2-Cortex Surrenalien 01 Février 2014

LE CORTEX SURRENALIEN
Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie
Pr. Ouzzif - 2014-

LE CORTEX SURRENALIEN
Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie
Objectifs
Décrire les voies de biosynthèse des stéroïdes cortico-surrénaliens et leur régulation.
Décrire les différentes explorations biochimiques des corticosurrénales.
Distinguer les différentes pathologies corticosurrénaliennes

PLAN
• I- INTRODUCTION
• II- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
• A- Anatomie
• B- Physiologie de la corticosurrénale
• III- EXPLORATION BIOCHIMIQUE
• A- Tests statiques
• B- Epreuves dynamiques
• PATHOLOGIE
• CONCLUSION
I- INTRODUCTION
• Glandes surrénales « 2 formations d’aspect
pyramidal »
– Localisées au dessus des reins, de part
et d’autre de la colonne vertébrale
– Particulièrement vascularisées en sang
artériel (artérioles de l’aorte, des artères
rénales et des artères phréniques)
► relation avec fonctions particulières
– Petites par leur taille (4g de poids, 4 à 6
cm de long, 2 à 3 cm de large), mais
grandes par leur fonctions, les glandes
surrénales = Essentielles à la vie
– Assurent protection organisme contre
agressions aigues ou chroniques
I- INTRODUCTION
• Formées de deux zones histologiquement
et physiologiquement
– 1 médullaire centrale ►
Catécholamines
– 1 Cortex périphérique ►
Hormones stéroïdes / A partir
cholestérol
• Troubles liées à leur hypofonctionnement
= rares
• Ceux associés à leur
hyperfonctionnement = plus communs
• Différents tests biologiques disponibles
permettant leur exploration
• Etude du cortex surrénalien +++ : Objet
de ce cours
II- RAPPELS ANATOMO
PHYSIOLOGIQUES
A- Zones histologiques et fonctionnelles de la corticosurrénale
Le cortex surrénalien
 dérive du mésoderme
 constitue 80 à 90% de la
glande
 Se compose de 3 zones
 zone glomérulée externe

Minéralocorticoides
(Aldostérone)
 zone fasciculée moyenne
Glucocorticoides
(Cortisol)
 zone réticulée interne
Stéroïdes sexuels
(Androgènes)
II- RAPPELS ANATOMO
B- Hormones PHYSIOLOGIQUES
stéroïdes
 1- Structure générale
 Squelette carboné commun : 17C = stérane
 Trois catégories :
Minéralocorticoides = Aldostérone
Stéroïdes à 21 C
(Corticoïdes)
Glucocorticoides = Cortisol
Stéroïdes à 19 C
Stéroïdes sexuels = Androgènes
B- Hormones stéroïdes
 2- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne
 Les hormones corticosurrénaliennes sont synthétisées par
l’action coordonnée d’une famille d’enzymes du complexe
cytochrome P450.
 Le cytochrome P450 permet en effet la conversion du cholestérol
en ▲5-Prégnénolone. Il s’agit de l’étape initiale indispensable à la
stéroidogenèse par l’action de la cytochrome P450 scc (side chain
cleavage), qui présente une activité 20-22 desmolase. Celle-ci va
ensuite suivre la voie de synthèse des minéralocorticoides ou des
glucocorticoides selon une topographie spécialisée au sein du
cortex surrénalien.
 2- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne
 Point de départ = cholestérol (LDL-C)
 Enzymes = Membres de la super-famille cyt. P450
Désmolases
clivage de la chaîne latérale en C17
(Cholestérol 27C Stéroïdes à 21 C, à 19 C, à 18C )
 Hydroxylases
Substitution H / OH
 Déshydrogénases
Oxydation OH / Cétones
 Isomérases
Déplacement doubles liaisons
 2- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne (Suite)
LDL
1
3 8
2
3 8 10
4 9
= Composé S 10
5 5
Testostérone Oestradiol
6
Cortisol
7
Aldostérone
1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

2 = 3 β- OH Déshydrogénase (4, 5- Isomérase) 7 = 18- Oxydase
3 = 17 α- OH ase 8 = 17, 20- Desmolase
4 = 21- OH ase 9 = 17β- OH Déshydrogénase
5 = 11 β- OH ase 10 = Système d’aromatisation
 2- Stéroïdogenèse corticosurrénalienne (Suite)
 2- Stéroidogenèse corticosurrénalienne (Suite)
 Zone glomérulée
+ 18- OH Déshydrogènase / — 17- Hydoxylase
Oriente réactions Synth.

Minéralocorticoides
 Zones fasciculée et réticulée
+ 17- α Hydroxylase
Oriente réactions Synth. Cortisol et Androgènes

 2- Stéroidogenèse corticosurrénalienne (Suite)
 Voie des corticoïdes
Glucocorticoïdes
Hydroxylation majorité progestérone en C17, puis en C21 et en C11
Cortisol
Minéralocorticoïdes
Hydroxylation reste progestérone en C21, puis en C11
Corticostérone
Hydroxylation en C18 + déshydrogénation
Aldostérone
 Voie des androgènes : 2 séquences parallèles
1ère ► DHEA (Déshydroépiandrostérone)
2ème + importante ► DHEA – 3 β sulfate
►Androstènedione Testostérone
 3- Les Glucocorticoïdes
Cortisol = Prototype des glucocorticoïdes, sécrété en + grande quantité
Sécrétion régulée principalement par ACTH (Adréno CorticoTropic Hormone =
Corticostimuline = Hormone corticotrope)
 Hormone peptidique sécrétée / Hypophyse
CRH = Corticolibérine / Hypothalamus
 Contrôle activité zones fasciculée + réticulée

 Stimule production cortisol Coupure ch. Latérale cholestérol
Prégnénolone
 Rétrocontrôle négatif / Cortisol sur libération ACTH hypophysaire

CRH hypothalamique
Rythme circadien / Activité hypothalamohypophysaire dans cycle sommeil – veille
Cortisolèmie max le matin / min la nuit : Sujets à activité diurne
 3- Les Glucocorticoïdes
(Cortisol)
 3- Les Glucocorticoïdes / Régulation
 ACTH
Hormone polypeptidique, sécrétée par cellules

corticotropes de l’antéhypophyse
Masse molaire : 4500 g/mol (39 aa : 1-24 ► Activité

biologique)
Sécrétion pulsatile (environ 40 pulses par 24H)

