Cancer du larynx

Saloua Belgacem
Service de Radiothérapie Carcinologique
Institut Salah Azaïz
 Introduction
 - Cancer fréquent, étroitement lié à l’intoxication
alcoolo tabagique
 - Touche plus fréquemment l’homme
 - Dans la majorité des cas (>96%) sont des
carcinomes épidermoîdes plus ou moins différenciés
 - Le pronostic est l’un des meilleurs au sein des
cancers des voies aéro-digestives supérieures
 - La prise en charge est multidisciplinaire
 Epidémiologie
 Occupe la première place parmi les tumeurs
malignes des voies aérodigestives supérieures
de l’homme
 Incidence standardisée (RCNT 1999-2003) :
6.7/ 100.000h chez l’homme et 0.2/100.000 h
chez la femme
 L’âge moyen est de 61.5 ans
 Le sex-ratio est de 28
 Epidémiologie
 Facteurs favorisants:
 Rôle déterminant du tabac (98% des patients)
 La consommation de l’alcool est retrouvée dans 40%
des malades de sexe masculin
 Association alcool-tabac : + cancers de l’endolarynx
 Mauvaise hygiène buccodentaire
 exposition à l’amiante, Chrome, Nickel, irradiation
cervicale antérieure
 Etats précancéreux : laryngites chroniques
 Rappel anatomique
 Situé médialement dans la partie supérieure de la région
infra-hyoidienne médiane, en regard de C4 C5 C6.
 S‘ouvre en haut dans la partie supérieure de
l‘hypopharynx et se poursuit en bas par la trachée
cervicale.
 Latéralement, il est en rapport avec les lobes latéraux de
la glande thyroide.
 En arrière, il répond à la partie médiale de
l‘hypopharynx devant la colonne cevicale.
 Rappel anatomique
 Il est constitué par une membrane élastique
recouverte en dehors par des muscles fixés
sur une armature cartilagineuse et en dedans
par une muqueuse de type respiratoire
 Cartilages de soutien du larynx(maintient de
la filière laryngée ouverte): cartilages
cricoide, thyroide et épiglottique.
 Cartilages mobiles (rôle essentiel dans la
phonation) : cartilages aryténoides
 Anatomopathologie
 - Carcinomes in situ : néoplasie au niveau de l’épithélium de
surface sans dépasser la membrane basale
 - Carcinomes invasifs : détruit ±profondément les structures
sous jacentes
 Le carcinome épidermoîde infiltrant ± différencié (96%)
 Carcinome épidermoîde verruqueux (hyperkératosique)
 Carcinome épidermoîde basaloîde
 Carcinome adénosquameux
 Autres : C neuroendocrines ; C adénoïdes kystiques ;
sarcomes
 Mode d’extension
Extension ganglionnaire
 la glotte : très peu ou pas d’envahissement gg
< 4%
 Sus-glotte: IIa-III: JC sup et moyenne
 Sous-glotte: Partie basse chaine JI, Chaine
récurrentielle
Extension métastatique
 Poumon, foie, os
 Étude clinique
Circonstances de découverte :
 Dysphonie
 Dysphagie : plus tardive
 Dyspnée laryngée : souvent tardive sauf en
cas d’atteinte sous glottique
 ADP révélatrice

