Rupture prématurée

des membranes
Dr Moustapha B.
Gynécologue/obstétricienne
HGOPED
Assistante FMSP
 Objectif
 Définition de la RPM

 Rechercher les Facteurs de risque et les étiologies de RPM

 Mener une démarche diagnostic clinique correcte de la RPM

 Donner 3 éléments paracliniques utiles au diagnostic de la RPM

 Mener une prise en charge correcte de RPM en fonction de l’AG

 Citer les complications de RPM

 Plan
• Introduction

I. Généralités

II. Étiopathogénie

III. Etude clinique

IV. Diagnostic

V. Prise en charge

• Conclusion
 Introduction
- Situation fréquente

- angoissante

- Situation préoccupante pour couple mère-enfant

- Sujet de controverse
 Généralités
1. Définition
La Rupture Prématurée des Membranes (RPM) est une solution de continuité
de l’amnios et du chorion, entrainant extériorisation du liquide amniotique
Rupture dite
précoce :au cours du travail avant dilatation complète
prématurée : avant début travail
tempestive : à dilatation complète
prolongée : (> 24H)
 Généralités
2. Intérêt
Epidémiologique
fréquence 3-18%
En France; fréquence de RPM avant 37 SA = 2 à 3 % des grossesses, avant 34 SA <1
% des grossesses
Au Benin ( Alihouno et al): 8,6 %
Au Cameroun :
8.2% des accouchements (Kouam et All)
2.3% de RPM se compliquent de fièvre maternelle
20.3% de RPM se compliquent d’INN
En Afrique , au Benin
6.8% des grossesses (Alihono All)
9.6% des accouchements
 Généralités
3. Rappels
A. Les membranes fœtales
- Amnios (au contact du fœtus)
- Chorion (adhérente à la caduque)
 Amnios:
riche en prostaglandines endogènes
membrane interne, mince: 0,10 mm, plus résistante que le
chorion
tapisse la face interne du placenta
contient le liquide amniotique
 Généralités
 Chorion:
plus externe
membrane fibreuse, transparente
plus épaisse 0,4 mm
ne contient pas de prostaglandines
 Généralités
B. Liquide amniotique
Composition: 96,4 % d’eau et éléments biologiques
PH basique : 7,1 à 7,2
Volume : 500 à 2000 cc
*Site de résorption: déglutition fœtale +++
*Site de production :
D’origine maternelle
L’amnios
D’origine fœtale:++++
• Avant 20 SA: peau +++ et en faible quantité par le rein des 12 SA
• Apres 20 SA: la diurèse fœtale et le liquide pulmonaire
 Généralités
* Rôles
Antibactérien
Bactériostatique des 15 SA
Bactéricide des 31 SA
Rôle mécanique
Facilite les mouvements du fœtus
Développement pulmonaire
Protège contre les traumatismes
Rôle dans la sensorialité fœtale: Capte les différences de gout; d’ audition ,
odorat et luminosité
 Ethiopathogenie

A . Pathogénie

- Anomalie de la structure membranaire, Lyse de collagènes (+ rôle des

bactéries)

- Augmentation du tonus utérin qui fait céder les membranes fragilisées

 Ethiopathogenie
B. Etiologies
1) Facteurs mécaniques/ traumatiques :
- Physiologiques : distensions utérines, coït, CU de Braxton-Hicks
- Iatrogènes : TV, amnioscopie, amniocentèse, cerclage, biopsie
trophoblastique
2) Facteurs chimiques:
- Maladies des membranes: modifications de la structure et
synthèse du collagène
- Malnutrition : déficit en Vit C, Zn, Cu ;
- Tabac
 Ethiopathogenie
3) Fragilisation des membranes
- Infections (cervicite, chorioamniotite, Infection urinaire)
- PP
- MAP

4) Idiopathiques : femmes à risque (multiparité, âge avancé, pauvreté )

5) Béance du col
 Ethiopathogenie
C. Facteurs de risque

• Catégories sociales défavorisées

• Le tabagisme
• ATCDS d’accouchement prématuré
• Utérus polymyomateux
• ATCDS de PPROM OR=2.1 à 3.2
• IVG multiples
• Chirurgie cervicale( conisation, cerclage , réparation de déchirures)
 Ethiopathogenie
C. Facteurs de risque

