PERITONITE AIGUE

Plan :
 Définition
 Epidémiologie
 Signes cliniques
 Paraclinique
Traitement
DÉFINITION :
Introduction
•= inflammation du péritoine (séreuse qui tapisse l’abdomen et les viscères)
• ! Urgence médico-chirurgicale !
• Elle peut être primaire (infection ascite) / secondaire
• Inflammation aiguë du péritoine:
• Quel qu'en soit la cause
• Le plus souvent: perforation d’organe creux ou diffusion d’un abcès
• Localisées(abcès intra-péritonéaux et abcès sous-phréniques) ou Diffuses
• Gravité (+++)
• Risque de complications septiques graves.
ETIOLOGIES :
Infection/perforation intra-abdominale
◦ appendicite
◦ cholécystite
◦ diverticulite colique
◦ perforation d’ulcère gastrique, duodénal ou intestinal
◦ infarctus mésentérique
◦ maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique

Postopératoire
◦ contamination peropératoire
◦ complication postopératoire (désunion anastomotique)

Post-traumatique
◦ perforation endoscopique
◦ traumatisme abdominal perforant
 SIGNES CLINIQUES:
Clinique : Le syndrome péritonéal

• Le début est le plus souvent un syndrome douloureux abdominal :

 intense, parfois en "coup de poignard".
 La douleur initialement localisée est rapidement généralisée
 caractère continu
• Vomissements, nausées,
• Les modifications du transit (sub-occlusion) sont plus tardives.
• Les signes généraux sont d'emblée importants : fièvre très élevée, tachycardie, dyspnée,oligurie.
• A l'extrême peut exister un choc septique avec défaillance polyviscérale (malades âgés ou
immunodéprimés).. Le teint est grisatre, les yeux sont creusés (faciès péritonéal).
A l'examen :
• le signe abdominal pathognomonique est la contracture de la paroi abdominale:
 spontanée,
 permanente,
 douloureuse,
 invincible.
 Elle est en principe généralisée à tout l'abdomen
 « ventre en bois »

• Douleurs aux touchers pelviens+++

PARACLINIQUE :
•Sur le plan biologique, l'hyperleucocytose est toujours
franche. L’ionogramme sanguin peut être perturbé en raison
de la déshydratation, voire de l'oligo-anurie

•La radiographie de l'abdomen sans préparation retrouve une

grisaille diffuse liée à l'épanchement liquidien et parfois un
pneumopéritoine (en raison de la perforation d'un organe
creux : croissant gazeux sous phrénique).
•L'échographie non indispensable confirmerait l'épanchement
liquidien.
•Spontanément, la péritonite généralisée va évoluer vers la
diminution des signes abdominaux et l'aggravation des signes
généraux, défaillance poly viscérale évoluant vers le décès.
• Syndrome inflammatoire biologique, hémocultures, bilan
préopératoire systématique.
• TDM : épanchement liquidien intrapéritonéal, pneumopéritoine,
parfois localisation de la maladie primitive (par exemple
appendice).
Les autres formes cliniques de péritonite :
• Péritonite postopératoire : rare et grave. En rapport avec une désunion anastomotique (souvent
à J5-J7 post-opératoire). Diagnostic difficile et souvent tardif.
•Péritonite localisée : par limitation du foyer infectieux initial par le grand épiploon. L'évolution se
fait vers la formation d'un abcès (du cul de-sac de Douglas ou sous-phrénique dans le contexte
postopératoire).
•Péritonite asthénique : surtout chez le sujet âgé et/ou immunodéprimé. Absence de
contracture, qui peut retarder le diagnostic, la prise en charge et donc aggraver le pronostic.
Pronostic
La mortalité globale est de 25 %. Le pronostic est fonction :
• du terrain (tares par exemple);
• de l'origine de la péritonite :
– 4 % pour les péritonites appendiculaires,
– 30 % pour les péritonites coliques,
– 60 % pour les péritonites postopératoires;
• d'un éventuel retard à la prise en charge (souvent le cas des péritonites postopératoires)
TRAITEMENT :
Non spécifique :
•Antibiothérapie probabiliste à large spectre,
fonction de l'étiologie suspectée.
• Correction des désordres hydro
électrolytiques et des défaillances viscérales.
• Nutrition parentérale pour répondre à l'état
hyper catabolique.
Spécifique :
•Laparotomie ou laparoscopie.
• Exploration de la cavité abdominale.
• Large et minutieuse toilette péritonéale.
• Traitement des lésions en cause sans effectuer de
suture-anastomose (la seule exception étant l'ulcère
gastroduodénal), mais une résection sans
anastomose avec stomie, ou une résection avec
anastomose protégée.
• Drainage de la cavité péritonéale  
 Rôle infirmier :
Dés l’arrivée du malade il faut :
• Accueillir le malade, tout en créant un climat de confiance et de calme.
• Rassurer le patient sans mentir ni dramatiser la situation.
• Faire un interrogatoire rapide sexe, âge, les antécédent, observer l’état général du patient pour en faire part au
chirurgien.
• Prendre la température, le pouls, la TA et démarrer les courbes de surveillance.
• Choisir un abord veineux et mettre un cathéter, pour prélever un échantillon du sang pour l’examen biologique et
l’envoyer immédiatement au laboratoire : (hémogrammes-ionogramme sanguin-amylasemie-bilan d’hémostase,
groupage.)
• Mettre en route sur prescription la réanimation hydro électrolytique.
• Installer une aspiration gastrique continue par sonde nasogastrique.
• Placer une sonde urinaire permettant de chiffrer la diurèse.
 En post op :

• Prendre connaissance du compte rendu de l’intervention, des prescriptions médicales, des TT déjà reçus, en
cours ou à mettre en place, des consignes (reprise de l'alimentation ? premier levé ? ...)
• Installer le patient selon sa pathologie et son opération
• "Faire le tour" du patient et regarder ce qui se cache sous les draps : sonde urinaire ? Pansement ? Drain ?
• Sonnette à disposition
• Mettre les barrières jusqu’au réveil complet
Surveillance :
- hémodynamique (pouls, TA, température, coloration)
- neurologique (conscience)
- respiratoire (FR,SaO2, pâleur, cyanose, marbrures, encombrement)
- douleur
- du risque hémorragique
- du pansement
- de la perfusion
- des drainages (quantité, couleur, aspect, en aspiration ou en déclive…)
- de la fonction rénale = diurèse, aspect des urines, bilan entrées-sorties
- des signes d’infection (température, frissons...)
- biologique (bilan sanguin)
- de la reprise du transit (gaz)
Mise en place d'un TT préventif :
• Antalgiques
• ATB
• Anti-émétiques
• Anticoagulant…
Prévention des complications liées au décubitus :
• Lever précoce en présence d’une IDE (parfois même à J0 !) – Hydratation - Réalimentation, quand ?
régime particulier ?
• Nursing = aide à la toilette, prévention d’escarres…
Complications en post opératoire
• Hémorragie
• Douleur
• Hypothermie (anesthésiants, température du bloc)
• Hypo TA
• Nausées vomissements (attention au risque d’inhalation !!)
• Hypoventilation
• Lésions nerveuses (surveiller motricité + sensibilité)
• Infection