencias
• Abuso y Dependencia de Alcohol y Drogas
 ACIERTOS DEL PLAN NACIONAL 2000

DIFUSION DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE SALUD

MENTAL (MAGNITUD Y CONSECUENCIAS)

HACER VISIBLE LA EFECTIVIDAD DE LAS

INTERVENCIONES DE SALUD MENTAL (EVIDENCIA)

POTENCIA DEL PLAN NACIONAL: AMPLIO APOYO,

HERRAMIENTA NACIONAL Y LOCAL, IMPLEMENTACION
CONSISTENTE.
 DESACIERTOS DEL PLAN NACIONAL 2000

DESARROLLO TARDIO E INSUFICIENTE DEL SISTEMA DE

INFORMACION Y EVALUACION

AUSENCIA DE UN PLAN DE DESARROLLO DE RECURSOS

HUMANOS PARA EL NUEVO MODELO DE ATENCION

INSUFICIENCIA EN LA ARTICULACIÓN CON LA RED DE SALUD

GENERAL

BRECHA ENTRE LO DECLARATORIO COMO PRÁCTICA DE SM

COMUNITARIA Y LAS PRÁCTICAS EFECTIVAS
 Conclusiones sobre el Nuevo Modelo de
Atención SM y Psiquiatría 2000-2006

 Se cuenta con un modelo de atención comunitario

definido en el Plan Nacional de SM y Psiquiatría, basado
en la experiencia y evidencia nacional e internacional
 Este modelo cuenta con aceptación mayoritaria entre
profesionales de SM del sector público, aunque pueden
haber diferencias en como se implementa
 El modelo se encuentra en un estado intermedio de
implementación en el país, aunque en grados diferentes
de avance en los distintos SS
 Existen brechas significativas en RRHH en cantidad,
formación e incentivos, en relación a lo que requiere el
Plan Nacional
 Conclusiones sobre el Nuevo Modelo de
Atención SM y Psiquiatría 2000-2006

 Los recursos asignados al modelo son aún

insuficientes, existiendo brechas importantes entre lo
postulado en el Plan Nacional y lo realmente asignado
 El modelo ha sido reconocido en el país y extranjero
por su grado de avance a nivel nacional
 Evaluación efectuada por Ministerio de Hacienda
reconoce que el Plan Nacional y Modelo responden
adecuadamente a necesidades de usuarios, aunque se
requiere aún planes de reconversión de hospitales
psiquiátricos
 El nivel de implementación del Modelo ha permitido
incorporar GES Esquizofrenia y Depresión
 Componentes centrales del modelo de red
de SM y Psiquiatría

APS
APS

CENTROS SM COMUNITARIOS

APS

OTROS CENTROS
SM COMUNITARIOS
CORTA ESTADIA EN
HOSP. GENERAL
HOSPITALES DE DIA
OTROS CENTROS
EN CRS/CAE/CDT SM COMUNITARIOS
Y HOSP. DE DIA
 ¿Por qué es necesario analizar el
modelo hoy?

1. La implementación del modelo ha generado nuevos

aprendizajes y necesita redefiniciones en algunas
áreas (ej. Diferenciar modelos de enfoque; COSAM,
hospitales psiquiátricos, RRHH, planes de drogas,
modelo de salud mental de modelos de gestión
financiera)
2. La Reforma de Salud busca implementar un nuevo
modelo de atención en salud, nuevos mecanismos
sanitarios y una nueva organización del sector
3. La Reforma de Justicia ha generado nuevas demandas
sobre el sistema público de salud
4. CONACE demanda nuevas responsabilidades al sistema
público de salud en el contexto de la Estrategia
Nacional de Drogas
Reforma Salud :

a) Plan Salud Pública Nacional y Regional para

metas de Objetivos Sanitarios.

b) Incorporación en AUGE de EQZ, Depresión,

Dependencia Alcohol y Drogas en
Adolescentes.

c) Integración en Modelo de Atención en Redes

( enfoque familiar, sectorización, per-capitado).
 Estrategias Comunes entre Modelo de
Atención Integral en Salud y Plan
Nacional de SM y Psiquiatría