• Béance cervicale OR=21.5 à 43.7

• Infection cervico-vaginale
• Hydramnios
• Grossesses gémellaires / multiples OR=2.1 à 4.1
• Présentation de siège
• Placenta prævia/Abruption (rôle de l’hémosidérine) OR=2.8
 Etude clinique
Type de description: RPM à 32 semaines

• Circonstances de découverte
• Écoulement liquidien abondant, de survenue soudaine

• Interrogatoire
• Recherche des facteurs de risques: âge, parité, profession, ATCD
obstétricaux, suivi de grossesse, type de grossesse, nombre de
fœtus, pathologies, leucorrhées
 Etude clinique
• Examen physique
• Paramètres généraux :TA, température, pouls
• Inspection:
• Écoulement continu , abondant, accru par la mobilisation du
foetus ou les mouvements maternels
• Palpation: HU< AG; contractions uterines, BDCF+
• Pose d’un spéculum non lubrifié: visualisation de liquide provenant du
col, baignant valve postérieure, et CDS vaginal
• TV (col) (+/-déconseillé si patiente pas en travail et si pas
d’accouchement prévu)
• Vasalva +
 Etude clinique
• Examen paraclinique
A visée diagnostique

• Test à la nitrazine:
• Presence du LA modifie le pH cervical normal (pH: 5-6) vers des
valeurs élevées (6.5-7.5)
• Avantages: Sensibilité bonne: 73-91%, Spécificité: 72-83%, Faible coût,
simplicité d'utilisation.
• Faux +: antiseptiques, mucus, sperme, sang, uirnes ,alcalines
 Etude clinique

• Test de cristallisation
• Observation au microscope, une lame induite de sécretions cervicales
sans coloration. La visualisation de structures en feuilles de fougères
(fern test ) signifie la présence de LA
Avantages: Sensibilité: 42%, Spécificité:76%, au lit du malade
 Etude clinique
• la fibronectine fœtale:
• elle est présente dans le col en cas de RPM.
• Sensibilité: 84% et Spécificité: 83%

• l’Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 :

• elle est synthétisée par la caduque et le foie fœtal.
Sa détection est possible à l’aide des bandelettes.
Sensibilité: 95 à 100%; spécificité: 93 à 98%
• Autres marqueurs: protéine Placental Alpha 1 Microglobulin (PAMG-1)et
les protéines candidates ( agrin, perlecan),DAO
 Etude clinique
• Examen paraclinique
A visée pronostique

• CRP
• RCF
• PCV + ATB (strepto B)
• ECBU
• NFS
• Morphologique: Échographie obstétricale: quantification du LA (Oligoamnios)
 Etude clinique
•Formes cliniques
•RPM avant 28 semaines
•RPM entre 28 – 34 semaines
•RPM > 34 semaines

Selon la localisation : Fissuration haute (quantité/ =/- Pb diagnostic)

•Evolution
Favorable: pas d’ anomalie fœto-maternelle, +/- travail spontané
Selon Kouam et Doh, CHU de Yaoundé,
le travail spontané survient : dans 62.1% des cas 12h après RPM et dans
89.5%, 24 h après RPM
 Etude clinique
• Complications
Maternelles:
- Court terme: chorioamniotite, sepsis
- Moyen terme: choc septique, anémie
- Long terme: synéchies, infertilité
Fœtales:
• Prématurité: détresse respiratoire, hémorragie digestive,
Déformations des membres, hémorragie intraventriculaire, IMC,
Infections: INN
 Diagnostic
Diagnostic positif
++ anamnestique et clinique