[C] max entre 6 et 9H; Nadir entre 23 et 24H
 3- Les Glucocorticoïdes / Régulation
 ACTH
Dérivé de la proopiomélanocortine = POMC (précurseur de 290 aa)
Endopeptidases
ACTH + βLPH (Lipotropine = Sécrétion Equimolaire)

 3- Les Glucocorticoïdes (Suite)
• Rôle du cortisol : Essentiel à la vie
 Permet à l’organisme de répondre aux situations de stress important

(infections, chirurgie, infarctus, …).
Augmente Glycémie
 Action lipolytique
 Stimule catabolisme protéique + appétit
 Exerce un effet anti-inflammatoire
 Métabolisme hydro-sodé : un excès de cortisol peut induire un effet
minéralocorticoïde par interaction avec le récepteur de l’aldostérone (Na
augmenté, K diminué, rétention hydrosodée et hypertension artérielle), et
un déficit en cortisol peut objectiver une hypotension artérielle.
 Mais, diminue immunité cellulaire et humorale (Action immunosuppressive)
½ Vie = 70 – 90 min
Catabolisé en Cortisone, +++ en dérivés tétra hydrogénés / conjugués en
glucuronides excrétés dans les urines (17 OH Stéroïdes = dosage obsolète) /
Mieux cortisol libre urinaire (non métabolisé) pour apprécier production cortisol
 3- Les Glucocorticoïdes (Suite)
• 80% de Cortisol circulant = Lié à Transcortine ou CBG (Corticosteroid

Binding Globulin = Synthèse hépatique)
15% « « « « «= « Albumine
Toute modification / Conc. Prot. Liaison (Grossesse, Contraceptifs oraux)
Modification de la. Cortisolèmie totale, le cortisol libre demeure normal

 4- Les Minéralocorticoïdes
Aldostérone = Principal minéralocorticoïde, sécrétion exclusive / zone
glomérulée
Sécrétion régulée principalement par Système Rénine – Angiotensine
Rénine = Enzyme protéolytique / cellules juxta glomérulaires si
pression sanguine / Artériole afférente
Angiotensinogène (protéine hépatique) I►
Angiotensine I EC
Angiotensine II
+++ Synthèse Aldostérone /

Cortex
Autres facteurs :
 K+ : Taux Aldostérone si K+ et vice versa
4- Les Minéralo corticoïdes : Contrôle de leur sécrétion
 4- Les Minéralocorticoïdes (Suite)
Absence de rythme circadien : Taux plasmatiques

relativement constants
Sous forme libre ou faiblement liée à Albumine /
dans circulation sanguine
Principaux sites d’action / Effets
 TCD Réabsorption Sodée + Réabsorption
H2O, Excrétion K+ et H+
 TC rénaux
 Pression sanguine
 5- Les Stéroïdes Sexuels
Principal site de production = Gonades
Mais Sécrétion possible / Zone réticulée du cortex surrénalien
Rôle développement caractères sexuels
Androgènes sécrétés
DHEA et S- DHEA +++
∆4- Androstène-dione + Testostérone <<<
90% liés à Albumine +++/ 3% à SHBG (Sex. Hormone-
Binding Globulin)
 5- Les Stéroïdes Sexuels (Suite)
III- EXPLORATION AU LABORATOIRE
 Dosages
A- Généralités
Plasmatiques +++
Sauf UCL/FLU (Cortisol Libre Urinaire/Substance F Libre Urinaire)
 Cortisol salivaire également disponible (test non invasif + bon reflet
du cortisol libre plasmatique, effectué à chaque fois que la cortisolurie
est difficilement réalisable et/ou qu’il existe une augmentation de la
CBG.
 Difficultés interprétation résultats de ces dosages
Importantes variations nycthémérales (Cortisol)
 Variation avec position et posture (Rénine active, Aldostérone)
 Interférences médicaments, protéines de transport
 Fragilité de certaines hormones
Dosages isolés souvent peu informatifs
Epreuves dynamiques nécessaires
 Dosages / Techniques immunologiques
 Immunomètriques (PM >3000g/mol)
 Par compétition (PM <300g/mol)/Directs ou aprés ttt préalable du
plasma (extraction, chromatographie)
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde
 Dosages paramètres biologiques indirects
 Ionogramme sanguin + urinaire / Glycémie
 Dosages hormonaux
 Cortisol plasmatique, urinaire, salivaire / 11- Désoxycortisol
plasmatique /17OH Corticostéroides urinaires (évaluer sécrétion basale)
 ACTH (évaluer axe hypophysosurrénal)/ β-LPH
Tests statiques
Epreuves dynamiques
Les explorations dynamiques permettent d’étudier les
réponses aux tests de stimulation et aux tests de freinage pour
évaluer les niveaux d’insuffisances surrénales et pour différencier
les causes d’hypercorticisme : hyphophysaire (Cushing), surrénale
(adénome surrénalien, corticosurrénalome), ectopique (tumeur plus
fréquemment bronchique), ou autres.
Les tests dynamiques présentent des effets secondaires et ne peuvent
être réalisés qu’en hospitalisation spécialisée strictement sous
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde:
Epreuves dynamiques
de Stimulation
• Test au Synacthène®
• Test à la CRH
• Test à la Metopirone®
de Freinage
= Utilisation d’1corticoïde qui freine axe HH, ne croise pas dans
dosage du cortisol
• à la Dexaméthasone (minute, faible, forte dose)
 L’exploration des blocs enzymatiques (principalement les déficits en
21-hydroxylase et en 11-hydroxylase) concerne toutes les voies de
synthèse des stéroïdes cortico-surrénaliens (aldostérone, cortisol,
androgènes).
Pour la voie du cortisol, les dosages de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP)
Et du composé S sont indispensables pour préciser l’origine de
l’hypocorticisme.
B- Exploration de la fonction Glucocorticoïde (Suite)
Dosage du Cortisol Plasmatique
=Détermine niveau de production
 Phase pré analytique
 Sang recueilli / Tube sec ou hépariné: 7H – 9H du matin
 Observer repos avant prélèvement (Stress ACTH Cortisol)
 Centrifugation rapide + conservation à +4°C/ Congélation
 Phase analytique
 Méthodes immunochimiques / Compétition (Radioisotope, luminescent)
 Qualité des dosages liée à la spécificité de l’Ac
 Cortisolèmie = Taux cortisol total circulant (libre + lié)
 Valeur limitée d’un dosage isolé (stress, variations nycthémérales)
 Variation notoire des concentrations avec taux de la Transcortine

