Vous êtes sur la page 1sur 47

CANCER PULMONAR

 Enel pulmón hay tumores malignos y


benignos pero la inmensa mayoría son
carcinomas broncógenos (90 al 95%)
TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca Broncogénico
II.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets
- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)
- Fibroma - Fibrosarcoma
- Leiomioma- Leiomiosarcoma
- Lipoma
- Hemangioma
- Condroma
- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
- Granulomatosis linfomatoide
- Hamartoma
TUMORES DE PULMON
IV.- Metástasis a pulmón

- Por contigüidad
- Carcinomas Esofágicos
- Linfomas Mediastínicos

- Diseminación Hemática o Linfática


- Testículo
- Riñón
- Mama
CARCINOMA
BRONCOGENICO

 El término “Broncogénico” indica que el origen de estos tumores es el Epitelio


Bronquial (y a veces Bronquiolar).
 En países industrializados es el tumor maligno más frecuente en varones, produce
aproximadamente un 30% de todas las muertes por cáncer (en varones) y un 7%
de todas las muertes en ambos sexos.
CARCINOMA
BRONCOGENICO
 La mortalidad por cáncer bronquial ha aumentado
en las últimas décadas
 En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por
100.000 habitantes
 Es más frecuente en varones

(edad promedio 60 años)


 La frecuencia ha aumentado especialmente en
mujeres y en estrecha relación con el hábito de
fumar (ha superado al cáncer de mama)
Etiología y Patogénia:

1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminación
admosférica
1.- Tabaco

Cantidad de consumo / diario


Tendencia a inhalar el humo
Duración del habito de fumar
Los estudios epidemiológicos
Etiología y Patogénia

El Humo del cigarrillo contiene más de


1.200 substancias tóxicas como:
Etiología y Patogénia:
 Agentes iniciadores (hidrocarburos aromáticos
policíclicos del tipo de Benzopireno)
 Agentes promotores (derivados del Fenol)
 Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-
14, Potasio-40)
 Otros contaminantes (Arsénico, Níquel, mohos, y
aditivos)
Etiología y Patogénia:
 Atipia e Hiperplasia 10% en fumadores
 Epitelio Bronquial 02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que
mueren por Ca.
pulmonar
 Células atípicas 96% fumadores
< 1% no fumadores
Etiología y Patogénia:
 Existiría una relación entre daño epitelial y
el efecto de los irritantes
 el epitelio bajo y el metaplásico que
reemplazan al epitelio respiratorio destruido
por los irritantes del humo del cigarrillo son
más sensibles a la acción de los
carcinógenos
LESIONES PRECURSORAS
 Se consideran lesiones precursoras
(precancerosas) de la mucosa bronquial:
 Hiperplasia de celulas basales
 Metaplasia epidermoide
 Displasia
 Carcinoma In Situ
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL
CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

II Adenocarcinoma 25 - 40%

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma


Riesgos Industriales:
 Radiación: Toda clase de radiaciones pueden ser carcinógenas
– Hiroshima y Nagasaki :
 Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (platelet derived growth factor).
– Uranio
 Asbesto: El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más
frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es
carcinógeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.
– Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cáncer
– Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona normal
que no fuma
 Latencia: 10 – 30 años
Influencia atmosférica:
 carcinógenos tales como benzopireno,
benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de
elementos radioactivos, gases de aceite de
petróleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de
níquel, cromo, compuesto de arsénico, oxido de
nitrógeno, formaldehído, etc. En lugares cerrados
como minas, en viviendas con mucho radón en el
suelo.
 Sin embargo estos factores representan una
proporción infinitesimal de causas cuando se
comparan con el cigarrillo.
Influencia de las cicatrices:
A veces el Ca. de pulmón surge en las
proximidad de una cicatriz pulmonar y se
denomina “Cáncer Cicatrizal”,
histológicamente estos tumores suelen ser
adenocarcinomas.
 Las cicatrices se deben a: infartos antiguos,
cuerpos extraños de metal, heridas e
infecciones granulomatosas como TBC
Factores Genéticos:
 Es rara la influencia del factor genético en
la predisposición a cáncer de pulmón
Factores ambientales Mutaciones en el genoma Mutaciones heredadas
adquiridos: productos químicos, de las células somáticas (factores genéticos)
radiación, virus

Activación de Alteración de los genes Inactivación de genes


oncogenes-promotores que regulan la apoptosis supresores de cáncer
del crecimiento

Expresión de productos alterados de los genes y pérdida de


productos genéticos reguladores

Expansión clonal

Mutaciones adicionales
(progresión)
siss
neesi
geen
noog
rc i in

Heterogeneidad
ccaarc

Neoplasia maligna
ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES
ASOCIADOS A ELLOS
CLASE PROTO-ONCOGEN MECANISMO TUMOR HUMANO
ASOCIADO
Receptores de factores de crecimiento
Familia del receptor erb – B1 Expresión Carcinoma epidermoide
de EGF excesiva pulmonar
erb – B2 Amplificación Cáncer de mama, ovario,
pulmón y estómago
Proteínas implicadas en la transducción de señales
Unión de GTP ras Mutaciones Diversos cánceres humanos,
puntuales incluyendo cánceres de
pulmón, colon, páncreas;
muchas leucemias

