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Lacunes à Pic

l’emporte-pièce Plasmocytose
dystrophique

Pr OUZZIF
2011-2012
I- INTRODUCTION

II- GENERALITES
A- Définition/ Structure/ Classes/ Synthèse
B- Ig monoclonale: Définition/ Caractéristiques

III- ETUDE D’UNE


IMMUNOGLOBULINE
MONOCLONALE
A- Circonstances de découverte
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig
monoclonale
C- Evaluation du retentissement
D- Evaluation pronostique
I- Introduction
I- Introduction
Ig monoclonale
= Découverte dans le sérum et/ou les urines d’une Ig caractérisée par un seul type de
chaîne lourde et un seul type de chaîne légère, parfois incomplète et représentée seulement
par sa chaîne lourde ou légère.

= De son identité structurale découle une identité de charge électrique et de


caractéristiques Ag = Base de sa caractérisation au laboratoire.

Situation médicale fréquente (1 % de la population générale), notamment chez le sujet


âgé (5% des patients âgés de plus de 70 ans).

Sa présence dans le sang confirme l’existence d’un clone lympho-plasmocytaire ou


plasmocytaire au niveau du tissu hématopoïétique (moelle ou ganglions).

Sa présence ≠ Malignité certaine car convient de distinguer:

GMM = Myélome multiple, MGW, MCL, …


GMSI (MGUS) : Abusivement appelées bénignes
I- Introduction
Rôle laboratoire indéniable
 Diagnostic
 Evaluation pronostique
 Suivi
II- Généralités
II- Généralités
A- Définition/ Structure/ Classes/Synthèse
1- Définition
 Les Immunoglobulines = glycoprotéines complexes de masse moléculaire très
élevée,
= présentes essentiellement, soit à la surface des
lymphocytes B (Ig de membrane) , soit dans le milieu intérieur (Ig circulantes) ,
soit dans certains secrétions externes (Ig sécrétoires).

 Dénommées anticorps en raison de leur fonction essentielle de liaison aux


antigènes.

 Caractérisées par un certains nombres de propriétés :


 Dualité fonctionnelle : les Ig présentent 2 pôles fonctionnels  (régions
variables, impliquées dans les fonctions de reconnaissance de l’Ag et régions
constantes, responsables des fonctions effectrices
 Dualité structurale : constitution par deux types de chaînes légères et lourdes
 Hétérogénéité 
II- Généralités
A- Définition/ Structure/ Classes/Synthèse
1- Définition
 Hétérogénéité : c’est l’utilisation des immunoglobulines humaines comme
immunogènes qui a permis de définir les différentes spécificités antigéniques qu’on
peut classer en trois types :

 Spécificité isotypique : Uniforme pour tous les individus d’une même


espèce animale, elle définit les catégories (classes, sous classe, types) des Ig.
Chez l’homme, appartiennent à ce type de spécificité les cinq classes
principales d’immunoglobulines (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE), ainsi que les sous
classes de chaînes lourdes (IgG1 à IgG4, IgA1, IgA2) et les types de légères
(kappa et lambda)

 Spécificité allotypique : correspond au polymorphisme génétique existant


entre les différents individus d’une même espèce,

 Spécificité idiotypique : liée à l'hypervariabilité du site de liaison à


l'antigène. Cette variation est propre à chaque clone de lymphocyte B.
II- Généralités
A- Définition/ Structure/ Classe
2- Structure

Les Ig se sont constituées selon le


même modèle par
 des chaînes lourdes ou Heavy
(CH)
 légères ou Light (CL),
comprenant des domaines
variables V et constants C et
assemblées de manière
monomérique ou polymérique.
Elles sont reliées entre elles par
des ponts disulfures dits inter
caténaires .
II- Généralités
A- Définition/ Structure /Classes
3- Classe

Les chaînes lourdes définissent la classe et la


sous classe d’Ig :
- La chaine lourde µ correspond à la classe
des IgM
- La chaine lourde δ correspond à la classe
des IgD
- La chaine lourde α correspond à la classe
des IgA
Les chaines lourdes γ 1, γ2, γ3, γ4
correspondent à la classe des IgG
La chaine lourde ε correspond à la classe des
IgE
II- Généralités
A- Définition/ Structure /Classes/Synthèse
4- Synthèse

Les Ig sont synthétisées et secrétées par des


plasmocytes résultant de la maturation des
lymphocytes B.

