Année : 2014 - 2015

Les insuffisances rénales

 Plan :

 Généralités

 Epidémiologie
 Physiopathologie - Classification des IR

 Etiologies des IR
 Diagnostic de l’IR

 Prise en charge thérapeutique

 Rôle ISAR

Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

Généralités
 Généralités

 Altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement

le sang

 Diagnostic : Urée, créat élevées

 Cette altération est très souvent réversible si la cause est rapidement traitée,

mais parfois chronique si la destruction est irréversible

 La dialyse ou greffe ont transformé le pronostic des IRC

Dr. Saleh Ikhlasse Matière : Réanimation Année : 2014 - 2015

 Généralités

 Différencier IRC et IRA :

 IRA est l'insuffisance rénale au cours de laquelle, la perte de la fonction

rénale est brutale ,mais généralement réversible

 Au contraire, l’IRC n'est pas réversible car la destruction néphronique est

définitive.

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 Généralités

 IRA :
 survient après une agression du rein (hypo TA, septicémie ..)

 Le rein tarde qq jours à qq semaines à retrouver sa fonction

normale

 IRC :
 ne régresse pas
 Induite par des pathologies (diabète, HTA,..)

 Destruction progressive et irréversible des structures rénales

 Existe cinq stades avant le stade terminal

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 Généralités

 L’évaluation de la fonction rénale se fait par la mesure du débit de filtration

glomérulaire (DFG)

 Cette technique est difficile à faire pour tous les patients

 Des méthodes de calcul permettent d’estimer le DFG en calculant la Clairance

de la créatinine à partir des paramètres cliniques et paracliniques (âge, sexe,

poids, taux de créatinine plasmatique …)

 Clairance créat = volume de plasma épuré de sa créatinine par unité de temps

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Epidémiologie
 Epidémiologie

 Problème de santé Frq +++

 Etude NHANES aux EU : 13 % des américains ont une maladie rénale chronique (MRC)

 Chez patients à risque CVx, hypertendus et Diabétique type II : 1/3 atteint de MRC

 Chez patients cancéreux : 25 % ont une MRC std 3 ou plus.

50 % de ces patients développeront une fonction rénale anormale

 Facteur de risque indépendant de morbi- mortalité :

 Risque de décès + 27 % chez IR stade 3 ou plus

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Physiologie - Physiopathologie
Physiologie - Physiopathologie
 Physiologie - Physiopathologie

 3 fonction :
 Filtre
 Hémodynamique : Régule la PSA
 Sécrétoire : Erythropoïétine
 Physiologie - Physiopathologie

 Organes paires
 Parenchyme rénal
 Cortex : nephrons
 Région médiane : la médullaire = pyramides de
Malpighi (tubes collecteurs)

 Cavités excrétrices
 Calices
 Bassinet
 Uretères

 Hile rénal
 Physiologie - Physiopathologie
 Fonction hémodynamique :
 Physiologie - Physiopathologie

 Fonction endocrine :
 Erythropoiétine  Hb
 Rénine
 Synthèse vit D  Ca++ / Phosphore
Etiologies des IR
 Etiologies des IR

 IR pré rénale :

 IR Organique

 IR obstructive : Bilatérale
 Etiologies des IR

IR pré rénale :
 = Hypoperfusion de l’AA

 Hypovolémie vraie par DHA extra cellulaire

 Etat de choc, hypoTA, hémorragie, insuffisance cardiaque, cirrhose

 Sténose/thrombose des artères rénales

 Médicaments : AINS, IEC, Ciclosporines

 Etiologies des IR

IR Organique
 Nécrose tubulaire aigue

 Glomérulonéphrite

 Médicaments néphrotoxiques, PC

 Cruch syndrome

 Pyélonephrite

 Maladies du système : amylose, Lupus

 Etiologies des IR

IR obstructive : Bilatérale
 Lithiase obstructive

 Tm pelvienne

 Hypertrophie bénigne de la prostate

 Ligature / lésion accidentelle des uretères

 Sténose
Diagnostic de IR
 Diagnostic de IRC

• IR peut être asymptomatique pdt des années

• Découverte suite à un bilan systématique pdt suivi d’une maladie chronique :

 Diabète +++

 HTA +++

 Cancer

 …
 Diagnostic de IRC
Des symptômes évocateurs surtt IRC

 Mictions plus rares

 Mictions fréquentes surtout la nuit

 Présence de sang dans les urines

 Urines de couleur foncée

 Lombalgies

 Une fatigue / Essoufflement

 Anorexie

 Nausées vomissements

 Des crampes musculaire

 Crises convulsives
 Diagnostic de IRC

Examen clinique :
 Une HTA +++

 Des Œdèmes

 Confusion/ somnolence (hypoNa)

