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Ophtalmologie

Dr POLYANINA Marina
Centre Médical de l’Alliance
Braine-L’Alleud
Schéma d’ensemble
Schéma d’ensemble
Schéma d’ensemble
Deux milieux de convergence

• Cristallin
• Cornée
Anomalie de la convergence
Cornée
Cristallin
Rétine
Choroïde
Nerf Optique
Chirurgie réfractive

• Les amétropies opérables comportent : myopie, hypermétropie,


astigmatisme, presbytie.

• Après l’intervention, le patient devient emmétrope : il bénéficie d’une


indépendance accrue voire totale à sa correction en lunettes ou lentilles.

• Le LASIK et les techniques de laser de surface (PKR) sont les actes les plus
pratiqués pour corriger la vision.
Principes de la Chirurgie réfractive: PRK
• gg
Principes de la Chirurgie réfractive: PRK
Principes de la Chirurgie réfractive: Trans épi-
PRK
Complications PRK et Trans-PRK
Retard de cicatrisation: L'épithélium que l'on enlève avant l'application du laser excimer peut être long à cicatriser et
entraîner une douleur persistante.

Décentrement de la zone traitée


• L'oeil est suivi par un système optique, l'eye-tracker qui permet de surveiller le bon emplacement de la pupille avant
le début du traitement. En cas de mouvement de l'oeil en cours de traitement, certains systèmes interrompent la
photo-ablation et d'autres s'adaptent aux mouvements de l'oeil, pour les compenser. Si la zone traitée est
décentrée, la vision sera mauvaise et nécessitera un retraitement délicat.
• On peut aussi voir ce problème dans les opérations de lasik.

Douleurs oculaires: Il ne s'agit pas d'une complications réelle, mais il faut savoir qu'une douleur persiste pendant
environ deux jours après le laser.

Haze cornéen (brume): C'est une opacité située dans la cornée, qui trouble la vision et qui tend à diminuer avec le
temps. Cette opacité est due à une production de collagène anormal, ce qui peut entraîner une baisse d'acuité visuelle
à un an, dans environ 5% des cas. En cas d'absence d'amélioration on est parfois obligé de mettre des collyres
puissants, avec une surveillance étroite car ces collyres peuvent eux-mêmes générer des complications (glaucome).
Complications PRK et Trans-PRK
Surcorrection initiale: Une hypermétropie transitoire est fréquente; le patient sera averti de cette
possibilité qui perturbe beaucoup la vision de près. Le travail peut parfois être impossible pendant
quelques jours, tant que cette hypermétropie n'a pas disparu. Il est très rare que cela persiste.

Sous-correction: On attend en principe un certain temps avant de retraiter, pour être certain que la vision
est stabilisée.

Halos, éblouissement: Ils peuvent, comme pour le lasik, perturber l'état oculaire. On retrouve
l'éblouissement chez environ 10% des patients qui peuvent être plus ou moins gênés.

Modification de la sensibilité aux contrastes: Une étude fine de ce type de perturbations sera effectuée
pour les professions qui demandent une vision de grande qualité (pilotes, militaires...). Il faut savoir que
les opérations de chirurgie réfractive peuvent rendre certains personnels inaptent pour leur poste; il est
donc important de bien se renseigner avant de se lancer dans une chirurgie.

Récidive d'une kératite herpétique


Principes de la Chirurgie réfractive: LASIK
Complications LASIK
Mauvaise correction optique
• Des tables de calculs permettent en principe d'obtenir la photo-ablation nécessaire pour atteindre l'emmetropie
(bonne vision sans lunette). Parfois il peut y avoir de mauvais résultats à cause du calculateur, des paramètres
introduits, ou d'une cicatrisation très particulière de la cornée du patient.
• En cas de sous-correction d'une myopie il est parfois nécessaire de faire de nouveau du laser pour avoir un résultat
meilleur. Si la sous-correction est minime, il faudra que le patient porte des verres correcteurs pour conduire la nuit
par exemple. Les cas de sur-correction de myopie sont plus graves car le patient devient hypermétrope et ne voit
plus bien de loin ni de près, ce qui impose parfois le port de lunettes ou de lentilles. La surcorrection après LASIK se
corrige parfaitement bien par une retouche 3 à 6 semaines après l'intervention initiale.