La présentation de l’Ag, la coopérativité des


cellules T et B sous l’action des cytokines font
que les lymphocytes B s’activent, se
différencient, prolifèrent et produisent des
anticorps ou des immunoglobulines, dirigés
contre les différentes épitopes de l’Ag.
II- Généralités
B- Ig monoclonale: Définition/ Caractéristiques
Ig de structure normale mais en quantité augmentée par rapport à l’état
physiologique

Peut être:
-complète , IgG / IgA/ IgM et rarement IgD ou IgE.
-formée de fragment d’Ig (chaines légères ou chaines lourdes

Une Ig m est caractérisée par la présence dans le sang et/ou les urines d'une Ig d'un
même type immunochimique, en quantité anormalement élevée, témoignant d'une
prolifération lympho-plasmocytaire monoclonale.

En effet seule une production par des cellules strictement identiques, et donc
monoclonales, peut expliquer la présence d'une Ig ayant des propriétés strictement
identiques.

A la différence des immunoglobulines physiologiques, les immunoglobulines


monoclonales sont synthétisées par un seul clone de cellules B malignes ou hyper
stimulée ce qui leur confère un caractère homogène. 
II- Généralités
B- Ig monoclonale: Définition/ Caractéristiques

Homogénéité des Ig m est reflétée par :

 Identité de charge électrique : leur mobilité éléctrophorétique est homogène


d’où l’apparition d’un pic étroit sur le profil électrophorétique,

 Identité structurale : la population d’Ig m ne possède qu’un seul type de chaine


lourde et un seul type de chaine légère, cette identité structurale sera d’ailleurs à
la base du typage immunochimique par les techniques d’immunoélectrophorèse
ou d’immunofixation.

 Identité immunologique : l’ensemble des Ig m ont les mêmes déterminants iso-,


allo-, et idiotypiques, elles possèdent donc la même activité anticorps.
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
A- Circonstances de découverte

 Fortuite +++ = examen systématique (VS accélèrée, pic monoclonal à l’EPP,


hypercalcèmie, hyperprotidèmie, anémie…)

 Signes cliniques
• Syndrome tumoral: ADP, HMG, SMG (MW)
• Syndrome osseux : douleurs, fractures... (MK)
• AEG (MK), EG conservé (MW)
• Complications :
- hyperviscosité, troubles neurosensoriels, insuffisance cardiaque
- hémorragies
- paraplégie
-insuffisance rénale; neuropathie

 Bilan d'une maladie s'accompagnant d'une GM


• Syndrome Lymphoprolifératif : LM, LLC, L. tricholeucocytes
• Maladie non hématologique : hépatopathie, infection, mal. auto-immune
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques

Phase pré-analytique
-Prélèvement sanguin impérativement effectué sur tube sec + centrifugation à
3000 t/min (sérum car le fg présent dans le palma simule une immunoglobuline
monoclonale)

Prélèvements hémolysés écartés puisque l’hémolyse provoque un


dédoublement du pic α2- glob.
Conservation des prélèvements à +4°C si analyse différée
Processus Congélation/ Décongélation de l’échantillon prélevé déconseillé, car
expose les Ig à la dégradation

Si recherche de cryoglobuline demandée, prélèvement maintenu à +37°C dés


ponction veineuse jusqu’à centrifugation et séparation du sérum du culot
globulaire, puis placé à +4°C /1 Semaine.
(Les cryoglobulines = groupe particulier d’Acs ayant la propriété de précipiter à basse
température. Le cryoprécipité ainsi formé est réversible en ramenant la température de
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale

1- Examens protéinologiques

Phase pré-analytique

-Recueil urinaire impérativement analysé concomitamment au sérum

- Les urines de 24 heures, exemptes de sang, sont recueillies sur antiseptique,


dans les mêmes

conditions que pour la réalisation des dosages biochimiques. L’échantillon,


destiné à l’analyse

immunoélectrophorétique, environ 25 ml, doit être représentatif de la diurèse


des 24 heures, car

l’excrétion des chaînes légères varie au cours du nycthémère.


III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques

Phase analytique et post-analytique

-Dosage des protéines totales du sérum

 La mesure de la protidémie est réalisée par une technique colorimétrique qui utilise
la réaction de Biuret (méthode de dosage actuellement recommandée)

 VU: 65-80 g/l

Si GM : Protidémie (> 100 g/l) MM, MGW

N/ MGUS, MCL, MNS


III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale

1- Examens protéinologiques

Phase analytique et post-analytique

- Dosage des protéines urinaires

 La mesure de la protidémie est réalisée par une technique colorimétrique qui utilise
la réaction de Biuret

 La protéinurie est aussi mesurée par une technique colorimétrique, cette fois en
utilisant le rouge de

pyrogallol qui en présence de molybdate en milieu acide forme un complexe bleu


photométrable à 600 nm.