(En tenir compte dans interprétation des résultats)
Mesures au cours du cycle : 8H, 12H, 16H, 20H et 24H +

Valeurs de référence
Le facteur de conversion est : ng/mL x 2,759 = nmol/L, ou nmol/L x 0,36
= ng/mL.
Cycle du cortisol
Cortisolèmie (nmol/L)
Heure Intervalle de référence
8H 275 – 685
12H 190 – 465
16H 165 - 300
20H 110 – 250
24H 55 – 190
Vérifier persistance ou abolition du cycle nycthéméral
Attention aux pièges des travailleurs de nuit, ou aux patients provenant de pays à
 Les seuils du cortisol sérique basal prédictif d’une

insuffisance surrénale et d’un axe corticotrope normal sont
respectivement de 138 nmol/L et 365 nmol/L.
 Un cycle normal présente un maximum à 08H du matin et

un minimum à minuit.
 La perte du cycle est un élément de diagnostic des

syndromes de Cushing.
 Attention aux pièges des travailleurs de nuit, ou aux

patients provenant de pays à grand décalage horaire.
Dosage du Cortisol Libre Urinaire
 Intérêt
 Permet d’accéder à la production journalière du cortisol sans les
précautions liées aux variations du rythme nycthéméral ou aux situations
particulières de modification des protéines porteuses.

 Recueil urines des 24H
 Etape de purification +++ avant dosage (extraction + Chromatographie
sur colonne , si non surestimation résultats/ Métabolites stéroïdiens urinaires
interférentiels)
 Méthodes de dosage
Le dosage est préconisé avec une extraction au dichlorométhane

suivi ou non d’une purification chromatographique. Après la phase
d’extraction, le cortisol peut être dosé dans n’importe quel
système de dosage de cortisol.
 Pour une détermination fiable de la cortisolurie, les dernières

conférences de consensus recommandent les méthodes par
HPLC / Détection à l’aide de spectromètre à barrettes de diodes
ou par couplage chromatographie liquide-spectrométrie de masse
non affectées par la présence des métabolites urinaires.
Méthode de référence, quantification précise

 Valeurs usuelles
Les limites supérieures de la zone de référence sont plus basses avec
les dosages par
HPLC ou couplage chromatographie liquide-spectrométrie de masse
que celles des dosages par immunoessais.
On exprime le CLU en μg/24 h ou en nmol/24 h, avec vérification
obligatoire de la bonne qualité du recueil urinaire par la détermination
de la créatinine.
Le facteur de conversion est : μg/24 h x 2,76 = nmol/24 h.
 Fonction sexe, age, technique

 Pour un adulte : 30 – 200 nmol/24H
 Elément essentiel diagnostic positif du sd. de cushing
Dosage du Cortisol Salivaire
 Le cortisol salivaire représente la forme libre bio disponible du

cortisol sanguin. La salive étant un ultra filtrat plasmatique ne
contenant que du cortisol libre.
 Le dosage doit être ultra sensible et nécessite une phase de
concentration.
 De 08 à 10H < 19 nmol/L
 De 14H30 à 15H30 < 12 nmol/L

Dosage du 11 – Désoxycortisol plasmatique
 Intérêt (Composé S)
 Stéroïde surrénalien d’activité biologique nulle pratiquement
 Intermédiaire de biosynthèse du Cortisol
 Sécrété en faible quantité / Conditions physiologiques normales
Taux peut devenir important si déficit congénital surrénalien en 11- OHase
 Dosage utile en association à ceux du cortisol, au cours du test
à la métyrapone, au Synacthène

 Dosage dans sérum, rarement dans urines
 Sujet à jeun, au repos

 Technique RIA / Après étape de séparation par extraction et / ou Chromatographie
 1.4 – 5.8 nmol/l (0.5 – 2.0 ng/ml)
Dosage 17 – OH Corticostéroïdes Urinaires
 Intérêt
 Méthode classique d’appréciation de la fonction

surrénalienne
 Dosage obsolète
 De + en + remplacée par dosage cortisol libre urinaire
Dosage ACTH= oriente vers le niveau d’atteinte
 Sang recueilli / Tube EDTA + Aprotinine (inhibiteur de protéases),
le matin, au repos
 Centrifugation rapide + conservation à +4°C/ Congélation
(molécule très fragile, dégradation possible et rapide)
 Dosage couplé à celui du cortisol plasmatique/ Tests Statiques
ou Epreuves dynamique
 Méthodes immunomètriques / Sandwich
Ultra sensible + spécifique
Inconvénient majeur = Non reconnaissance de formes
moléculaires d’ACTH d’origine ectopique (sd. Paranéoplasique)
 10 – 50 pg/ml (6 – 8H)
 < 20 pg/ml (18H) pg/ml × 0.22 = pmol/l
Dosage ACTH= oriente vers le niveau d’atteinte
 Le dosage de l’ACTH de base doit être contemporain à celui du

cortisol de base.
 L’interprétation du couple cortisol-ACTH de base permet de

différencier entre un sujet normal (cortisol et ACTH en zone normale)
et un hypercorticisme d’origine hypophysaire (maladie de Cushing) ou
surrénale (adénome surrénalien bénin ou malin).
Dosage β- LPH
 Intérêt
 Diagnostic étiologique du syndrome de Cushing
 Bon index fonction corticotrope de réalisation plus facile
que le dosage de l’ACTH
 Réservé encore à quelques laboratoires
 Technique de dosage
 Prélèvement veineux / Sujet à jeun, au repos entre 8 et 9H
 Technique RIA
 Conditions pré analytiques semblables à celles du dosage de
l’ACTH (Stabilité plasmatique et demi vie plus longue)
 60– 120 pg/ml
 rapport β- LPH/ ACTH : Sécrétions ectopiques de ACTH
Dosage CBP (Cortisol Binding Protein) ou
Transcortine
 Méthodes de dosage
 Technique RIA / Immunonéphélométrie
 35 – 50 µg/ml : femme
 30 – 45 µg/ml : homme
 grossesse, oestrogènes à forte dose (stimulation synthèse