Interrogatoire:
 ATCDS, habitudes
Examen clinique:
 - Laryngoscopie
indirecte : examen au
miroir : visualiser la
tumeur, préciser le
siège, ses extensions et
apprécier la mobilité
 Étude clinique
 Palpation des aires cervicales
 Recherche d’une deuxième localisation de voisinage
Examen endoscopique
 - La laryngoscopie directe (ss AG) :
siège exact de la tumeur, son extension en surface, et permet la
biopsie
Bilan radiologique 
 TDM : l’examen de référence indiqué surtout lorsqu’une
Laryngectomie partielle est discutée, apprécie l’extension
(Loge HTE, cartilages laryngés, commissure ant, espaces
paraglottiques, sous glotte)
 IRM : même précisions que TDM, meilleure différenciation
tissulaire
 Étude clinique
Bilan pré thérapeutique
 Panendoscopie ss AG si 2ème localisation suspecte
à l’examen clinique
 Radio thorax complété par une TDM thoracique en
cas de doute sur une lésion.
 Examen stomato : soins dentaires et confection
d’une gouttière porte gel fluoré
 Apprécier l’état nutritionnel
 Examen clinique général
 EFR si chirurgie partielle indiquée
 Classification
 T
 1- Région susglottique:
T1: tumeur (T) limitée à un siège anatomique, mobilité normale
T2: T envahissant plus d’un siège anatomique ou la glotte, ou un site adjacent ; mobilité
normale.
T3: T limitée au larynx avec fixation et/ou envahissement de l’espace paraglottique ou pré
épiglottique ou érosion du cartilage thyroïde
T4: T4 a : envahissement du cartilage thyroide et/ou des organes de voisinage étendue au-delà
du larynx (trachée, base de langue, œsophage, muscles prévertébraux)
T4b : envahissement de l’espace pré vertébral, artère carotide, structures médiastinales
 2-Région glottique:
T1: T limitée à la corde vocale ±CA ou CP, mobilité normale.
T1a: T limitée à une seule corde vocale.
T1b:T envahissant les deux cordes vocales.
T2: T étendue à la susglotte ou à la sousglotte et/ou diminution de la mobilité.
T3: T limitée au larynx avec fixation corde vocale
T4: T4a : envahissant le cartilage thyroïde et/ou cricoïde et/ou les organes de voisinage étendue
au-delà du larynx (trachée, base de langue, œsophage, muscles prévertébraux)
T4b : envahissement de l’espace prévertébral, artère carotide, structures médiastinales
 3- Région sous glottique:
T1: T limitée à la sous glotte.
T2: T étendue à la corde vocale avec mobilité normale ou diminuée.
T3: T limitée au larynx avec fixation de corde vocale
T4: T4a : envahissant le cartilage thyroïde et/ou cricoïde et/ou les organes de voisinage
étendue au-delà du larynx (trachée, œsophage, muscles prévertébraux)
T4b : envahissement de l’espace prévertébral, artère carotide, structures
médiastinales NX : extension ganglionnaire non précisée
 N
 N0 : pas d’adénopathie régionale
 N1 : ADP métastatique unique unilatérale ≤ 3 cm
 N2a : ADP métastatique unique unilatérale > 3cm ≤ 6 cm
 N2b : ADPs métastatiques homolatérales multiples ; ≤ 6 cm
 N2c : ADPs métastatiques bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm
 N3 : ADP métastatique > 6 cm
 M
 Mx : non précisé.
 M0 : absence de métastase viscérale
 M1 : présence de métastases viscérales
 Traitement
Moyens thérapeutiques :
 Chirurgie : exérèse carcinologique de la lésion et les gg

Chirurgie partielle : conserve les fonctions du larynx et absence

de trachéostome définitif indiquée pour T limitée sans
modification de la mobilité
Laryngectomie totale : si partielle imp et tumeur avancée
- Envahissement massif sousglotte
- Lyse cartilagineuse (TDM)
- Atteinte extralaryngée (muscles et tissus mous)
 Traitement
Exérèse complète du larynx isolant l’arbre
respiratoire de la voie digestive
Peut être élargie au pharynx, base de langue, ou
peau (pharyngolaryngectomie totale,
subglossolaryngectomie totale, laryngectomie
carrée)
Chirurgie endoscopique au laser
 Traitement
 Chirurgie ganglionnaire : systématique pour toute T
du larynx sauf corde vocale sans trouble de mobilité,
fonctionnelle ou radicale
 - Effets secondaires
 L P : suites opératoires difficiles avec troubles de la
déglutition, fausses routes, pneumopathies
d’inhalation
 LT : pharyngostome ; trachéostome définitif, perte
de la fonction vocale
 Traitement
 Radiothérapie
- Préparation à la radiothérapie :
Mise en état de la cavité buccale par des soins
dentaires, avulsions des dents en mauvais état,
préparation des gouttières fluorées et
prescriptions des bains de bouche pendant la
durée de l’irradiation.
 Traitement
- Choix des Volumes cibles (VC) et doses :
 GTV : Correspondant à la tumeur primitive et ses extensions
macroscopiques palpables ou visibles (clinique, endoscopie,
imagerie)
 CTV : contient le volume tumoral (GTV) et une marge
tenant compte de la probabilité d’envahissement
microscopique selon l’histoire naturelle de la maladie
 PTV : doit contenir le CTV avec une marge de sécurité
tenant compte des mouvements du patient, des organes
mobiles, des erreurs liés à l’appareillage et de la technique
d’irradiation
 Traitement
 Dose :
∙RT exclusive ou RT-CT : 70 Gy T et gg palpables ; 54 Gy NO
∙RT postop : Recoupe saine N- : 54 Gy
Recoupe tumorale : 64 Gy à 70 Gy
N+ R+ : 64Gy
Fractionnement et étalement habituels : 2Gy/séance ; 5 séance/
semaine.
RT hyperfractionnée : bifractionnée : 1.6 Gy /S, 2 fractions par
jour ; 5 S par semaine dont le but est d’améliorer le contrôle local
 Traitement
Déterminer les organes à risque et leurs
contraintes de dose :
- Moelle épinière : (45 Gy)
- Lobes temporaux (60 Gy)
- Parotide controlatérale (dose de 26 Gy ≤ 50%
du volume)
-Articulation temporo-mandibulaire (65 Gy)
 Traitement
 Techniques d’irradiation :
- Radiothérapie en deux dimensions (2D)
Traitement par deux faisceaux latéraux qui couvrent
la tumeur et les aires ganglionnaires cervicales et un
faisceau antérieur cervico sus-claviculaire direct +
médiastin sup si atteinte sousglottique
- En post opératoire, recoupe saine : un champ ant à –
3cm étendu aux susclaviculaires +médiastin sup si
sousglotte +
- Radiothérapie conformationnelle (3D) ou RC avec
modulation d’intensité
Simulation, Acquisition des
images, Définition des champs
et confection des caches
 Délinéation 3D

