Diagnostic des ADP cervicales chroniques

Dr. BENALDJIA Nadjib

Maitre Assistant en ORL
CHU Annaba
 Plan

I- Définition Généralités
II- Rappel anatomique
III- Diagnostic positif
IV- Diagnostic différentiel
V- Diagnostic étiologique:
- d’origine infectieuse
- d’origine inflammatoire
- d’origine tumorale
VI - Conclusion
 Introduction

 Les adénopathies cervicales :

 est un motif fréquent de consultation en ORL
 leur diagnostique est le plus souvent aisé
 en revanche il est plus difficile de préciser la nature
surtout histologique.

 Il faut toujours penser a la possibilité d’ADP métastasique des carcinomes

des VADS ou une hémopathie.

 on dit adénopathie cervicale chronique toute ADP apparue depuis au

moins 3 semaines sans signe aigue ou subaiguë local ou régional.
Repères:
 Rappels anatomiques
Cercle de Poirier et Cuneo:

(1) gg sous mentaux

(2) gg sous mandibulaire
(3) gg sous digastrique
(4) gg mastoïdiens
(5) gg parotidiens

Triangle de Rouviere:

Chaîne antérieure: jugulo-carotidienne (3)

(7)(8)

Chaîne postérieure: spinale(6)

Chaîne inférieure: chaine sus claviculaire (9)

Classification des groupes ganglionnaires
selon Robbins

I:
I a: groupes sous‐mental
I b: sous‐mandibulaire.
II:
II a: jugulaire supérieure = sous-digastrique
II b: spinal supérieur.
III : groupe jugulaire moyen.
IV : groupe jugulaire inférieur.
V : groupe du triangle postérieur.
V a: triangle postero-sup
V b: triangle postero-inf
VI : groupe antérieur, pré‐laryngé.
Diagnostic Positif
• Toute adénopathie nécessite une démarche diagnostique rigoureuse
reposant sur une anamnèse et un examen clinique minutieux,
orientant l’indication des examens complémentaires,

• un geste chirurgical à visée diagnostique parfois nécessaire ne

s’impose qu’en dernier recours.
 Interrogatoire:

Il est primordial et précise :

- Age.
- Profession.
- Origine ethnique (tuberculose, cancer du cavum).
- Intoxication alcoolique(en g /j), tabagique(en paquet-année).
- Toxicomanie.
- Antécédent de cancer cutané ou de VADS, oesophage, pulmonaire,
d’hémopathie maligne.
- Antécédent personnel ou dans l’entourage de tuberculose.
- Antécédent de radiothérapie (cancer de la thyroïde).
- Antécédent de maladie systémique.
- Immunodépression : infection par le VIH, transplantation ….
- Contage sexuel.
- Voyage en pays tropicaux.
- Traitements actuels.
Adénopathie(s) :
- Date d’apparition.
- Mode évolutif : croissance lente, progressive, stable, régression.
- Caractère douloureux.

Signes associes :
- Orientant parfois vers une étiologie : dysphonie, parfois dyspnée,
dysphagie, obstruction nasale, surdité (otite seromuqueuse dans le cadre
de cancer du cavum), toux.
- Etat général du patient (fièvre, asthénie, anémie, anorexie,
amaigrissement, sueurs nocturnes, insomnie).
 Examen clinique

 Examen local:

• Siège de l’adénopathie
• Nombre, uni ou la bilatéralité des adénopathies
• Taille
• Sa sensibilité
• Consistance
• Limite nette ou imprécise
• Caractère inflammatoire ou pas
• Mobilité par rapport au plans profonds et a la peau
• Examen des autres aires ganglionnaires cervicales
 B- Examen loco régional:
 La peau de la face et le cuir chevelu a la recherche d’une lésion,
piqure d’insecte
 Examen ORL complet sous bon éclairage ou au besoin un
nasofibroscope pour examiner la cavité buccale , les trois étages de
pharynx ,le larynx , les fosses nasales .
 Le toucher bucco pharyngée est un temps très important de l’examen
pour ne pas laisser passer une lésion maligne de la région
amygdalienne ou de la base de la langue
 On cherche une tuméfaction de la glande parotide ou la thyroïde