hépatique)
 hypothyroïdies, insuffisance hépatocellulaire, choc septique,
néphropathie
Test au Synacthène®
 But du test
 Corticotrophine de synthèse (1,24 – tétracosactide)/ Pouvoir biologique de ACTH
 2 formes pharmaceutiques (immédiate et retard)
 Permet exploration capacité sécrétoire de corticosurrénale
 Protocole (Synacthène Immédiat)

 Patient au repos, à jeun, vers 8h – 9h le matin
 En phase folliculaire précoce chez femme (J2- J5), si exploration déficit
enzymatique
 Prélèvement à T0 : Taux de base
 Injection/ IM ou IV de 0.25 mg de Synacthène immédiat
Prélèvements à T+30, T+60 min
 Interprétation
 des concentrations des stéroïdes étudiés, une heure après injection
 Concentration basale au moins × 2 = sujet normal
 Absence de réponse
Insuffisance surrénale dont niveau est à préciser
Test au Synacthène® (Suite)
 Protocole (Synacthène Retard)
 Injection/ Strictement IM de 0.50 mg (1mg) de Synacthène retard
 Prélèvements à T+30, T+1H, T+4H, T+8H, T+24H
 Dosages Urinaires J0 (taux de base), J2, J3, J4, J5.

 Interprétation
 Cortisol libre urinaire, 17-OH corticostéroïdes × 3 ou 4/ 24H = Normal
post injection
 Cortisolèmie × 2 ou 3 /En post injection, reste élevée à la

24ème heure
Absence de réponse = Insuffisance surrénale périphérique

(ADDISON)
 Réponse positive= Insuffisance surrénale d’origine haute (HH)

Test au à la CRH
 But du test
 Modalité d’exploration de l’axe Hypophyso-surrénalien
 Permet d’apprécier la réserve en ACTH
 Protocole
 Produit administré : Corticoréline ou Stimu - ACTH®
 Mise en place d’1 voie veineuse, Injection de 100 µg de CRH
 Prélèvements à T-30, T0, T+15, T+30, T+60, T+90 et T+120 min/ Dosages
d’ACTH et de Cortisol plasmatiques
 Interprétation
 Pic d’ACTH de 100 à 200% au dessus des valeurs basales
entre 15 et 30 min
 Cortisolèmie s’elève de 90 à 170% au dessus des valeurs

= Normal
basales entre 30 min et 60 min post injection
Réponse> Normale Maladie de Cushing
 Réponse Nulle Sécrétion ectopique d’ACTH

 Réponse explosive en ACTH + Faible ou Nulle en cortisol= Insuffisance
Surrénale Primitive
Test au à la Métopirone
 But du test
 Permet d’apprécier l’intégrité de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien

 C’est un test de stimulation indirecte de l’ACTH
 Métyrapone:
= Agent thérapeutique dérivé de la pyridine
= Bloque la 11- βHydroxylase des mitochondries du cortex surrénalien
Chute sécrétion du cortisol
Levée du rétrocontrôle négatif au niveau HH/ cortisol
Hypersécrétion d’ACTH ► ► Formation accrue des précurseurs du cortisol
= ++ 11- désoxycortisol (composé S) = dosage suffisant ► ► Métab.Ur 17-OH stéroïdes st
augmentés
(obsolètes)
 Protocole
 Réalisé en milieu hospitalier / Surveillance médicale (Risque insuff. Surrénalienne aigue,

hématotox.)
 Analyses pouvant être effectuées: cortisol, ACTH, 11-désoxycortisol, β- lipotropine
plasmatique (β- LPH)
 J0 à 8H du matin: prélèvement sanguin du ou des paramètres témoins, Prise per os de
métopirone
test classique: 500 mg toutes les 4H/24H (adulte), 15mg/kg (enfant)

test rapide : prise unique à minuit de 1 à 2g (sans dépasser 3g)
 J1 à 8H du matin: prélèvement sanguin du ou des paramètres témoins

 Résultat
 Normalement: Cortisolèmie effondrée <50 nmol/l, Taux 11 Désoxycortisol > 200 nmol/l,
Taux 17 OH corticostéroïdes= 300 – 400% le taux basal, ACTH × 3 à 10

 Anomalie de l’axe HH ou surrénalien si absence de réponse
L’interprétation des réponses au test à la métopirone présente trois situations:
􀁲 Une réponse normale à la métopirone pour le composé S retrouve un taux très

élevé devant dépasser 80-100 ng/mL pour une valeur de base normale inférieure
à 10 ng/mL.
􀁲 Une absence de réponse du composé S dénote une anomalie hypothalamo-

hypophysaire ou surrénalienne.
Le dosage de l’ACTH précise le niveau de l’atteinte pathologique:
l’ACTH n’est pas augmenté en cas d’atteinte hypothalamo-hypophysaire,
en revanche une augmentation d’ACTH signe une atteinte surrénale.
􀁲 Une réponse explosive avec un composé S très augmenté évoque la maladie de

Cushing.
Test au à la LVP (Lysine Vasopressine)
 But du test
 LVP = Analogue synthétique de l’AVP
 Pouvoir biologique proche de celui du CRF
 Utilisé à la place du test à la CRH pour explorer la fonction
corticotrope
 Protocole
 Injection IM de 10 unités de LVP
 Prélèvements à T0, T+30, T+60 et T+120 min/ Dosages d’ACTH et de
Cortisol plasmatiques
 Interprétation
 Pic d’ACTH de 100 % au dessus des valeurs basales
= sujet normal
 Cortisolèmie s’élève de 100% au dessus des valeurs basales
à la 60ème min post injection
Réponse Positive Maladie de Cushing
 Réponse Négative Sécrétion ectopique d’ACTH