1. Fortalecimiento de APS: tratamiento de

enfermedades mentales de baja y mediana
severidad, incorporación de profesionales de SM,
Consultoría de SM

2. Transformación hospitalaria: ambulatorización de la

atención a hospitales de día, COSAM y equipos de
SM en CDT, CRS (ambulatoria/comunitaria)

3. Rearticulación de la red asistencial: Encargado de

SM, Consejo Técnico, sistemas de referencia y
contrarreferencia
 Diferencias entre los modelos de
atención para salud física y salud
mental: Nivel de especialidad de alta
complejidad

Salud Física Salud Mental

En Hospital y CDT/CAE,
con procedimientos
biomédicos,
a cargo de profesionales
con alta especialización
en áreas pequeñas,
con instrumental de alta
tecnología,
y mayor efectividad con
centralización
En Centro de SM comunitario,
con intervenciones desde una
un enfoque psicosocial
(comunitaria, grupos, familia,
individuo (ámbito clínico) )
a cargo de equipo
interdisciplinario con
habilidades generales para
SM,
con RRHH formado para trabajar
con familia y comunidad,
y mayor efectividad con
descentralización
Se compartimos fundamentos para la
transformación del modelo de atención en
salud
 Expectativas de la población: usuario informado
de sus derechos, trato digno, oportunidad de
decidir sobre salud, atención oportuna, calidad,
resolución.
 Perfil epidemiológico: transición forma parte de
los cambios sociales, económicos y culturales,
insertos en un mundo globalizado.
 Obsolescencia del modelo de atención en salud:
modelo curativo y centrado en el hospital no da
respuesta a las necesidades actuales.
 Eficiencia y equidad en el uso de los recursos.
Concordancia entre el Modelo Integral de
Atención en Salud y el Modelo de Salud Mental
Comunitario
 Modificación de los contextos socio históricos
como determinante del proceso de salud-
enfermedad: promoción de salud y control de
factores de riesgo sociales y ambientales.
 Resolución integral de los problemas de salud.
 Énfasis en la resolución AMBULATORIA de los
problemas de salud.
 Uso racional de tecnologías sanitarias con
eficacia y efectividad científicamente
demostrada.
Los objetivos del nuevo modelo de atención
favorecerán la atención de las personas
 Acercar la atención a las personas
 Aumentar la satisfacción usuaria
 Mejorar la capacidad resolutiva
 Acciones de promoción y prevención, por sobre
las asistenciales…detección temprana.
 Incorporar mecanismos de participación, donde el
usuario y la comunidad asuman un rol activo como
agentes de cambio de su propia situación de
salud.
 Entregar atención de calidad.
Características del modelo integral de
atención aplicado a la atención de las
personas
1. Centrado en el usuario: Persona con ejercicio
pleno de derechos y deberes en salud.
Participa en el proceso de atención:
- Solicita información y le es otorgada
- Recibe un buen trato
- Autocuidado y adherencia a tratamiento.
- Respeto por factores culturales, étnicos, de
género, religiosos o espirituales.
Características del modelo integral de
atención aplicado a la atención de las
personas
2. Énfasis en lo promocional y preventivo:
trasciende al sector salud ya que su
enfoque es integral e intersectorial e
implica generar espacios de convivencia
más sanos.
3. Enfoque de salud familiar: garantizar el
cuidado de la salud a lo largo del ciclo
vital, con equipos de salud responsables
de familias.
Características del modelo integral de
atención aplicado a la atención de las
personas
4. Integral: el paciente y la esquizofrenia no
son considerados hechos aislados.
Considera las dimensiones Personal, de
Continuidad (ciclo vital personal y ciclo
vital familiar), de Contexto, Enfoque
intercultural y de género.
5. Centrado en la atención abierta:
resolución ambulatoria y lo más cerca al
territorio natural de las personas.
Características del modelo integral de
atención aplicado a la atención de las
personas
6. Participación en salud: proceso social
mediante el cual la institucionalidad
pública y la comunidad asumen
responsabilidades en este ámbito.
7. Intersectorialidad: coordinación con otros
actores sociales y gubernamentales para
potenciar los componentes de la calidad
de vida que inciden fuertemente en la
salud.
Características del modelo integral de
atención aplicado a la atención de las
personas