Diagnostic différentiel
1) Hydrorrhée
2) Rupture de la poche amnio-choriale
3) Incontinence urinaire d’éffort
 Prise en charge
1. Traitement curatif
- but: -Terminer la grossesse (améliorer pronostic fœtal)
- Eviter les complications
- Moyens et méthodes
• Expectative : 48-72 heures ; mais risque infectieux ; risque de
maladie des membranes hyalines entre 26-35 SA
 Prise en charge
- Moyens et méthodes
• Médicamenteux :
a. Tocolytiques : entre 26-34 SA pour corticothérapie : β
mimetiques ; inhibiteurs calciques; (nifédipine); antagonistes
oxytocine (atosiban)
b. Antibiothérapie : βlactamides (ampi 3 g/24h x 7 jours)
Corticothérapie : betamethasone 12 mg x2 à 24 h d’intervalle
pendant 48h
 Prise en charge
• Moyens et méthodes
• Obstétricaux
a. Déclenchement du travail : oxytocine (5UI/500ml SG5%) ;
misoprostol (50µg toute les 6h) ; gel de prepedil (dinoprostone)
b. Césarienne (fonction des indications; situation à risque materno-
foetal élevé)
 Prise en charge
1. Traitement curatif
• Indications
- Déterminants de l’indications
. Durée (temps mis) depuis la rupture
. Age de grossesse
. Zone de rupture
. Complication associée: Procidence du cordon
. Vitalité fœtale
 Prise en charge

Avant 28 semaines 28 – 34 semaines Après 34 semaines

Risque infectieux + prématurité Risque infectieux

Counseling
- Expectative - Expectative - Antibioprophylaxie
- Tocolyse? - Tocolyse - Accouchement
- Maturation pulmonaire - Maturation pulmonaire - Consultation du
- Antibioprophylaxie - Antibioprophylaxie pédiatre
- Transfert in utero - Transfert in utero
- Préparation de l’accueil - Préparation de l’acceuil du
du nouveau-né nouveau-né
- Accouchement - Accouchement(césarienne)
/expulsion du PDC
 Prise en charge
1 – Traitement curatif
• Surveillance
Quotidienne : T°, pouls, MAF, RCF
1 à 2 fois/semaine : NFS, CRP, Echographie Obstetricale
• Evolution
Favorable / Complications
• Pronostic
80-90% des RPM après 35 SA rentrent en travail dans les 24h
 Conclusion

Pathologie fréquente
Cause de prématurité entre 26 et 36 SA
Pose souvent un problème de diagnostic
CAT doit tenir compte de l’AG et du bien être fœto-maternel et permet
de réduire la mortalité périnatale.
La prévention est possible.
Selon Kouam et Doh, CHU de Yaoundé,
le travail spontané survient : dans 62.1% des cas 12h après RPM et dans 89.5%, 24 h
après RPM
Dans environ 50 % des cas, le travail s’installe et l’accouchement survient dans
les 24 à 48 heures (Nelson L) ; ◗ Dans plus de 40 % des cas, l’accouchement
survient après 48 heures ; ◗ Dans près de 10 % des cas, il y a prolongement de
la grossesse pendant une semaine et plus (Nelson L, Anderson R, O’Shea M et
Swain M. Expectant management of preterm premature rupture of
Membranes. Am J Obstet Gynecol 1994 171 : 350-8.)