Test à la Dexamèthasone
 But du test
 Déxaméthasone = Corticoïde de synthèse, analogue structural du
cortisol
 Simule action du rétrocontrôle / cortisol au niveau HH
 Puissant inhibiteur , supprime sécrétion d’ACTH et de cortisol
 Les tests de freinage par DXM contrôlent l’intégrité des organes de rétrocontrôle
(hypothalamus-hypophyse) et évalue le caractère autonome de la sécrétion
cortisolique dans la recherche des causes d’un hyperfonctionnement surrénalien.
 L’interprétation des tests de freination permet de différencier entre

hypercorticisme d’entraînement encore freinable (seule l’obésité extrême semble
être associée à une hyperactivité de l’axe HHC), les syndromes de Cushing et les
hypercorticismes tumoraux non freinables.
Test à la Dexamèthasone
 Protocole
 Produit administré = Déxaméthasone
 Analyses effectuées = ACTH, Cortisol sérique, cortisol libre urinaire
 Déroulement du test
 Freination « minute » = Test de freination nocturne rapide
 Freination standard =
Freination à dose faible
Freination à dose forte

Test de freinage rapide à la Dexamèthasone
 Technique
 Test simple, économique, peut être réalisé en ambulatoire
 Permet d’éliminer un sd. de Cushing ou d’affirmer la guérison
 Prélèvement à J0 à 8H du matin : Dosage cortisolèmie, ACTH
 Prise/VO à minuit de 1mg de déxaméthasone
 Arrêt de tout traitement depuis 24H

 Interprétation
Réponse Positive Cortisol à 8H < 140 nmol/l (=Normale)
 2% = Faux positifs
 20% = Faux négatifs (obésité, éthylisme, stress, dépression,
hyperoestrogènie, médicaments
 1 Réponse Positive Maladie de Cushing

Test de freinage faible à la Dexamèthasone
 Technique
 J0 (témoin): Recueil urines des 24 H : Dosage cortisol Libre Urinaire
 Prise/VO de 0.5 mg de déxaméthasone toutes les 6H / 48 H + recueil

urines des 24H (Diurèses J1 et J2 séparées)
 J3: Recueil urines des 24H : Cortisol libre urinaire + dosage Cortisol
sanguin à 8H + Cortisol salivaire
 Interprétation
 Utile au diagnostic positif du Sd de Cushing
 Plus spécifique que test précédent
 Réponse Positive à 3 jours pour résultats suivants :
Cortisol libre urinaire < 55 nmol/24h
Cortisol sanguin < 140 nmol/l
17 OH Stéroides < 11 nmol/24h
 Freinage Insuffisants dans le sd de Cushing

Test de freinage fort à la Dexamèthasone
 Technique
 Prélèvement à J0 à 8H du matin : Dosage cortisolèmie
 Prise/VO à minuit de 8mg de déxaméthasone
 Requiert surveillance médicale stricte: pouls, tension, kalièmie
 Intérêt dans diagnostic étiologique du sd. de Cushing (le diagnostic de

Cushing est déjà établi) : Différencier une origine hypophysaire d’une
origine ectopique de l’ACTH
 Interprétation
 Réponse Positive (Normale)
ACTH Fréinée, Cortisol sanguin < 50 % du taux de base
CLU effondré
 Fréination partielle dans maladie de Cushing

> 50 % du taux de base des 17 OH Stéroides
du cortisol libre urinaire
 Absence de freination dans Sd. Para néoplasiques

sécrétions ectopiques d’ACTH
Test de freinage à la Dexamèthasone (Résumé)
 Le freinage standard
 plus spécifique des syndromes de Cushing que le freinage minute, mais

moins utilisé aujourd’hui
On observe deux types de réponse :

- dans une réponse normale, le cortisol et le CLU diminuent
rapidement ;
- le freinage est généralement insuffisant dans les syndromes de
Cushing.
 Le test fort freinage
 n’est utilisé en principe que chez les patients dont l’hypercorticisme est déjà
établi : il permet de préciser le diagnostic étiologique des syndromes de
Cushing.
- Dans une réponse normale ou freinage positif, l’ACTH est freiné et le cortisol
plasmatique après DXM est indétectable et le CLU est effondré (< 40 μg/24 h).
- La freination est partielle dans la maladie de Cushing (> 50 % du cortisol de
base). Toutefois, on peut observer une freination nulle dans 10 % des cas de maladie de
Cushing.
- La freination est en général nulle dans les hypercorticismes paranéoplasiques des
sécrétions ectopiques d’ACTH : ACTH et cortisol sont élevés et non freinables par DXM.
Réponses différentielles aux tests de freinage et de stimulation entre maladie de
Cushing et tumeur surrénale. (Examen)
C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde
Dosages hormonaux
 Aldostérone plasmatique + urinaire
 Rénine, Angiotensine II
Tests statiques
Epreuves dynamiques
• Test de Charge sodée

• Test au Captopril
Dosage de l’Aldostérone
 Sang recueilli / Tube EDTA ou hépariné : dosage plasmatique
 Recueil urines de 24h + acidification
 Patient au repos, en situation de décubitus complet depuis 1 à 2H

(si dosage en position couchée), ou ayant déambulé depuis 1h
(si dosage en position debout) avant prélèvement : orthostatisme
double les valeurs d’aldostérone
 Régime normo sodé
 Méthodes immunochimiques / Compétition (Traceur radioactif

/Chimiluminescent)
 Qualité des dosages liée à la spécificité de l’Ac

 Sujet couché : 8 - 172 pg/ml
Sérum
 Sujet debout : 30 - 355 pg/ml
 4 – 10 ng/24H ► Urines
Dosage de Rénine
Phase pré analytique
 Sang recueilli / Tube EDTA ou hépariné : dosage plasmatique
 Echantillon rapidement centrifugé, conservé congelé (si non

activation de pro rénine = forme inactive de rénine, taux
circulant très important)
 Souvent couplé au dosage Aldostérone
 Patient au repos, en situation de décubitus complet depuis 1 à 2H