Plis du capot: La présence de plis peut nécessiter le soulèvement et le repositionnement du capot.


Complications LASIK
Invasion épithéliale: On assiste au passage de cellules cornéennes épithéliales dans l'interface capot-stroma cornéen.
Il est souvent nécessaire de soulever le capot pour nettoyer l'interface et enlever ces cellules qui donnent un aspect
irrégulier et perturbent la vue. On réalise ce lavage de l'interface si l'invasion dépasse 2 mm et se dirige vers le centre
de la cornée. Différents soulèvements sont parfois nécessaires, même plusieurs mois après la chirurgie.

Infection: Ceci est rarissime, mais peut se voir, ce qui explique la surveillance attentive post-opératoire. Un oeil qui
devient rouge, douloureux en post-opératoire nécessite une consultation ophtalmologique en urgence.

Eblouissement et halos: Il se peut que le patient se plaigne d'images parasites surtout auprès des lumières,
d'éblouissement ou bien de halos entourant les points lumineux, très gênants pour conduire la nuit. En principe il y a
une amélioration avec le temps, mais cela peut demander plusieurs mois. La dilatation de la pupille dans la pénombre
est une des causes de ce phénomène car une surface de la cornée plus importante sera concernée dans la vision.

Kératite SOS (Sands of Sahara): Il s'agit d'une kératite diffuse qui semble correspondre à une anomalie dans
l'interface capot-stroma, d'origine inconnue. On incrimine parfois certains microkératomes mais la cause semble pluri-
factorielle. Un élément important est la bonne guérison de ce problème grâce à une corticothérapie locale puissante.

Kératocône méconnu et ectasie postérieure


Quelle est la première cause de cécité dans le monde?
Cataracte
• Première cause de cécité dans le monde est la cataracte

• L’ophtalmologiste confirme le diagnostic par la visualisation à


l’examen à la lampe à fente (biomicroscope) des opacités du cristallin,
dont la localisation définit le type de cataracte, et l’importance son
stade.
Manifestations cliniques de la cataracte
Signes progressifs+++ (pour la cataracte sénile)

*Souvent bilatérale, pas forcement symétriques


*Baisses de l’acuité visuelle prédominant de loin
*Photophobie avec halos coloré
*Diminution du contraste
*Myopie
*Diplopie monoculaire
*Hypertonie oculaire
FORMES ETIOLOGIQUES
Cataracte sénile : liée a l’âge.

Cataracte pathologique: liée à un processus pathologique général (diabète).

Cataracte compliquée liée à un processus pathologique local (uvéite, myopie).

Cataracte traumatique (plaies du globe oculaire, contusions).

Cataracte iatrogénique (corticothérapie).

Cataracte congénitale.
Localisation de l’opacification:
*Nucléaire Corticale
*Cortico-nucléaire
*Capsulaire
*Sous capsulaire : antérieure, postérieure.

Teinte du cristallin: brune, blanche.

Consistance du cristallin: molle, dure, laiteuse.


Objectifs de la chirurgie

-> Améliorer la qualité de vie en en améliorant la fonction visuelle

-> Améliorer l’acuité visuelle : chirurgie fonctionnelle

-> Améliorer la vision des contrastes « réduire les éblouissements »