Proteínas reguladoras nucleares


Activadores de la N-myc Amplificación Neuroblastoma
transcripción Carcinoma Células
pequeñas
EGF = Factor de Crecimiento Epidérmico (epidermal growth factor)
*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)
Genes recesivos que
desaparecen:
P 53
 Gen del Retinoblastoma
 Gen del brazo corto del cromosoma 3
LESIONES PRECURSORAS
 Se
consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la
mucosa bronquial:
– Hiperplasia de células basales y de células caliciformes
– Metaplasia epidermoide
– Displasia
– Carcinoma In Situ
 En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las
zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la
metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en
alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El
tiempo de transformación calculado citológicamente
para la fase displasia moderada – carcinoma invasor es
de 3,2 años.
CLASIFICACION HISTOLOGICA

DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I Carcinoma Epidermoide 25 - 40%


a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado

II Adenocarcinoma 25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Sólido)
- Bronquioloalveolar
CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

III Ca. de Células Pequeñas 20 - 25%


 En avena (semejante a linfocito)
 Célula intermedia (poligonales)
 Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)

IV Ca. de Células Grandes 10 - 15%


 Indiferenciado de célula grande
 De células gigantes
 De células claras

V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma


Morfología:
 Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide – Ca de Células
Pequeñas)
 Masa periférica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar
 El Ca. pulmonar comienza como zona de atípia citológica In Situ...
 engrosamiento y elevación de la mucosa
 masa fungosa
 masa intraluminal
 infiltración de pared y tejido peribronquial
 penetra hacia la carina o mediastino
 invade tejido pulmonar
 infiltra la pleura o pericardioganglios traqueales, bronquiales y mediastino
 diseminación a distancia por vía linfática y hematógena
 suprarrenales 50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
 Más frecuente en varones, en fumadores.
 Origen en bronquios Centrales mayores,
infiltra localmente y da metástasis tardías,
velocidad de crecimiento del tumor
primario es mayor que en otros Ca.
Histología:
 Son carcinomas sólidos con diferenciación
cornea (perlas corneas y disqueratosis) o
presencia de abundantes puentes
intercelulares, o ambas.
 El Tumor puede ser bien diferenciado,
moderadamente diferenciado o mal
diferenciado.
ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:

1) Adenocarcinoma usual origen bronquial


2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en
bronquiolos terminales o las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual:
 Más frecuente en mujeres
 Más frecuente en personas que no fuman
 Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia
 Crecimiento más lento que los Epidermoide
 Masa de menor tamaño

HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con


elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas
sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a
veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
2) Ca. Bronquioloalveolar
1 - 9% de todos los Ca. pulmonares
 Frecuencia igual en ambos sexos
 Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro
de neumonía intersticial difusa.)
 Diseminación y metástasis tardía

Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a


veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células
cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares
y producen mucina.
Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras
mucina, células clara, neumocitos tipo II
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS
 99% en fumadores
 Más frecuente en varones
 Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo,
(al momento del diagnóstico generalmente con metástasis)
 Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y
radiación
 Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica
(ACTH y ADH)
 Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín
y argirófila)
– Gránulos neurosecretores
– Marcadores neuroendocrinos
 Enolasa Neuronal Esp.
 Péptido afín parathormona
 Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Histología: Células uniformemente pequeñas (10


– 15 um), de escaso citoplasma, núcleos
pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina
y en grumos regulares, sin diferenciación
glandular o cornea. Crecen en racimos.
 Célula en avena (parecida a linfocito)
 Célula intermedia (poligonales)

 Célula fusiforme

 Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)

 Tumores altamente necrotizantes


CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

 Formado por células más poligonales y de mayor


tamaño (20 um o más), el doble de Ca de Células
Pequeñas, con núcleos vesiculosos.
 Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide
y Adenocarcinoma
 Ca. de Células Gigantes (muestra mayor número de
células múltinucleadas)
 Ca. de Células Claras (tiene células con citoplasma
claro)
 Ca. de Células Fusiformes
Evolución clínica:
 El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva,
que habitualmente se descubre en la sexta década y los
pacientes llevan varios meses de síntomas. Las
principales manifestaciones clínicas son:
– Tos
– Perdida de peso
– Dolor torácico
– Dísnea
– Obstrucción bronquial
– Aumento de la expectoración
– Hemoptisis
Diagnóstico:
1. Manifestaciones clínicas
2. Citología de esputo
3. Lavado y cepillado bronquial
4. Radiología
5. Citología y biopsia
EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN
TUMORAL EN EL PULMÓN
MANIFESTACIÓN CLÍNICA BASE ANATOMO PATOLÓGICA