 Chez le sujet adulte sain, il existe une protéinurie physiologique < 0.15g/l/24h
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques
Phase analytique et post-analytique
Electrophorèse des protéines sériques
 C’est l’examen de première intension demandé dans l’exploration d’une GM

 L’électrophorèse sur couche mince d’agarose donne une meilleure résolution que sur
support classique (acétate de cellulose). La migration se fait en tampon alcalin.
Actuellement, on utilise de + en + Elec. Capil.

 L’Ig m donne, en règle, une bande étroite (pic électrophorétique) en raison de son
homogénéité de
charge, généralement dans les γ ou les β globulines.

 Au vu de l’existence d’un pic, on se doit d’en préciser l’importance (appréciation


subjective semi quantitative), la position et le retentissement sur les gammaglobulines.

 Rappelons qu’une électrophorèse sérique normale n’exclut pas le diagnostic d’Igm :


une chaîne légère libre en petite quantité peut n’être détectée que dans les urines. C’est
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques

Phase analytique et post-analytique


Interprétation rigoureuse: considérer simultanément
la migration sur gel, La courbe obtenue / densitomètr
Electrophorèse des protéines sériques
Les résultats chiffrés en g/l et en %.
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale

1- Examens protéinologiques

Phase analytique et post-analytique

Electrophorèse des protéines urinaires

 Les méthodes de détection par bandelette de la protéinurie sont souvent prises en


défaut pour une excrétion urinaire de chaînes légères isolées.

 Le principal obstacle à une interprétation correcte de cet examen est la présence de


sang dans les urines. En cas de chaînes légères libres sérique et urinaire, le pic dans le
sérum et les urines a la même mobilité électro phorétique, et le plus souvent, est plus
important dans les urines.
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques
Phase analytique et post-analytique

Immunofixation

 Actuellement la plus répandue, résolutive, simple , pratique très sensible,


d’interprétation facile.

 Technique immunochimique qualitative, associant à une séparation électrophorètique


des protéines sur un gel d’agarose en tampon alcalin (pH 9.1) une
immunoprécipitation par des antisérums anti chaînes lourdes G, A et M et anti chaînes
légères k et L en 1ère intention puis anti D et anti E en seconde intention dans le cas
où seules les chaînes légères ont réagi. Une 1ère piste est mise en contact avec un
réactif fixateur des protéines et servira de référence.

 La présence d’Ig m se traduit par une bande étroite révélée par un antisérum anti
chaînes lourdes associée à une bande étroite révélée par un anti sérum anti chaînes
légères, toutes les deux précipitées au même niveau
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques
Phase analytique et post-analytique

Immunofixation
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
B- Etapes de l’exploration biochimique d’une Ig monoclonale
1- Examens protéinologiques
Phase analytique et post-analytique
Dosage pondéral des Ig
 En cas de détection d’une Ig Mc par électrophorèse, le dosage
pondéral des différentes classes d’Ig dans le sérum (A, G, M) est
indispensable pour estimer une hypogammaglobulinemie résiduelle.

 Le dosage est réalisé par néphélométrie ou turbidimètrie


(immunoprécipitation en milieu liquide) et immunodiffusion radiale
(immunoprécipitation en milieu liquide, technique de Mancini)

 Représentent un critère du diagnostic différentiel entre gammapathie


monoclonale de signification indéterminée ou MGUS (Monoclonal
Gammopathy of Unknown Significance), la plus fréquente des
étiologies, et prolifération B avérée (MM, MGW, LLC ,...).
 Ils renseignent également sur les risques infectieux potentiels
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
C- Confirmation du diagnostic
 Étude la moelle osseuse

Le myélogramme par ponction sternale nécessaire pour établir le


diagnostic.

Permet de savoir si l’Ig m est le témoin d’une prolifération lympho/ et ou


plasmocytaire avérée, ou si au contraire elle est bénigne

La BOM
Rarement le myélogramme est normal, par inégalité de répartition de la
prolifération plasmocytaire : il faut alors avoir recours à la biopsie
ostéomédullaire.