 OAP

 Arythmies

 Perte de poids/surcharge hydrique

 Pétéchies, hématomes aux points de ponction

 Diagnostic de IRC
Bilan biologique :
 Urée et de la créatinine : Elévation +++
 Anémie
 Hyponatrémie
 Déshydratation
 Hyper kaliémie ++++
 Hypocalcémie
 Hyperphosphorémie
 Allongement du temps de saignement
 Gazo : Acidose métabolique compensation respiratoire
 Glycémie

Comparer avec examens antérieurs +++

Diagnostic de IRC

Bilan Radiologique:
 Echographie ++++
 Indispensable
 Détermine le volume des reins
 Evalue la différentiation cortico médullaire
 Cherche la cause de l’IR (calcul, dilatation PC, adénome prostatique…)

 TDM : recherche une cause tumorale

 IRM

Biopsie rénale
 Diagnostic de IRC
Comment évaluer le degré de la MR ?
 Protéinurie de 24 h ou recherche de protéines sur urines fraiches
 Créatinine sérique
 Mesure créatinine sur urines de 24h (+/-)
 Estimer le DFG

Estimer DFG : Deux formules

 F. Cockroft

 F. MDRD +++

 Valeurs du DFG doit être > 90 ml/min/1,73 m²

 Diagnostic de IRC

 Deux formules :

F. Cockcroft :

 Mais fausse pour :

 Sujet âgé > 65

 Obèses IMC > 30

 Diagnostic de IRC
 Deux formules :

F. MDRD +++
= formule universelle
 Diagnostic de IRC

 Aucune formule pour IMC < 18,5

 Technique particulière :

Mesure créatinine sur urines de 24h

 Stadification MRC

Définition internationale de la MRC

ATCD : HTA, Diabète, ATCD Famille

D’après K/DOQI
Différence IRA et IRC
PEC des IR
 PEC des IR

 Selon étiologie
 Rechercher la cause et traiter une IRA
 Mesures d’hygiène de vie pour arrêter l’évolution vers l’IRC
 Suppléance à la fonction rénale ; EER et greffe
 PEC des IR
IRA pré rénale ou fonctionnelle

 Jamais de diurétique (Lasilix*) de façon systématique :

aggraver l’état hémodynamique rénale

 Oligurie + hypotension et pression veineuse centrale (PVC) basse : Hypovolémie

 rétablissement d’un volume extra - cellulaire correct

Remplissage par soluté salé physiologique à 0,9 %

 Oligurie + hypotension et PVC élevé : défaillance cardiaque

 DVA

• Dobu

• Adré / Noradré / Dopa

 PEC des IR
IRA obstructive
 Obstacle sur les vois excrétrices : enlever l’obstacle d’urgence
 Par montée de sonde urétrale au cours d’une cystoscopie (sonde JJ)
 Néphrostomie percutanée ou chirurgicale

 Traitement de la cause de l’obstruction :

 ablation d’une lithiase
 dérivation urétrale
 cystectomie totale / partielle
 Résection de la prostate.

 On doit également traiter :

 Infection urinaire existante

 DHA après levée de l’obstacle

 PEC des IR

IRA organique : Nécrose tubulaire aigue (NTA)

 A la phase aigue :

 diurétique de l’anse : furosémide

 épuration extra rénale

 traitement de la cause :
 Mesures préventives +++

 Support nutritionnel :

Une nutrition entérale ou parentérale est précocement nécessaire

X
 Modification du régime alimentaire
 A l’aide d’un diététicien : adapter régime à IR et aux tares
 Réduire la teneur en protéines des aliments

 Réduire les apports en liquides si anurie : 500 ml/j

 TRT des tares associées :

 Facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire : HTA +++, coronaropathie …
 Diabète

 Hygiène de vie :
 STOP Tabac
 Pratique d’une activité physique régulière
 Arrêter ou réduire la consommation d’alcool
 PEC des IR
- Mesures préventives avant symptômes !!!

- Si malgré les mesures de prévention et le traitement étiologique la fonction rénale continue à

s’aggraver : 3 solutions

1. Epuration extra rénale

2. Dialyse péritonéale

3. Greffe rénale
 Rôle ISAR ++
 Savoir différencier entre :
 IRA réversible +++
 IRC rein malade, encore fonctionnel +++
 IRT

 Avoir le reflexe de chercher la fonction rénale

 Eviter néphrotoxicité chez IRA et IRC

 Pas de diurétiques sur hypovolémie ou état de choc
 Éviter mdct néphrotoxiques : Aminosides +++ Iode +++, ….
 Chercher sur le vidal pour proposer une adaptation des doses

 Préserver la fistule chez IRC :

 Pas de VVP sur le membre porteur de la fistule +++
 Pas de tensiometre dessus +++

 Soins de KT dialyse stériles et répétés