(si dosage en position couchée), ou ayant déambulé depuis 1h
(si dosage en position debout) avant prélèvement
 Contrôle du bilan hydro sodé / Absence de prise de diurétiques ou

de traitement hypotenseur
Dosage de Rénine
 Mesure de l’activité rénine : Mesure activité protéolytique de la rénine

par la mesure du taux d’angiotensine I (Abandonnée car lourde)
Rénine
Angiotensinogène Angiotensine I (Dosage RIA)
ou
 Mesure de la rénine (protéine): Mesure pondérale de la rénine

Technique immunoradiomètrique «sandwich »
 Position couchée  Position debout
3.6 - 20 pg/ml 5.1 – 38.7 pg/ml (<40 ans)

0.1 - 16 pg/ml 0.4 - 33 pg/ml (>60 ans)
1.1 - 20 pg/ml 1.8 - 60 pg/ml (40 - 60ans)
C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde (Suite)
Tests dynamiques: Test de charge en sérum salé
 Modalités du test
 Perfusion de 2L de sérum physiologique /2 – 4H
 Dosage Aldostéronèmie avant et après perfusion
 Requiert surveillance médicale stricte, surtout si HTA
 Interprétation
 Sujet normal: Expansion volémique
Diminution sécrétion Aldostérone (conc. Aldost.<6 pg.ml)
 Hyperaldostéronisme
conc. Aldost. > 8 - 10 pg.ml

C- Exploration de la fonction Minéralocorticoïde (Suite)
Tests dynamiques: Test au Captopril
 But du test
 Le captopril =Inhibiteur de l’enzyme de conversion, qui freine
synthèse de l’angiotensine II et donc synthèse et libération
d’aldostérone par la surrénale
 Le but du test = Evaluer si sécrétion Aldostérone est encore

dépendante du système rénine – angiotensine
 Modalités du test
 Administration, le matin d’1 dose de Captopril de 1mg/kg, après une heure
en position couchée
 Prélèvements effectués aux temps 0, 60 et 120 min
 Test moins dangereux que celui de perfusion salée
 Interprétation
 Dans Adénomes:Absence de modification Aldost. Plasm
 Dans Hyperplasies: Discrète diminution de l’Aldostérone

D- Exploration des androgènes surrénaliens
Dosages hormonaux
DHEA
S-DHEA
4- Androstène dione (∆4)
DHEA et DHAS
∆5 stéroïdes à faible pouvoir androgénique
Taux de production :
[DHAS] ~ 1000 fois supérieures à celles de DHEA

(ex: 250 µg/dl vs 250 ng/dl)
Variations au cours du nycthémère:

DHEA Oui
DHAS Très faibles
Réponse au Synacthène®:
DHEA oui (Stimulable par test au Synacthène)
DHAS non
DHEA et DHAS (Suite)
Prélèvement/ Tube sec, mention de DDN, sexe, jour du cycle: DHEA
 Prélèvement/ EDTA, ou tube sec : SDHEA (test + utile)
 Dosages RIA
DHAS Direct (car présent en quantité > > >)

DHEA Après extraction (+ chromatographie)
pour éliminer forme sulfatée
Intérêt du dosage de DHAS
Diagnostic des pubertés précoces et retardées
Exploration des hyperandrogénies

∆4-Androstènedione
Chez l’homme: Stéroïde d’origine surrénalienne
Chez la femme : - Principal Androgène (origine mixte, surrénalienne 1/3

et ovarienne 2/3)
- Conversion périphérique en Testostérone
Prélèvement : Sérum ou Plasma/ Conservé congelé
En phase folliculaire précoce chez la femme
Dosage RIA/ Compétition

- Direct ou avec extraction + chromatographie
Intérêt du dosage
- Exploration des hyperandrogénies chez la femme
- Exploration des pathologies surrénaliennes chez l’homme

 Valeurs de référence: Variables avec Techniques
 Homme: 1.5 – 9.0 ng/ml

 Femme: 1.2 – 8.5 ng/ml DHEA
Homme: 1450 – 3700 ng/ml

 Femme: 350 – 2950 ng/ml S DHEA +++
 Jusqu’à 5 ans : Faibles
Homme: 0.5 – 2.5 ng/ml ∆4-Androstènedione

 Femme: 0.7 – 3.5 ng/ml
E- Exploration du déficit en 21 OH-ase
Dosage de la 17 OH progestérone plasmatique
 Prélèvement: Tube hépariné ou sur EDTA à jeun, au repos, en début
de phase folliculaire (2è – 5è j) chez femme
 Dosage Radio immunologique /Après extraction par solvant organique
 Variations au cours du nycthémère/ Age/ Sexe/ Phase du cycle menstruel
 Dosage à l’état basal (concentration élevées dans déficit complet) ou
après test au Synacthène (diagnostic du déficit incomplet, à révélation tardive)

PATHLOLOGIE DE LA CORTICOSURRENALE
A- HYPERFONCTIONNEMENTS
Syndrome de cushing Aspect macroscopique d’un adénome

surrénalien hyper sécrétant
1- Hyperfonctionnement Glucocorticoïde = Sd. Cushing
 Définition
 Hypercorticisme avec hypercortisolisme
 Ensemble des symptômes + signes cliniques survenant à la suite d’une
cortisolémie et de la perte de ses variations nycthémérales
 Diagnostic : 3 étapes
•Démontrer hypercortisolisme
perte rythmicité nycthémérale

excrétion urinaire du cortisol
absence de suppression du cortisol par les GC
• Etablir cause du sd./ Evaluation fonction corticotrope par tests dynamiques
• Rechercher tumeur responsable du syndrome

 Diagnostic positif
Signes biologiques
 Excrétion urinaire cortisol

 Absence de freination / Test de freination nocturne
 Perte rythmicité circadienne de la sécrétion du cortisol
 Signes non spécifiques : Hyperglycémie, hyperleucocytose, polyglobulie
Signes Cliniques
 Obésité facio tronculaire (buffalo – neck)

 Faiblesse musculaire)
 Complications cardiovasculaires (HTA, Insuffisance cardiaque)
 Signes d’hyperandrogènie (Acnée, Hirsutisme)
 Signes osseux (Ostéoporose, tassement vertébral)
 Diagnostic positif
Signes biologiques
 Excrétion urinaire cortisol