Implant intra-capsulaire
Procédure de la chirurgie
• Vérifier la dilatation pupillaire+++
• Installation classique en Ophtalmologie Décubitus dorsal, tête en place sur la têtière réglable et fixée avec une bande adhésive
(front) (Compromis entre le confort du malade et celui du chirurgien)
• Installation Antisepsie cutanéo-conjonctivale+++
• Strip sur les cils
• Blépharostat
• Voie d’abord : cornéenne directe, scléro-cornéenne, contre incision
• Injection de visqueux en CA
• Capsulorhéxis
• Hydro-dissection
• Phakoémulsification : mode phako 1 pour la sculpture des sillons, et phako 2 pour les quadrants
• Aspiration des masses cristalliniennes : mode IA (forte aspiration)
• Polissage capsulaire : mode polissage (faible aspiration limitée)
• Injection de visqueux dans le sac capsulaire
• Implantation et déploiement de l’implant + correction de la position
• Aspiration du visco-élastique: mode IA (viscoelastic)
• Injection AB en CA 0,2 ml (Aprokam)
• Vérification de l’étanchéité des incisions ± suture cornéenne (nylon 10/0)
Matériel spécifique
-Machine : phakoémulsificateur (en marche)

-Instruments :
*boite de segment antérieur,
*2 Couteaux : 3 mm ou 3.2, 15° ou 30°
*Kystitome : aiguille d’injection sous cutanée
*Seringues : 5 ml, 2.5 ml
*Produits : visco-élastique,
*BSS,
*adrénaline,
*colorants (blue vision)
*Stéri strip
*L’implant intra-oculaire ± son injecteur
Vidéo cataracte
Cataracte secondaire
Opacification de la capsule postérieure secondaire à la chirurgie de la cataracte

= complication post-opératoire la plus fréquente ( 30 % à 3 ans)


Entraine une BAV progressive.
Traité par laser YAG.

 CAPSULOTOMIE AU LASER YAG


Exemple particulièrement démonstratif d’une cataracte secondaire chez un sujet opéré de cataracte.
La capsule postérieur est fibrosée, parcourue de plis importants. Ce tableau constitue une indication
à la capsulotomie au laser yag.
Glaucome

• La Pression intra-oculaire est fonction du volume d’humeur aqueuse


contenue dans la chambre antérieure de l’œil

• La PIO normale chez l’adulte est de 10 à 20mmHg

• On appelle glaucome toutes maladies oculaires où la PIO est supérieure a


20 mmHg associée à un retentissement sur le nerf optique.
GLAUCOME CHRONIQUE A ANGLE OUVERT
• 1 ère cause de cécité irréversible de l’adulte dans le monde

• Neuropathie optique chronique bilatérale avec excavation papillaire, entraînant une perte
progressive et inexorable de la vision en l’absence de traitement.

• TABLEAU CLINIQUE
-Absence de signe fonctionnel. hormis en cas d’hypertonie importante ( brouillard /
céphalée) scotome positif au stade tardif.

• Triade classique du glaucome:


A- hypertonie oculaire
B- modification morphologique de la papille
C- anomalie du champ visuel
Facteurs de risque
• L’age (sclérose progressive des tissus de résorption entraînant une
augmentation progressive de la résistance à l’écoulement de l’ humeur
aqueuse)
• L’ hérédité
• Le sexe (prédominance masculine)
• Facteur éthnique (prédominance chez les africains)
• Diabète , HTA, obésité…
• Hypotension orthostatique
• Déficit de perfusion (IDM, artériosclérose …)
• Facteurs locaux (la myopie…)
Traitement du glaucome

1) lutte contre les facteurs de risque vasculaire: HTA, diabète,


dyslipidémie…

2)lutte contre les facteurs d’atrophie optique: Alcool, tabac

3) baisser la PIO: Collyres, Médicaments, Laser, Chirurgie


Traitement du glaucome
1) collyres hypotonisants
A- les beta-bloquants (timoptol, carteol)
Diminution de la sécrétion d ’HA

B- les agonistes alfa2-adrenergiques (iopidine, alfagan)


Diminution de la production d’ humeur aqueuse
Augmentation de l’écoulement de l’ HA

C- les inhibiteurs de l’ anhydrase carbonique (trusopt, azopt)


Diminution de la production d’ HA

D- Les parasympathomimetiques (cholinergique=myotique) (pilocarpine, glaucostat)


Facilite l’écoulement de l’ HA

E- Les prostaglandines et analogues ( xalatan, lumigan)


Traitement du glaucome
2) Médicament par voie orale:
• Inhibiteur de l’ anhydrase carbonique (diamox)
• Diminution de la production d ’HA

3) Traitement au laser:
• Trabéculo-rétraction (trabéculoplastie) au laser argon

4) Traitement chirurgical: intervention filtrante


• Trabéculectomie
• Sclérèctomie profonde non pérforante
DMLA
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) est la 1ère cause de
malvoyance >50 ans dans les pays industrialisées, avec une prévalence qui
augmente avec l'âge.
Qui est à risque?
Le risque d’apparition de la DMLA augmente avec l’âge.