8. Calidad: evaluación de los procesos y su

efectividad no sólo desde el punto de
vista de la calidad científico técnica, sino
también la percibida por los usuarios.
9. Uso de tecnología apropiada: evaluación
del uso de la tecnología en salud y sus
implicancias médicas, sociales, éticas y
económicas.
Modelo de gestión en red:
Oportunidades a nivel de la gestión
clínica
1. Fortalecimiento de la Atención Primaria: equipo de
cabecera, detección precoz, rehabilitación, participación
de usuario en consejos locales, consentimiento
informado, consultorías, uso de protocolos.
2. Transformación hospitalaria: énfasis atención abierta,
mejorar servicios de apoyo diagnóstico, intervenir en
flujos de atención, uso, sistemas de información al
usuario, profesional de cabecera del hospitalizado,
hospitalización domiciliaria, hospitalización diurna,
consentimiento informado.
3. Rearticulación de la red: referencia y contrareferencia
en base a protocolos consensuados, planificación en
red.
 Puntos Críticos en el Desarrollo
del Modelo Comunitario en Chile

1. Desarrollo de Centros de Salud Mental

Comunitaria
2. Reconversión de los hospitales psiquiátricos
hacia el modelo comunitario
3. Desarrollo de RRHH en Salud Mental para el
Modelo Comunitario
4. Financiamiento: paritario con salud física (en
relación a carga de enfermedad) y con
mecanismos que incentiven el Modelo
Comunitario
 Puntos Críticos en el Desarrollo
del Modelo Comunitario en Chile
 Inversión Pirámide de Goldberg
 Equipo e intervención en tanto totalidad
 Diferenciación por nivel de complejidad
 Estructuración de redes
 Enfoque v/s modelo
 Modelo comunitario = Modelo de Atención
 La extensión comunitaria v/s lo comunitario
 La organizacion territorial de los servicios / lo
comunitario
 ORGANIGRAMA UNIDAD DE GESTIÓN Y OPERACIÓN RED DE SALUD MENTAL

MINISTRA

SUB SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA SUB SECRETARIA REDES ASISTENCIALES

DIVISIÓN GESTIÓN REDES ASITENCIALES

DRA. GHISLEN ARCIL

DEPTO. DE DISEÑO Y OPERACIÓN DE REDES

DR. MARIO RAMIREZ

UNIDAD DE SALUD MENTAL

DR. GONZALO POBLETE

SUB DEPTO SUB DEPTO

 REFORMA DE SALUD

PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL

I – IV Región: V - VI Región: Región VII - IX VIII Región: X – XI – XII

Magdalena Vilma ortíz Metropolitana: Región. Alejandro Región
Donoso Gonzalo Paula Guajardo Ximena Rayo
Poblete Fernandez
Claudia
Valenzuela

Alcohol Drogas:
Equipo:
Depresión:
Alejandro Guajardo
Ximena Rayo
O Paula Fernandez
R Magdalena Donoso
G
A Psiquiatría Forense: Gonzalo poblete, Magdalena Donoso,
N Vilma Ortiz, Claudia Valenzuela
I
GES:Responsables por prioridad:
Z
A Ximena Rayo – Alejandro Guajardo
C Trastoronos
Esquizofrenia. RRHH- Presup.- Registro:
I Hipercinéticos
Ximena Rayo Ximena Rayo – Magdalena Donoso – Gonzalo Poblete
O
N Calidad: Claudia Valenzuela
E Gonzalo Poblete
S
Gremios: Vilma Ortíz
AG
XR VIF – MI:
Alz. y otras
Demencias
Magdalena Donoso
Gonzalo Poblete
Vilma Ortíz

SENAME: CONACE: GENDARM MINJU: MIDEPLAN Poder SERNAM: JUNAEV:

Vilma Ortíz Alejandro ERÍA: Gonzalo : Judicial: Magdalena
Paula Guajardo Claudia Poblete Paula Gonzalo Donoso
Fernandez Paula Valenzuela Fernandez poblete
Alejandro fernandez Gonzalo
G.uajardo Magdalena Poblete
Donoso