Le reste du bilan initial : Il a pour but de rechercher une éventuelle complication


et d’évaluer l’agressivité (protéine C réactive) et la masse tumorale (bêta 2-
microglobuline) pour apprécier le pronostic.
III- ETUDE D’UNE Ig MONOCLONALE
D- Evaluation du retentissement et du pronostic
 Modifications de l’hémogramme

Une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative est très fréquente (60 %),
souvent

multifactorielle (insuffisance médullaire, rénale, hypervolémie plasmatique).

 Bilan rénal (Une IR est très souvent retrouvée dans le MM)

 Calcémie + Calciurie (hypercalcémie est fréquente dans le MM, en rapport avec ostéolyse)

 CRP
 Alb
 LDH Paramètres de mauvais pronostic
 Béta-2 microglobuline
IV- Principales Pathologies
IV- Principales Pathologies
Les étiologies des dysglobulinémies monoclonales sont très variées
mais peuvent être classées et résumées en trois grands cadres
nosologiques :

Gammapathies monoclonales de signification indéterminée


(MGUS),

Hémopathies malignes,

Gammapathies associées à une pathologie non lymphoïde


IV- Principales Pathologies
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)

 Correspondent à plus de 50 % des cas de gammapathies


monoclonales.
Une MGUS est définie comme une gammapathie
monoclonale sans aucun signe clinique ou biologique de
myélome, de maladie de Waldenström ou d’une autre
hémopathie maligne.
Le terme souvent employé de gammapathie monoclonale
bénigne doit être abandonné.
 Les MGUS sont considérées comme des états pré-
néoplasiques car une partie d’entre-elles évoluera vers un
syndrome immunoprolifératif malin B (risque évolutif faible =
1% par année de suivi)
IV- Principales Pathologies
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)

Les critères diagnostiques de MGUS sont principalement


biologiques :
[-] taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l (quelque
soit le type d‘Ig)
[-] normalité de l’hémogramme, de la calcémie et de la
créatininémie
[-] protéinurie de Bence Jones négative ou inférieure à 300
mg/24 heures
IV- Principales Pathologies
Hémopathies Malignes

Les gammapathies monoclonales de type Ig G et Ig A doivent être


distinguées des gammapathies monoclonales de type Ig M.

[-] Gammapathies monoclonales Ig G et Ig A


Le principal diagnostic est le myélome multiple. Les critères
diagnostiques sont basés sur la plasmocytose médullaire, le taux du
composant monoclonal sérique ou urinaire, le taux des
immunoglobulines polyclonales et les radiographies osseuses

[-] Gammapathie monoclonale Ig M


Le principal diagnostic est la Maladie de Waldenström définie par
l’association d’une gammapathie monoclonale Ig M > 5g/l + infiltration
lymphoplasmocytaire.
Hémopathies Malignes
-Myélome Multiple
- Hémopathie maligne développée à partir d’un clone
lymphoïde B, aboutissant à une prolifération de
plasmocytes monoclonaux dans la moelle hématopoïétique,
- Représente 1% de l’ensemble des maladies malignes et
15% des hémopathies. Sa fréquence accroît avec l’âge,
- Clinique
= Maladie à symptomatologie très polymorphe : les signes
cliniques et biologiques sont dus en grande partie à la
sécrétion des médiateurs sériques de façon variable d’un
malade à l’autre. 
Le plus souvent il s’agit d une altération de l’état général, des
douleurs osseuses, anémie, insuffisance rénale, et parfois un
syndrome d’hyperviscosité et des complications infectieuses. 
Hémopathies Malignes
-Myélome Multiple

- Biologie
VS souvent élevée pouvant dépasser 100mm à la première
heure.
Hyperprotidémie est habituelle, pouvant être supérieure à
100g/L.
Pic étroit migrant vers la zone des gammaglobulines, le plus
souvent parfois vers les alpha- ou les beta-globulines,
Une évaluation de la fonction rénale est indispensable par
dosage de l’urée et la créatinine sérique.
Une hypercalcémie doit être recherchée.
Une anémie qui est le plus souvent normochrome
normocytaire non régénérative traduisant un envahissement
médullaire.
Hémopathies Malignes
-Myélome Multiple
Hémopathies Malignes
-MGW
- La maladie de waldenstrôm est un syndrome lymphofrolifératif B
caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire de la moelle
osseuse et une immunoglobuline sérique de type IgM.
- Représente 6% des syndromes lymphoprolifératifs B et 2% des
hémopathies malignes
- Biologiquement
La MW est caractérise essentiellement par l’existence dans le sang d’une
immunoglobuline monoclonale IgM= Macroglobuline Mc, souvent à un
taux élevé>5g/l.
Dans ce cas l’électrophorèse du sérum met en évidence un pic
habituellement dans la zone des gamma- globulines.
Les autres immunoglobulines monoclonales sont normales, diminuées,
ou augmentées modérément
On trouve parfois dans les urines une PBJ en faible quantité
Autres manifestations biologiques pouvant faire soupçonner la maladie
-Les rouleaux érythrocytaires sur frottis sanguin
Hémopathies Malignes
-MGW
Hémopathies Malignes
-MGW
-Diagnostic de MW