Les facteurs suivants augmentent le risque :


-Tabagisme
-Exposition aux rayons UV
-Mauvaise alimentation
-Hypertension artérielle
-Antécédents familiaux
- hypertension artérielle, l’artériosclérose
DMLA Sèche
• Dans ce type de dégénérescence maculaire, la perte d'acuité visuelle est
plus lente, la vision centrale est donc apparemment bonne.

• Dans le cas de la lecture, le patient est capable de voir chaque lettre une à
une, mais il lui est impossible de lire la suivante ni les précédentes. Il est
incapable de les enchaîner et ne peut donc pas lire.

• Dans le cas de la DMLA sèche, il n'existe actuellement pas de traitement.

• Prévention: Oméga 3, Vitamines


DMLA Humide

• Pour la DMLA humide, les traitements (laser, injection,...) visent à ralentir l'évolution de
la maladie.

• Dans la majorité des cas, lorsque la maladie est diagnostiquée et traitée rapidement, la
vue peut être en grande partie sauvée.

• Certaines personnes constatent même une amélioration de la vue,

• Les principaux traitements médicamenteux existants inhibent la voie du VEGF et ne sont


efficaces que dans les formes évolutives exsudatives (formes humides, représentant
seulement 20% des formes cliniques de DMLA): ranibizumab, bevacizumab, aflibercept.
Anti-VEGF

• Les inhibiteurs de l'angiogenèse tumorale vont donc bloquer les


facteurs de croissance (le VEGF et ses sept sous-types) qui entraînent
la formation des nouveaux vaisseaux.

• Comment ? En inhibant la relation entre les récepteurs du VEGF


situés sur la membrane de la cellule et le facteur de croissance lui-
même.
*Leur administration se fait par voie-intravitréenne.
*Leur contre-indications, effets cliniques utiles et effets indésirables découlent de la voie d'administration
utilisée et de leurs effets d'inhibition du VEGF (risque infectieux, hémorragique, ...)
Chirurgie des paupières

Blépharoplastie
Ectropion
Définition:
• Eversement du bord libre de la paupière inférieure
• Absence de contact du point lacrymal avec le globe

Complications:
• larmoiement
• lagophatlmie: non occlusion de l’œil: kératites d’exposition
Entropion
• Enroulement du bord libre de la paupière vers la cornée

• Origine:
*d'une irritation
*d'une inflammatoire de la cornée
*de la conjonctive (kérato-conjonctivite)
*d'un écoulement séreux pouvant se surinfecter.

Avec le temps, le frottement de la paupière sur la cornée provoque un ulcère cornéen.

• L'entropion peut avoir trois causes possibles : congénitale, spasmodique ou cicatricielle.

• Le traitement peut être soit médical (dans ce cas il est simplement palliatif), soit chirurgical (seule
solution au problème).
 Chalazion

-> Inflammation des glandes de Meibomius

R/ Surtout soins des paupières par chaleur pendant 10 minutes puis massages
2x/j,
pendant 3 semaines
Si très inflammatoire ajout de terracortril ou maxitrol pendant 7j
Si pas d’amélioration après traitement : chirurgie
 Blépharite
-> Inflammation des paupières

Symptômes/plaintes :
- Rougeur, sécrétions type grains de sel le matin, sécheresse oculaire
- Prurit du rebord palpébral

R/ hygiène palpébrale, larmes artificielles, Therapearl (7€)


 Orgelet

-> Furoncle centré sur le cil

R/ compresses chaudes + massages + fucithalmic onguent 3x/j et hygiène


palpébrale +++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION!

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