C- Examen somatique complet:

 aires ganglionnaires
 splénomégalie , hépatomégalie
 3- Examens para cliniques :
FNS : hyperleucocytose.
VS.
IDR a la tuberculine.
Radio de thorax.
D’autre examen sont demandes en fonctions de
l’orientation diagnostique:

1- échographie cervicale:
- permet de différencier une tumeur d’une
adénopathie cervicale.
- apprécie l’aspect liquidien ou solide.
- le caractère hétérogène ou homogène de l’ADP.
 2- TDM:
- Situer la tuméfaction par rapport aux axe vasculaire
- Précise le caractère hypo dense en faveur d’un kyste ou
d’une nécrose intra tumorale ou d’origine infectieuse .

3- PET-scan :
Technique scintigraphique , par sa sensibilite elle permet de
depister des adenopathies cervicales metastasiques
infracliniques lors du bilan initial de cancers des VADS et de
trouver des foyers primitif au niveau de l’oro –ou hypo pharynx.

4- Panendoscopie :
comprend une pharyngolaryngoscopie, une
trachéobronchoscopie, une oesophagoscopie et un examen du
rhinopharynx. Elle permet de biopsier toute lésion suspecte .
5- Ponction cytologique ganglionnaire:
- C’est un examen d’orientation diagnostique

6- Cervicotomie exploratrice
+ analyse histologique extemporanée du ganglion:

-Permet en cas d’ADP bénigne de limiter

l’intervention.
- En cas d’ADP maligne, elle est complétée d’un
évidement ganglionnaire cervical
 IV-DIAGNOSTIC DEFFERENTIEL
A- Masse sous digastrique
- grande corne de l’os hyoïde
- apophyse transverse de l’atlas
- un volumineux bulbe carotidien athéromateux

B- tuméfaction sous mandibulaire:

- tumeur de la glande sous mandibulaire
(adénome pleiomorphe ou cylindrome).
L’intérêt du palper bi digital et de
l’échographie.
 D- masse sus claviculaire :
- Diverticule pharyngo-œsophagien réductible
- Neurinome du plexus brachial
- Cancer de l’apex pulmonaire :
intérêt du TLT et TDM.

E- masse pré laryngée:

• Kyste de tractus thyreoglosse
• Nodule de l’isthme thyroïdien
• Laryngocele externe extériorisée
 E- Masse du territoire jugulocaritidien:
Dans le territoire jugulo carotidien superieur :
• tumeur de la parotide
• kyste amygdaloïde
• chemodectome;

