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LES COMPLICATIONS

DES POSTURES
OPÉRATOIRES
Présenter par :
 EL FATIMI Zineb
Encadré par :
 Mme RACHIDA
PLAN :

• Introduction.
• La responsabilité médicale.
• Les principaux complications liées aux malpositions sur la table d’opération.
• Prévention.
• Conclusion.
INTRODUCTION:

L'installation de l'opéré permet l'acte chirurgical mais doit également respecter les fonctions
vitales et l'intégrité corporelle du patient. À ce titre, l'installation du patient sur la table
opératoire fait partie intégrante de l'intervention. Une négligence de cette étape opératoire peut
avoir des conséquences fonctionnelles et parfois vitales
LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE :

Les complications résultant d'une mauvaise installation du malade sur la table d'opération
engagent principalement la responsabilité solidaire ou conjointe de l'équipe chirurgien-
anesthésiste, même si le chirurgien a manifesté des exigences particulières pour l'installation
du malade. Cependant certains arrêtés impliquent la responsabilité exclusive de l'anesthésiste
lors de lésions nerveuses du membre supérieur, survenues par exemple au cours de chirurgies
abdominales : lorsque la fixation n'a pas été pratiquée selon les règles de l'art, lorsque la
posture ne relevait pas des servitudes de l'opération, ou lorsque les précautions étaient
insuffisantes pour réduire les conséquences fâcheuses de la position imposée par l'intervention.
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES AUX
MALPOSITIONS SUR LA TABLE D’OPÉRATION:

 Complications neurologiques périphériques:


• Les complications nerveuses périphériques sont les plus fréquentes.
• Prédominent sur le nerf cubital et le plexus brachial.
• Classées en 5 stades-
• Stade 1 (neurapraxie) : interruption conduction nerveuse sans lésion de l’axone. régression du déficit est
le plus souvent complète en 1 à 6 semaines.

• Stade 2-4 (axonotmésis) : lésion de l’axone, gaine intacte. Régénérescence à la vitesse de 1 mm/jour avec
ou sans erreur d'orientation des fibres.

• Stade 5 (neurotmésis) : la destruction de l'axone et des gaines est totale. L'évolution se fait vers le
névrome, la régénération est incomplète
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
• Compression du nerf ulnaire

• Le nerf ulnaire est particulièrement vulnérable aux compressions contre la table opératoire
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
• Compression du nerf ulnaire

• Le placement de l’avant bras et de la main en pronation mettent le nerf ulnaire en danger


• -> le placement de l’avant bras en supination en évitant la flexion du coude est à privilégier
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
• Rotation de la tête à l’origine d’une traction excessive sur le plexus brachial 
• -> la rotation et la flexion de la tête du coté opposé à l’extension du bras doivent être évités
• Attention également aux transferts!!
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
• Au niveau des membres inférieurs, le nerf péronier commun est le plus fréquemment lésé
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Complications neurologiques centrales:
 Lésions cérébrales:
• le plus souvent consécutives à une compression ou une lésion des vaisseaux cervicaux par modification
brutale de la position céphalique lors d'hyperextension du cou et de rotation de la tête peut
provoquer des infarctus cérébraux
• Les lésions prédominent dans le territoire vertébro-basilaire
 Les lésions médullaires posturales:
• sont responsables de quadriplégies décrites en position assise, ventrale, mais aussi en décubitus dorsal.
• Ces lésions pourraient être consécutives lors de l'hyperflexion de la tête, soit à une perte de
l'autorégulation du débit sanguin médullaire par étirement des vaisseaux spinaux
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
Complications neurologiques: prévention:
Une attention particulière lors de l'installation dans les positions à risque, et l'utilisation de
rembourrage au niveau des points de compression, sont les principales mesures de
prévention des lésions nerveuses.
La découverte d'une neuropathie périphérique postopératoire doit faire réaliser un
électromyogramme bilatéral précoce, qui sera répété au bout de trois semaines car les signes
de dénervation ne sont complets qu'après ce délai. La comparaison des deux examens permet
de rapporter ou non les lésions au traumatisme peropératoire
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Lésions cutanées:
 Lésions cutanées directes par protection insuffisante des points d’appui
 Escarres
 Alopécies
 Favorisées par l'hypothermie, l'hypotension, l'utilisation de vasoconstricteurs, et l'existence d'un
terrain débilité (dénutrition, artériopathie, para ou tétraplégie)
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Lésions cutanées: prévention:
 utilisation de protections locales

 Modification intermittente des points d'appuis en cas d'intervention prolongée


LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Lésions oculaires :
 Conjonctivites, kératites, ulcération cornéennes par défaut d’occlusion palpébrale, frottement
ou compression

 Cécité monoculaire définitive par compression oculaire: très rare mais dramatique
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Lésions oculaires: prévention:
 L'emploi d'une pommade ophtalmique associée à l'occlusion des yeux est préconisée.