Selon Kouam et Doh, CHU de Yaoundé,

le travail spontané survient : dans 62.1% des cas 12h après RPM et dans 89.5%, 24 h
après RPM
• l’Insulin-like Growth FactorBinding Protein-1 (IGFBP-1) : s taux élevés dans le liquide amniotique
pendant toute la gestation (10-350 mg/l). elle n'est détectée ni dans les urines ni dans le sperme.
-Ainsi, ce marqueur présente une excellente spécificité avec une VPP supérieure à 95 % et
sensibilité est également bonne, comprise entre 95 et 100 %
• -Placental Alpha 1-Microglobulin (PAMG-1)
- NB: utiliser en 1ère intention l’amnicator et en 2ème intention le DAO ou l’actim prom testTest
calorimetrie (test a la nitrazine) : pH normal acide il devient basique si RPM; a prélever au niv du col
- Recherche de cellules fœtales, peu sensible avant 32 semaines (Coloration de Harriss Schorr)
- (La diamine oxydase est une enzyme secrétée par le placenta ) - repose sur le dosage dans les
pertes vaginales de cette enzyme, présente en grande quantité dans le liquide amniotique Sa valeur
prédictive positive est excellente, comprise entre 95 et 100 %.
- Les autres tests (cristallisation, étude cytologique, test à la fluorescéine) ont peu d’intérêt et sont
actuellement abandonnés.
 Prise en charge
1. Traitement curatif
• Conduite pratique en cas de RPM
a- selon l’Age gestationnel
<28SA : ATB+ Repos+ tocolyse + maturation pulmonaire fœtale (MPF) par corticoïdes
28- 34 SA : ATB + Repos + Tocolyse + corticoïdes (MPF)
34 – 36SA+6J : ATB + Repos + expectative si indiquée / déclenchement / césarienne
>37 SA: ATB + expectative si pas de contre indication/ déclenchement / césarienne
RPM avant 24 SA
− Information détaillée à la patiente
• Risque d’accouchement avant le terme de viabilité
• Risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20 SA et anamnios)
• Risque d’arthrogrypose
− Discuter poursuite ou non de la grossesse en fonction du contexte.
RPM avant 24 SA
− En cas d’expectative :
• Hospitalisation
• Examen clinique et bilan 1/semaine (PV, BU, NFS, CRP, écho pour ILA)
• Antibiothérapie à discuter selon les résultats bactériologiques
RPM ≥ 24 SA et < 34 SA
− Hospitalisation en maternité adaptée au terme (pas repos strict au
lit).
− Antibiothérapie systématique
• Amoxicilline : 1g x 3 / 24h per os; si allergie Erythro 500 mg x 4 /24h per os
(les C3G sont discutées), durée prévue= 7jours
• Ne sont pas recommandés : amoxicilline + ac Clavulanique, aminosides,
glycopeptides, C1G et C2G,clindamycine, métronidazole
RPM ≥ 24 SA et < 34 SA
− Corticothérapie :• Bétaméthasone (CELESTENE®) : 2 injections de 12 mg
par voie IM à 24 heures d’intervalle.
− Tocolyse :• Pas d’indication systématique ; à faire uniquement si CU et 48h
• Pas de tocolyse si signes d’infection intra-utérine
RPM ≥ 24 SA et < 34 SA
− Surveillance :
• Clinique : T° : 3/j ; pas de TV sauf sur point d’appel
• Monitoring fœtal : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation,
• Echographique : hebdomadaire (ILA ou plus sur point d’appel)
• Biologique : NFS+CRP : 1x/semaine ; PV : 1x/semaine ; ECBU : 1x/15 jours
RPM ≥ 24 SA et < 34 SA
− Surveillance :
• Clinique : T° : 3/j ; pas de TV sauf sur point d’appel
• Monitoring fœtal : 1/j ou plus sur point d’appel durant l’hospitalisation,
• Echographique : hebdomadaire (ILA ou plus sur point d’appel)
• Biologique : NFS+CRP : 1x/semaine ; PV : 1x/semaine ; ECBU : 1x/15 jours
• diagnostic de la RPM est avant tout anamnestique et clinique

• L’appréciation échographique de la quantité de liquide amniotique ne

permet ni d’établir ni d’infirmer le diagnostic de RPM (NP4).
RPM ≥ 34 SA et < 37 SA
− Corticothérapie envisageable, à discuter au cas par cas (discussion
obstétrico-pédiatrique)
− Quel que soit le terme de la RPM, expectative ++ jusqu’à 37 SA si RPM non
o Si PV positif autre germe (E. Coli K1, Haemophilus Influenzae, Klebsiella Pneumoniae)
: discussion collégiale pour déclenchement avant 37 SA
RPM ≥ 37 SA
− Bilan initial : NFS et CRP; PV + Strepto B (PCR possible), BU, GSRH
- CAT si Strepto B négatif ou inconnu:
- Expectative possible jusqu’à 24 h;
- Antibiothérapie à débuter à H12 après rupture
- Déclenchement, ou césarienne si CI au déclenchement à H24 après
RPM
- Surveillance : NFS et CRP à l’admission puis 1 x /12 heures
1. Traitement curatif
• Conduite pratique en cas de RPM
b - Fissuration haute : expectative, déclenchement dès que fœtus viable

c- Procidence du cordon : BDCF+ >> césarienne ; BDCF- ->>AVB si pas de CI

d- RPM > 24 h grossesse à terme : déclenchement, et si indication césarienne

PRONOSTIC
Favorable: 60% AVB dans les 48h
Complications
- Maternelle: Chorioamniotite
- Fœtales: Prématurité; hypertension pulmonaire et une hypoplasie pulmonaire,
Infection fœtale
- Complications funiculaires: procidence du cordon; Décollement du placenta