Dans le territoire moyen

• un anévrysme de la région carotidienne

A la base :
• Il faut éliminer une tumeur thyroïdienne
Diagnostic Etiologique
 A- ADP infectieuse :
1- ADP bactérienne :
a- Tuberculose :
• Maladie bactérienne due à Mycobacterium tuberculosis (hominis+++ ; bovis±).
• Terrain :
•  prédominance féminine.
•  Milieux sociaux défavorisés.
•  Immunodeprimes, infection par le VIH.
• Localisation ganglionnaire : 10% de tuberculose, dont 80% sont de localisation
cervicale.
• - Présentation clinique polymorphe :
•  PolyADP, chroniques, fermes, indolores évoluant vers l’abcès froid avec fistulisation
+++ .
•  ADP concomitantes au chancre d’inoculation endobuccal (évolution similaire)
•  ADP chronique calcifiée de découverte fortuite (ancienne tuberculose guérie)
•  ADP associées à des ulcérations buccopharyngées ou laryngées secondaires chez
des tuberculeux pulmonaires.
• - Le diagnostic repose sur :
•  IDR à la tuberculine : test positif, voire phlycténulaire dans 90% chez les patients
non immunodéprimés.
•  Radiographie pulmonaire : anormale dans 25‐50% des cas.
•  Prélèvements à visée bactériologique (ED : BAAR ; culture sur milieu de
Löwenstein en 3 semaines) : crachats et tubage gastrique (+ dans 5‐10%).
•  Cytoponction.
•  confirmé Examen histologique d’une adénectomie (granulome epithelio‐giganto‐
cellulaire avec nécrose caséeuse) et/ou surtout l’isolement de BAAR +++.
• - Traitement :
•  Médical par les antituberculeux pendant 12 mois par l’Isoniazide et la Rifampicine
associés au Pyrazinamide ou à l’Ethambutol pendant les 2 premiers mois.
•  Chirurgical, il s’agit de curage ganglionnaire souvent difficile du fait de l’adhérence
inflammatoire aux tissus de voisinage, réservé si échec du traitement médical.
b- Infection a mycobaterium atypique:
- apanage de l’enfant
- ADP volontiers unilatérales.
- Diagnostic : - ponction a l’aiguille.
- recherche du germe dans le pus.

c- syphilis:
- Primaire: - adénopathie cervicale unique dure sans périadenite
- recherche de triponeme a partir du chancre ou ponction gg
- Secondaire: - éruption cutanée
- adénopathies ferme indolore ,occipitale
 Diagnostic : sérologique TPHA-VDRL
 TRT: repose sur les pénicillines
d- Tularémie
 Due a francisella tularensis, le réservoir est animal (lapin ,lièvre)
 Clinique: ADP volumineuse, douloureuse inflammatoire,
présuppurée rapidement fistulisée a la peau en absence de TRT.
 Diagnostic: isolement du germe a partir de ponction, sero-DC, et
IDR a la tularine.
 Trt : cycline,aminoside

e- Maladie de griffe de chat

 Agent : rochalimaea henselae
 Clinique : - ADP ferme douloureuse mobile de taille variable.
 - fièvre, asthénie, exanthème et splénomégalie.
 Evolution le plus souvent spontanée et favorable.
 Diagnostic :la mise en évidence de cellule pleiomorphe a partir
d’une cytoponction, par coloration de Whartin-Starry
 Traitement: cycline, aminoside
f- Brucellose: La contamination par ingestion de produit laitiers frais
 Clinique : fièvre ondulante suduro-algique
Splénomégalie
ADP cervicales basses, fermes peu douloureuses
 DC: sérodiagnostic de Wright + IDR a la metiline.
 TRT: cycline.

2- ADP parasitaire :
- Toxoplasmose:
 Agent :Toxoplasma gondii
 Clinique : ADP de volume modéré, fermes peu douloureuses
 Diagnostique est sérologique
 Evolution spntanement favorable, sauf chez la femme enceinte non
immunisée avec risque de toxo congenitale. TRT: cyclines
- Leishmaniose :
 Clinique : fièvre au long cours, AEG ,splénomégalie.
adénopathies généralisées fermes indolores, mobiles
 TRT : glucantime
3- Adénopathie au cours du VIH:

• Peut présenter une lymphoadenopathie persistante généralisée.

• Elle est définie par la présence d’adénopathies persistant plus de 3

mois, dans au moins deux territoires extra inguinaux

• Les adénopathies sont petites, indolores, mobiles, bilatérales et

symétrique

• Les territoires les plus touches: occipital et spinal

• Le diagnostic est confirmé par une sérologie VIH (tests Elisa et

western blot).
 B- ADP inflammatoires chroniques
Sarcoïdose:

• Elle atteint préférentiellement les adultes jeunes entre 20 et 40 ans,

• Les ADP cervicales constituent un mode de révélation fréquent de la
maladie; il sont fermes, indolores, mobiles,
• Histologie :éléments epitheloides et gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse
• Tous les groupes ganglionnaires peuvent être impliqués, mais les
ganglions préauriculaires, rétroauriculaires, jugulocarotidiens
supérieurs et spinaux sont le plus souvent atteints.
Maladie de letterer-siwe:
hystiocytose X touchant le NRS et l’enfant ganglions petit mou
indolore et peu mobile
Maladie de Rosai Dorfman
Hyperplasie pseudo tumorale associe a une histiocytose sinusale.
Adénopathie cervicale bilatérale, ferme indolore de grande taille.