Neumonía / absceso / colapso lobar Obstrucción tumoral de las vías respiratorias

Neumonía lipoidea Obstrucción tumoral acumulación de los


lípidos celulares en macrófagos espumosos
Derrame pleural Propagación del tumor a la pleura
Ronquera Invasión del nervio laríngeo recurrente
Disfagia Invasión del esófago
Parálisis diafragmática Invasión del nervio frénico
Destrucción costal Invasión de la pared torácica
Síndrome de la vena cava superior (VCS) Compresión de la VCS por el tumor
Síndrome de Horner* Invasión de los ganglios simpáticos
Pericarditis / taponamiento Afectación del pericardio
*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
1. Endocrinopatías
 S. De Cushing (ACTH) más frecuente
 Hiponatremia (ADH) Ca. de células pequeñas
 Hipercalcemia (péptido parathormona) Ca.
Epidermoide
 S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide
 Hipocalcemia (calcitonina)

S. Neuromusculares:
 Miastenia (inmunológico / tóxico)
Ca. Broncogénico
 Neuropatía periférica
SÍNDROME PARANEOPLÁSICOS
2) Dermatológicas
 A. Nigricans (inmunológico / F. Crec. Epid.)
 Dermatomiositis (inmunológico / tóxico)

3) Oseas y articulares
 Osteoartropatía hipertrófica y acropaquias
(desconoc.) Ca. Broncogénico
4) Vasculares
 Trombosis venosa (productos tumorales) Ca.
broncogénico
Tumor de Pancoast
1) T. Vértice pulmonar
2) Invasión plexo simpático cervical con dolor
trayecto cubital
3) S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis
unilateral)
NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
T1 Tumor ≤ 3 cm sin afectación pleural ni del bronquio principal
 T2 Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal ≥ 2 cm de la carina, a
vísceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar
 T3 Tumor con afectación de la pared torácica (incluido los tumores de la
cisura superior), del diafragma, pleura mediastínica, pericardio, bronquio
principal a < 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un
pulmón
 T4 Tumor con invasión del mediastino, corazón grandes vasos, tráquea,
cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con células malignas
N0 Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
N1 Afectación ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial
N2 Metástasis en ganglios linfáticos ipsolaterales, mediastínicos o
subcarinales
 N3 Metástasis en ganglios linfáticos contralaterales, mediastínicos o
subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra
claviculares
M0 Sin metástasis a distancia conocidas
M1 Con metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN POR ESTADÍOS
Estadío I T1 N0 M0

Estadío II T1-2 N1 M0

Estadío III a T1-3 N2 M0


T3 N0-2 M0

Estadío III b Cualquier T N3 M0


T4 Cualquier N M0

Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1

Modificado con autorización de Mountain , C.: Lung cáncer


staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993
PRONOSTICO

Tumor en estadio I + cirugía (sobrevida a 5 años)


– 35% Ca Epidermoide
– 30% Adenocarcinoma / Ca Células Grandes

Ca de Células Pequeñas localizado (etapa I) + radio +


quimio
– 15 – 25% sobrevida a 5 años (los que no se tratan sobreviven de
6 – 17 meses)
– Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 años (en
general para Ca broncogénico)
TRATAMIENTO
 Para este efecto se dividen en Ca. de células pequeñas y
de no pequeñas

 Ca. de células pequeñas: Quimioterapia y Rx

 Ca. de células No pequeñas:


• Adenocarcinoma
• Espinocelular Quirúrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)
• Células grandes
– (se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia)
– Los 3 dependen de la clasificación TNM
TUMORES
NEUROENDOCRINOS
 Tumorlets: Tumorcillos benignos, de
células hiperplásicas pequeñas, en zonas de
cicatrización o inflamación crónica, que no
tienen importancia clínica
Carcinoide Bronquial
• En menores de 40 años
• Igual en ambos sexos
• Diferenciación neuroendocrinas de las células de
Kulchitsky de la mucosa bronquial. Gránulos
neurosecretores que secretan polipéptidos con
actividad hormonal (S. Carcinoide)
• En ocasiones forman parte de NEM
• Comportamiento benigno la mayoría
• Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis,
atípia, metástasis (carcinoide atípico)
Carcinoide Bronquial
 Macro: masas polipoides en luz bronquial,
cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios
principales)

 Histo: Formada por nidos, cordones y masas de


células separadas por delicado estroma fibroso
 Células parecidas entre sí, núcleos redondos, sin
mitosis

 Sobrevida: 50 – 95% (5 – 10 años)


OTROS TUMORES
 Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es
un nódulo, de 3 a 4 cm de diámetro

 Histo: Formado por cartílago maduro, a


veces con hendiduras tapizada por epitelio
respiratorio con mezclas de tejido fibroso,
grasa y vasos sanguíneos. Son crecimientos
excesivos de tejidos normales maduros
METASTASIS DE PULMON A
OTROS ORGANOS
 Por contigüidad (pleura, pericardio y costal)
 Por vía linfática a ganglios mediastínicos
 Diseminación extratorácica normalmente
por vía hemática a suprarrenales (50%),
hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso
(20%)
 Adenocarcinoma tiene predilección por
metástasis encefálicas