 Risque de cécité monoculaire: impose de vérifier régulièrement la position céphalique lors


d'interventions longues réalisées dans des postures à risques (position assise ou ventrale,
latéralisation de la tête, etc
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Lésions vasculaires ischémiques par compression des trajets artériels et
rhabdomyolyse:
 Plus rares
 Favorisée par une chirurgie >5 heure, l’obésité
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
Lésions vasculaires ischémiques par compression des trajets artériels et
rhabdomyolyse: prévention:

 Installation minutieuse des patients


 Le contrôle des pouls périphériques est impératif, mais faussement rassurant puisqu'un
syndrome compartimental peut se constituer en présence d'une vascularisation artérielle efficace
 La limitation de la durée des positions les plus risquées
 Maintien d'un état hémodynamique peropératoire stable
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES:
En dehors des compressions vasculaires directes, c'est en modifiant la répartition de la masse
sanguine sous l'effet des variations de pressions hydrostatiques que les postures contribuent à
déséquilibrer l'état hémodynamique d'un patient anesthésié. Dans les zones déclives, la sang est
séquestré dans le secteur veineux à basse pression et forte capacitance. Il en résulte une
diminution du retour veineux, principal déterminant du débit cardiaque. Les effets intrinsèques
de la posture s'ajoutent aux effets de la ventilation mécanique et à ceux des agents anesthésiques
sur le coeur, les vaisseaux et les mécanismes d'adaptation physiologique face à une diminution
du retour veineux. La responsabilité propre de la posture sur les variations de la fonction
circulatoire est alors souvent impossible à déterminer, car les modifications observées relèvent
de mécanismes multiples et interactifs. De plus, il n'existe pas de frontière nette entre le
retentissement physiopathologique d'une posture peropératoire et une complication véritable
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Modifications hémodynamiques posturales:
La stabilité hémodynamique peut être compromise même en décubitus dorsal. Un billot trop
important ou placé trop haut lors d'une chirurgie hépato-biliaire en étirant la veine cave
inférieure dans sa traversée diaphragmatique, réduit le retour veineux, et peut provoquer une
chute dramatique du débit cardiaque. Quant au syndrome utéro-cave, qui au maximum
provoque un choc postural générateur de bas débit cardiaque maternel et surtout foetal, il sera
prévenu par la mobilisation de l'utérus vers la gauche en plaçant un coussin sous la hanche
droite, ou pour certains auteurs par la mise en décubitus latéral.
 En position gynécologique, le risque de collapsus toujours possible lors du repositionnement
des membres inférieurs à l'horizontale en fin d'intervention serait réduit par une contention
veineuse élastique simple.
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
En décubitus ventral, l'augmentation de la pression abdominale secondaire à une malposition des
billots thoracique et iliaque entraîne des modifications hémodynamiques majeures par
compression de la veine cave inférieure  [61] . Les positions genu-pectorales combinant
compression abdominale, déclivité des membres inférieurs et accentuation de la lordose
lombaire physiologique s'accompagnent de risques hémodynamiques importants. L'hyperlordose
étire la veine cave inférieure contre les corps vertébraux et diminue d'autant le retour veineux.
Des altérations de la fonction cardiaque liée à la compression thoracique et une hémodynamique
de tamponnade ont été décrites dans ces positions.
Il en est de même dans la position utilisée lors des néphrectomies associant décubitus latéral et
flexion du corps sur un billot. La compression de la veine cave inférieure (billot et foie), la
séquestration sanguine déclive (membres inférieurs et moitié supérieure du corps) et une
possible rotation latérale de l'hémicorps supérieur concourent alors à diminuer le retour veineux.
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:

Le retentissement hémodynamique des positions proclives dépend du degré d'inclinaison. La


position assise, bien tolérée chez le sujet normal, peut générer des tableaux de choc en cas de
limitation de la réserve cardiaque. La réduction de la pression de perfusion cérébrale, par
diminution de la pression artérielle moyenne systémique, fait encourir un risque d'accident
ischémique en particulier chez des patients ayant des sténoses de l'arbre carotidien 
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES:
Hypoxémie et atélectasies
La capacité résiduelle fonctionnelle pulmonaire (CRF) est largement modifiée par la posture,
elle diminue d'environ 1 L lors du passage de la position debout à la position couchée. La
position de lithotomie aggrave l'amputation, de même que pour chaque posture, la mise en
position déclive. En décubitus ventral, la réduction de la CRF est moindre qu'en décubitus
dorsal si des appuis mécaniques bien placés limitent la compression abdominale. En décubitus
latéral, la CRF augmente au niveau du poumon supérieur et diminue considérablement au
niveau du poumon déclive, avec une résultante un peu supérieure à celle observée en décubitus
dorsal.
LES PRINCIPAUX COMPLICATIONS LIÉES
AUX MALPOSITIONS SUR LA TABLE
D’OPÉRATION:
 Déplacements de la sonde d'intubation:
Tout mouvement céphalique peropératoire exagéré expose à l'extubation ou à l'intubation
sélective. En effet, la flexion ou l'extension cervicale, à partir d'une position neutre, mobilise
l'extrémité de la sonde d'intubation de 1,9 cm en moyenne, réalisant entre la position de
flexion et d'extension une mobilisation de 1/4 à 1/3 de la longueur totale de la trachée adulte.
L'extension de la tête éloigne l'extrémité de la sonde de la carène, la flexion et la rotation la
rapprochent. Les positions déclives entraînent un déplacement de la carène vers le haut qui
peut dépasser celui de la sonde d'intubation et réaliser une intubation sélective. Toute
modification de posture céphalique doit donc s'accompagner impérativement d'une
auscultation pulmonaire et de l'analyse du capnogramme.
CONCLUSION:

• Les complications posturales compromettent non seulement


• le pronostic fonctionnel, mais aussi le pronostic vital.
• La connaissance de leurs circonstances de survenue et de leurs mécanismes
physiopathologiques, la prise en compte du terrain du patient et des effets de l'anesthésie sur
les mécanismes de régulation physiologique sont impératives
• L’utilisation de mesures préventives simples, associées à une vigilance peropératoire,
doivent réduire l'incidence et la morbidité de ces complications

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