 Absence de freination / Test de freination nocturne
 Perte rythmicité circadienne de la sécrétion du cortisol
 Signes non spécifiques : Hyperglycémie, hyperleucocytose, polyglobulie
Signes Cliniques
 Obésité facio tronculaire (buffalo – neck)

 Faiblesse musculaire)
 Complications cardiovasculaires (HTA, Insuffisance cardiaque)
 Signes d’hyperandrogènie (Acnée, Hirsutisme)
 Signes osseux (Ostéoporose, tassement vertébral)
 Diagnostic Etiologique
Tests utilisés
 Test de freination à dose forte / Dexaméthasone
 Test à la corticolibérine (CRH)
 Dosage de l’ACTH plasmatique

ETIOLOGIES
Test à la déxaméthasone : cortisolèmie à moins de 50%

Test à la CRH : ACTH + Cortisolèmie
Test à la déxaméthasone : Insuffisance de freination

Test à la CRH : Absence de réponse
2- Hyperfonctionnement Minéralo corticoïde
= Hyper minéralocorticismes ou Hyper aldostéronisme
Primitif : I
Secondaire : II
2.1- Hyper minéralocorticismes
2.1.1- Hyper aldostéronisme I = Sd. de CONN
 Définition
 Production excessive + autonome d’Aldostérone
 Cause rare, mais non exceptionnelle d’HTA sévère
 Etiologies
• Adénome des surrénales = Adénome de CONN (traitement chirurgical)
• Hyperplasie bilatérale de la zone glomérulée du cortex surrénalien

(traitement médical / Diurétiques)
 Signes cliniques
 Faiblesse musculaire, spasmophilie, paresthésie

2.1.2- Hyper aldostéronisme II
Définition
 Etiologie plus fréquente / Forme primitive
 Peut être associé / affections diverses (sécrétion de rénine)
- Insuffisance cardiaque congestive

- cirrhose ascitique
- Sd. Néphrotique
- Sténose de l’artère rénale
- Tumeurs sécrétant rénine
- Sd. de Bartter (pathologie héréditaire de réabsorption rénale de

sodium: perte rénale de sodium qui stimule sécrétion Aldostérone,
conduit à hypoK+)
2.1.3- Dépistage
Repose / dosage Aldostérone + mesure Activité Rénine Plasmatique sur même éch.
Rapport r = Ald/ ARP
- r < 100 Diagnostic Sd de Conn exclu
- 100 < r < 800 Diagnostic Sd de Conn possible
(confirmation/ test de charge en sel : [Ald] reste élevée > 240 pmol/l)
- r > 2000 Diagnostic Sd de Conn vraisemblable

3- Hypercorticisme Androgènique
Syndrome de Virilisation (expression clinique chez femme/ enfant)
Hyper androgénie pure
Hyper androgénie mixte

3.1- Hyper androgénies pures
= Hyper androgénie en est l’expression clinique majeure
Tableau clinique de virilisation en fonction de l’age
 chez jeune fille : aménorrhée II, stérilité, avortements spontanés,

pilosité accrue, acné séborrhéique, raucité de la voie
 chez enfant : pseudo hermaphrodisme chez fœtus entre 3è et 5è

mois, accélération de la courbe de croissance et de l’age osseux
Etiologies : 2 principales causes
Tumeurs androgéniques des surrénales
Hyperplasies congénitales des surrénales

Tumeurs androgéniques des surrénales
 Adénome ou surtout Carcinome
 peu fréquentes, se voient surtout chez jeunes avant et après
puberté avec nette prédominance féminine
 Installation rapide d’1 syndrome de virilisation intense due à une
production massive d’androgènes faibles DHEA et SDHEA
 Absence de stimulation / ACTH et de freination / Déxaméthasone
de la production d’androgènes
 Ensemble de maladies héréditaires métaboliques des glandes

surrénales / Biosynthèse des hormones stéroïdes
 Expression clinique dépendant position enzyme déficitaire
-Bloc de la 21-OHase : 95% des cas d’HCS, taux 17 α-OH

progestérone / Plasma, au moins 2 jours après naissance (si non
interférence 17 OH P d’origine maternelle)
-Bloc en 11 β OHase : 5%, accumulation du 11-désoxycorticostérone

responsable de HTA (car propriétés de rétention hydrosodée)
-Autres formes : 17 α OHase, 3 β Oh stéroïde DSHase, ∆4, 5 –

Isomérase = Rares
 Ensemble de maladies héréditaires métaboliques des glandes

surrénales / Biosynthèse des hormones stéroïdes
 Expression clinique dépendant position enzyme déficitaire
-Bloc de la 21-OHase : 95% des cas d’HCS, taux 17 α-OH

progestérone / Plasma, au moins 2 jours après naissance (si non
interférence 17 OH P d’origine maternelle)
-Bloc en 11 β OHase : 5%, accumulation du 11-désoxycorticostérone

responsable de HTA (car propriétés de rétention hydrosodée)
-Autres formes : 17 α OHase, 3 β Oh stéroïde DSHase, ∆4, 5 –

Isomérase = Rares

3.2- Hyper androgénies mixtes
= Hyper androgénie associée à 1 production accrue de gluco- et minéralo
corticoïdes
PATHLOGIE DE LA CORTICOSURRENALE
B- HYPOFONCTIONNEMENTS
= Insuffisances surrénales
Déficit de sécrétion hormones corticosurrénales (GC, MC,

Androgènes surrénaux)
Chroniques ou aigues
Primitives (conséquence lésion des surrénales)
Secondaires (liées déficit en ACTH/ Atteinte HH)
- Asthénie, anorexie,amaigrissement, soif, hypotension

orthostatique, diarrhées
- Hyponatrèmie, hypoglycèmie,lymphocytose, éosinophilie,anémie
1- Insuffisances surrénales chroniques
Primitives = Maladie d’Addison
- Historiquement liées à la tuberculose
- Traitement / GC
- Destruction auto-immune du cortex surrénal ou infectieuse (SIDA,
tuberculose……)
- Cliniquement : Mélanodermie (reflet ACTH élevée = mélanostim)
Hypotension marquée (hypoaldostéronisme)
- Hyperkalièmie
- Hyponatrémie, hypochlorurémie, acidose métabolique, hyperazotémie=
y a plus élimination NH4+ donc azote éliminé dans foie sous forme d’urée)
Primitives = Maladie d’Addison
Secondaires / Pathologies HH
- Déficit corticotrope isolé en CRH ou ACTH
- corticothérapie, nécrose hémorragique du post partum (Sheehan)