Les critères diagnostiques sont définis lors de 2éme workshop sur MW,
sont les suivants:

- Ig Mc quelque soit la concentration.


- Une infiltration médullaire par de petits lymphocytes avec
différenciation plasmocytaire.
- Infiltration a la biopsie médullaire souvent diffuse
Hémopathies Malignes
-MGW
- Diagnostic de MW

Manifestations cliniques :

- Certaines manifestations cliniques sont liées aux propriétés


physicochimiques et antigéniques de l’IgM, elles sont de deux ordres :
ceux lies à l’infiltration médullaire dans lesquelles on distingue : une
adénopathie, splénomégalie et une hépatomégalie
et d’autres liées aux propriétés physicochimiques et antigéniques
d’IgM : syndrome d’hyperviscosité, syndrome hémorragique, une
anémie, maladies des agglutinines froides, et neuropathie périphérique

Pronostic :
La médiane de survie varie entre 5 et 10 ans selon les séries
Hémopathies Malignes
-Maladies à chaines lourdes
Définition
Hémopathie peu fréquente, caractérisée par la prolifération
de cellules de la lignée B secrétant des Ig constituées
uniquement de chaînes lourdes.
On distingue trois variantes de MCL correspondant aux 3
principales classes d’immunoglobulines :
- MCLγ : IgG,
- MCLα : IgA
- MCLµ: IgM
Hémopathies Malignes
-Maladies à chaines lourdes

Diagnostic biologique
Le diagnostic des MCL repose uniquement sur l’étude
immunochimique des Ig sériques et éventuellement des Ig
urinaires.
L’électrophorèse des protides sériques met en évidence une
bande anormale souvent assez large, située habituellement
dans la région:
-des gamma ou beta2 globulines pour les MCL gamma.
-des alpha2 pour les MCL mu.
-S’étendant au alpha2 – gammaglobuline pour les MCL
alpha.
 
IV- Principales Pathologies
Gammapathies associées à une pathologie non lymphoïde

Certaines pathologies non lymphoïdes ont été décrites comme


favorisant l’apparition de gammapathies monoclonales.
Les affections en cause sont principalement de quatre types :
infections, maladies auto-immunes, hépatopathies,
certains déficits immunitaires.
IV- Principales Pathologies
Gammapathies associées à une pathologie non lymphoïde
[-] INFECTIONS
= bactérienne : endocardite, ostéomyélite, salmonellose ; parasitaire et surtout
virale peuvent être associées à l’existence d’une gammapathie monoclonale.
Les infections aiguës sont habituellement responsables de gammapathies
monoclonales transitoires. En revanche, les infections chroniques peuvent être
responsables de gammapathies monoclonales permanentes. Trois virus ont un
rôle privilégié : EBV, CMV (gammapathies monoclonales transitoires) et VIH
(gammapathies monoclonales permanentes). Le virus de lhépatite C est
également fréquemment associé à l’existence d’une gammapathie monoclonale
pouvant avoir une activité de type cryoglobulinémie.
[-] HEPATOPATHIES CHRONIQUES
Toutes les hépatopathies chroniques, quelle qu’en soit l’étiologie
(nutritionnelle, auto-immune, virale, toxique&), peuvent
S’accompagner ‘dune gammapathie monoclonale.
[-] MALADIES AUTO-IMMUNES
[-] DEFICITS IMMUNITAIRES
V- Conclusion
Diverses circonstances à l’origine de la découverte d’une Igm au
laboratoire

Myélogramme = examen clé / démarche diagnostique des Ig


pathies monoclonales,

Autres examens hématologiques et surtout biochimiques doivent


nécessairement compléter cette étude (diagnostic, évaluation
retentissement et pronostic)

Collaboration étroite entre clinicien et biologiste +++

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