CTV tumoral
CTV ganglionnaire
OAR
 Traitement
 Complications de la RTE :
- Aigues : radiomucite, radioépithélite, dysphagie
(conseils nutritionnels, régime semi liquide, SNG)
 Surveillance régulière hebdomadaire
- Tardives :
. Sècheresse buccale + hyposialie
. Fibrose sous cutanée
. ostéo-radionécrose
 Chimiothérapie :
- D’induction (protocole de préservation
d’organe) : Cisplatine, 5 FU, Taxotère
- Concomitante à la radiothérapie/ cisplatine

 Effets secondaires : en fonction de la drogue

Hématologique, rénale, auditive

 T1T2
Glottique susglottique
 T1  - T1-T2 : chirurgie part 
RT 65 Gy ou RT
Cordectomie
 T2N0 chirurgie partielle

ou RT
 T3 ttN
 LT
 CT d’induction :

3 cycles CT :évaluation>2 Cycles

Remobilisation compléte et réponse tumorale>
50% : RT ou RTCT Conc
Si < 50%: LT
 RTCT Concomitante
 T4 :
-LT
-RTCT concomitante
 Indications du traitement post postopératoire

- RT >2N+R-
- RT CT :
 Pronostic-Evolution
Le pronostic dépend
 L’étendue des lésions (TNM)
 Siège des lésions (susglottique plus péjorative que glotte)
 L’état général
 Facteurs histopronostiques défavorables :
● Envahissement ganglionnaire avec rupture capsulaire
● Marge de résection positive (ou<5 mm)
● Infiltration périnerveuse et embols lymphatiques
- Survie globale tout stade confondu 50 – 60% à 5 ans (T1a : 90 à
95%)
- La présence d’adénopathie diminue de moitié ces résultats
 Surveillance
- Détecter les complications précoces
- Détecter les séquelles thérapeutiques
- Détecter les récidives et les métastases 
- Réhabilitation des trachéotomisés
- Réeducation oesophagienne, prothèse phonatoire

 clinique
 Endoscopique au moindre doute
 Radio thorax
 Régulière : 6 sem- 3 mois /2 ans puis tt 6mois/5 ans puis
annuelle
 Conclusion
 Les cancers du larynx sont fréquents, le facteur essentiel de la
cancérogenèse est le tabac souvent associé à l’alcool. Malgré
des signes d’appel précoces, un grand nombre de tumeurs
sont diagnostiquées à un stade relativement avancé.
 La prise en charge est multidisciplinaire. Dans la stratégie de
préservation laryngée, plusieurs études sont en cours pour
améliorer le pronostic fonctionnel et la survie en améliorant
les techniques de la radiothérapie, introduction des nouvelles
drogues de chimiothérapie et les molécules de thérapie ciblée.
L’élément essentiel reste la prévention et la lutte contre tabac
et alcool.