Diagnostic biologique et étiologique
- Cortisolèmie matinale de base < 83 nmol/l
- [ACTH] plasmatique
> 100 pg/ml : Insuffisance surrénale primitive
Diminuée : secondaire
- [Aldost] plasmatique basse / Taux élevé de rénine
- Tests dynamiques (à la CRH p. ex) :
Utilisés pour préciser niveau de l’atteinte
- Intérêt exploration radiologiques:
TDM des surrénales / IRM ou TDM hypophysaire

2- Insuffisances surrénales aigues
- Souvent secondaire / Insuff. Surrénale lente, méconnue, non traitée dans une situation
- de stress,
- d’agression physique (déshydratation, intervention chirurgicale, infection )
ou psychique
ou favorisée / Erreur thérapeutique (régime sans sel, diurétiques, arrêt inopiné
hormonothérapie substitutive)
-Inaugurale / Hémorragie bilatérale des surrénales ou thrombose artérielle ou veineuse
surrénale
- Evolution vers collapsus CVX et mort si absence de traitement

CONCLUSION
Les corticosurrénales
présentent une physiologie complexe
puisque elles fabriquent de façon régulée 3 hormones
stéroïdes importantes
Leur exploration statique et dynamique

découle logiquement de cette physiologie
s’intègre dans démarche diagnostique multidisciplinaire:
clinique, radiologique et biologique
permet un diagnostic fiable des principaux
dysfonctionnements grâce à l’amélioration de la qualité des
dosages hormonaux dans les laboratoires entraînés
est d’une aide précieuse et indispensable au clinicien tant au
niveau du diagnostic que dans la surveillance et le suivi des
diverses pathologies
L’Insuffisance surrénale
faut y penser au risque de faire diagnostic lors d’une
décompensation aigue
son étiologie surtout dominée par causes auto-immunes
son traitement repose sur hormonologie substitutive

2-Cortex Surrenalien 01 Février 2014

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LE CORTEX SURRENALIEN

Physiologie, Exploration Biochimique et Pathologie

Pr. Ouzzif - 2014-

Décrire les voies de biosynthèse des stéroïdes cortico-surrénaliens et leur régulation.

Décrire les différentes explorations biochimiques des corticosurrénales.

Distinguer les différentes pathologies corticosurrénaliennes

 zone glomérulée externe

(Cholestérol 27C Stéroïdes à 21 C, à 19 C, à 18C )

1 = 20, 22- Desmolase 6 = 18- OH ase

Oriente réactions Synth.

 Zones fasciculée et réticulée

Oriente réactions Synth. Cortisol et Androgènes

CRH = Corticolibérine / Hypothalamus

 Contrôle activité zones fasciculée + réticulée

 Rétrocontrôle négatif / Cortisol sur libération ACTH hypophysaire

Hormone polypeptidique, sécrétée par cellules

Masse molaire : 4500 g/mol (39 aa : 1-24 ► Activité

Sécrétion pulsatile (environ 40 pulses par 24H)

ACTH + βLPH (Lipotropine = Sécrétion Equimolaire)

 Permet à l’organisme de répondre aux situations de stress important

• 80% de Cortisol circulant = Lié à Transcortine ou CBG (Corticosteroid

Toute modification / Conc. Prot. Liaison (Grossesse, Contraceptifs oraux)

Modification de la. Cortisolèmie totale, le cortisol libre demeure normal

+++ Synthèse Aldostérone /

Absence de rythme circadien : Taux plasmatiques

Principal site de production = Gonades

Mais Sécrétion possible / Zone réticulée du cortex surrénalien

Rôle développement caractères sexuels

DHEA et S- DHEA +++

∆4- Androstène-dione + Testostérone <<<

90% liés à Albumine +++/ 3% à SHBG (Sex. Hormone-

21-hydroxylase et en 11-hydroxylase) concerne toutes les voies de

synthèse des stéroïdes cortico-surrénaliens (aldostérone, cortisol,

Pour la voie du cortisol, les dosages de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP)

Et du composé S sont indispensables pour préciser l’origine de

 Valeur limitée d’un dosage isolé (stress, variations nycthémérales)

 Variation notoire des concentrations avec taux de la Transcortine

Mesures au cours du cycle : 8H, 12H, 16H, 20H et 24H +

 Les seuils du cortisol sérique basal prédictif d’une

 Un cycle normal présente un maximum à 08H du matin et

 La perte du cycle est un élément de diagnostic des

 Attention aux pièges des travailleurs de nuit, ou aux

 Phase pré analytique

Le dosage est préconisé avec une extraction au dichlorométhane

 Pour une détermination fiable de la cortisolurie, les dernières

non affectées par la présence des métabolites urinaires.

Méthode de référence, quantification précise

 Fonction sexe, age, technique

 Le cortisol salivaire représente la forme libre bio disponible du

 De 08 à 10H < 19 nmol/L

 De 14H30 à 15H30 < 12 nmol/L

 Phase pré analytique

 Sujet à jeun, au repos

Dosage 17 – OH Corticostéroïdes Urinaires

 Méthode classique d’appréciation de la fonction

 Le dosage de l’ACTH de base doit être contemporain à celui du

 L’interprétation du couple cortisol-ACTH de base permet de

 grossesse, oestrogènes à forte dose (stimulation synthèse

 Protocole (Synacthène Immédiat)

 Injection/ Strictement IM de 0.50 mg (1mg) de Synacthène retard

 Prélèvements à T+30, T+1H, T+4H, T+8H, T+24H

 Dosages Urinaires J0 (taux de base), J2, J3, J4, J5.

 Cortisolèmie × 2 ou 3 /En post injection, reste élevée à la

Absence de réponse = Insuffisance surrénale périphérique