Lupus érythémateux disséminé

adénopathie peu volumineuse ,sans signes inflammatoire
dominant dans la région cervicale

Polyarthrite rhumatoïde
dans sa forme systémique, ADP de petite taille non inflammatoire
la localisation cervicale est la moins fréquente
 C- Adénopathie des hémopathies malignes

A- Maladie de Hodgkin:

 Elle se manifeste souvent par une ou plusieurs adénopathies

de localisation cervicale (50 % des cas) et/ou médiastinale
préférentiellement susclaviculaire.
 Les localisations viscérales sont exceptionnelles.
 La ponction cytologique peut retrouver une cellule de
Sternberg, mais bien souvent le diagnostic est réalisé par
l’examen histologique extemporané lors de la cervicotomie et
confirmé par l’histologie définitive.
 Le bilan doit inclure une biopsie médullaire, une
tomodensitométrie thoracique et abdominopelvienne.
 B- Lymphome non hodgkien:
• Se caractérise par des adénopathie plus volumineuse
• Le diagnostic peut être assuré par la biopsie de la lésion pharyngée.
• En l’absence de lésion pharyngée, l’analyse histologique extemporanée du
ganglion permet de faire le diagnostic.

C- Leucémies lymphoïde chronique:

• Survient chez les sujet au delà de 50ans

• Adénopathies généralisées insidieuses de volume important et bilatérales
 E- Adénopathies métastasiques :

Adénopathie métastasique des VADS:

• Le ganglion sous digastrique est le plus fréquemment atteint.

• Il doit être évoqué systématiquement chez un sujet de plus de 50
ans ethylotabagique, surtout si l’adénopathie est dure et de
caractère inflammatoire
• Chez le sujet jeune il faut surtout penser au carcinome de cavum
qui peut apparaitre a tout a âge
• Dans la majorité des cas l’examen clinique ORL permet de
trouver l’origine
• Si l’examen clinique est normal : faire une panendoscopie avec
biopsie des lésions suspectes
- Métastase d’une tumeur primitive
thoracique ou abdomino-pelvienne:

• Ces localisations sont alors responsables d’une

adénopathie de Troisier (susclaviculaire gauche).
• Des adénopathies médiastinales doivent être recherchées
sur le cliché pulmonaire et lors de la tomodensitométrie.

- Métastase d’un carcinome papillaire

thyroïdien:

• C’est une tumeur très lymphophile

• En règle c’est des adénopathies siégeant dans le territoire
jugulaire postérieur:
 - ADÉNOPATHIE MALIGNE EN APPARENCE
PRIMITIVE:

 Quand le foyer primitif responsable de l’adénopathie

n’est pas trouvé, il s’agit d’une adénopathie en
apparence primitive.

 Intérêt de PET-scan a la recherche d’un eventuel foyer

primitif au niveau des VADS.

 Dans le cas d’adénopathie maligne en apparence

primitive qui ne fait pas la preuve de son point de départ,
il est recommandé de faire une cervicotomie exploratrice
avec analyse histologique extemporanée du ganglion.
CONCLUSION
 L’adenopathie cervicale est un motif fréquent de
consultation

 Le Dc étiologique est dominé par la pathologie

infectieuse par sa fréquence et sa variété.

 Le clinicien doit toujours avoir en tète la probabilité

d’une adénopathie métastatique des VADS ou d’un
lymphome.

 D’où l’interet d’un examen ORL minutieux, ainsi que

des examens complémentaire orientés par la clinique.