Les lymphomes

Dr OLFA KASSAR
Pr. Ag Hématologie clinique, FMS
 Introduction

•  Fait partie des hémopathies malignes

• Le lymphome: est un cancer du système

lymphatique qui se développe aux dépens
des lymphocytes.
 Introduction
• Il s’agit d’hémopathies lymphoïdes caractérisées par
une infiltration ganglionnaire

ou extra-ganglionnaire par des cellules lymphoïdes

malignes issues soit de la lignée B (70% des cas) soit
de la lignée T
 Les lymphomes

Prolifération clonale de cellules de la lignée

lymphoïdes B ou T au sein de structures lymphoïdes:

- moelle osseuse,

- ganglions, rate,

- structures lymphoïdes associées

aux muqueuses
 classification
La classification OMS des lymphomes distingue les proliférations
• Des précurseurs lymphoïdes (B ou T)

(= lymphomes lymphoblastiques),
• Hémopathies lymphoïdes matures: Les lymphomes non
hodgkiniens (LNH): B, T

- Indolents d’évolution chronique (SLPc)

- Agressifs d’évolution aigue comme lymphome de Burkitt

• Lymphome de Hodgkin
 Circonstances de découverte
Les signes révélateurs sont polymorphes

il peut s’agir :

  1- Par la découverte d’une adénopathie superficielle

ou d’une polyadénopathie fermes, mobiles, indolores et

non inflammatoires.
  
 Circonstances de découverte
2. Par la découverte d’une adénopathie profonde,
-
adénopathies médiastinales rapidement
compressives (un syndrome cave supérieur)
.
-Les adénopathies sous-diaphragmatiques (des
douleurs abdominales ou des douleurs lombaires
persistantes sans pathologie rachidienne).
Il peut exister
une splénomégalie voire une hépatomégalie associée
Circonstances de découverte
 Circonstances de découverte
• 3. soit d’un tableau extra-ganglionnaire :
• soit sous forme d’une pathologie d’organe s’il
survient un lymphome extra ganglionnaire
(cutané, cérébral ou oculaire, ORL, thyroïdien,
pulmonaire, gastrique et digestif, rénal,
testiculaire, mammaire, osseux..) ;
•  
 Circonstances de découverte
4. soit sous forme de signes généraux
(symptômes B) :
•fièvre non infectieuse prolongée, parfois
irrégulière, souvent ondulante, parfois pseudo-
palustre ;
•des sueurs nocturnes,
•un amaigrissement, une altération de EG avec
asthénie et anorexie.
 Le diagnostic positif
Il repose sur :
• La biopsie ganglionnaire: Le laboratoire réalisera l’étude anatomo-
pathologique standard, une étude immunohistologique sur coupe fixée ou
congelée.
• Une biopsie tissulaire peut être l’objet du diagnostic dans une atteinte
révélatrice extraganglionnaire.
Au cours des atteintes digestives, les biopsies par voie endoscopique
permettent d’obtenir des fragments de bonne qualité.
La biopsie hépatique
Au cours des atteintes cérébrales, il faut privilégier la biopsie stéréotaxique
à la craniotomie diagnostique.
 Bilan pré thérapeutique 
Bilan d’extension :
celui-ci vise à explorer l’ensemble des aires ganglionnaires et
extra-ganglionnaires susceptibles d’être touchées par la
maladie.
Il en découlera une stratification de la maladie.
 Bilan pré thérapeutique 
Le bilan d’extension comporte :
• L’exploration clinique des aires ganglionnaires superficielles,
de la rate et du foie et des aires lymphoïdes ORL de l’anneau de
Waldeyer (amygdales et cavum).

•   L’exploration des chaînes ganglionnaires du médiastin : par l’examen

tomodensitométrique thoracique réalisé avec injection . L’étude
tomodensitométrique recherche des lésions de contiguïté pleurales,
péricardiques, parenchymateuses pulmonaires et des lésions pulmonaires
à distance
•   Etude des chaînes ganglionnaires sous diaphragmatiques

la tomodensitométrie abdominale ± l’échographie hépato-splénique

 Bilan pré thérapeutique
• Etude de l’extension extra-lymphatique (atteintes extra
ganglionnaires).
Elle concerne 4 sites principaux : la moelle osseuse, le liquide
céphalo-rachidien (LCR), le parenchyme pulmonaire et le foie.
• La détection d’une atteinte médullaire se fait par
– l’analyse de l’hémogramme et de la formule leucocytaire
– la biopsie osté-médullaire,
– La détection d’une atteinte du LCR est fondamentale dans
le lymphome lymphoblastiques, le lymphome de Burkitt et
les lymphomes agressifs : elle nécessite la réalisation
d’une ponction lombaire (PL).
 Bilan pré thérapeutique
• Un bilan biologique à la recherche:
• d’un syndrome inflammatoire : 6 signes biologiques : hyperleucocytose avec
polynucléose,
• VS > 40 à la 1ere heure,
• fibrinogénémie > 5 g/l,
• anémie inflammatoire,
• hyper-α 2globuline > 8 g/l,
• hypergammaglobulinémie > 18 g/l

• (b si ≥ 2 signes biologiques ou pour certains auteurs b si VS >50). /l.

• de l’existence d’une forte masse tumorale : taux de la LDH.
• de l’existence d’une immunodéficience : une sérologie VIH
• De l’existence d’une sécrétion monoclonale sérique par l’électrophorèse des
protéines sériques et l’immunoélectrophorèse sérique.
LE LYMPHOME MALIN DE
HODGKIN (L.M.H)
 I- DEFINITION :
• Autrefois appelé maladie de Hodgkin,
• C’est une hémopathie maligne dont le site initial
est essentiellement ganglionnaire
• définie par la présence de cellules appelées
cellules de Reed-Sternberg (C.R.S)
• au sein d’un environnement cellulaire de
composition variable et de nature
réactionnelle ( lymphocytes, polynucléaires
neutro., éosino., macrophages, histiocytes ).
 II- EPIDEMIOLOGIE :
- Incidence annuelle  3 –5 /100 000 hab.
(plus  dans les pays industrialisés).

– Age : exceptionnelle avant 3 ans, rare après 60 ans

(en Tunisie).
1er pic de fréquence  : 5 - 15 ans
2ème pic de fréquence : 25 - 35 ans .

– Sexe : prédominance masculine chez l’enfant

et les sujets âgés
 III- ETIOLOGIE ET FACTEURS
FAVORISANTS :
• Bien que l’étiologie demeure inconnue, on
avance l’hypothèse d’un désordre
immunologique avec stimulation antigénique
induite par un agent viral ubiquitaire EBV (Virus
d’Epstein Virus) 
• Facteurs favorisants : niveau social élevé
enfant unique,…
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE :
•Les cellules de R.S, de Hodgkin : sont
d’origine lymphoïde (plus de 90% des cas)
souvent de phénotype B.
•Les cellules de H et de R.S sécrètent des
cytokines à l’origine de certains signes cliniques
et de l’environnement cellulaire réactionnel
observé en anapath, sur les pièces de biopsie
(ganglion +++).
 IV- PHYSIOPATHOLOGIE :
•Le LMH débute dans un site ganglionnaire (++
+) et s’étend selon 3 modes : 
– De proche en proche par les voies lymphatiques (+
++) :
– Par voie hématogène vers la rate, la moelle
osseuse, le foie, poumon, os, etc…
– Par contiguité : atteinte des tissus (foie, poumon,
os, etc…) par contact direct avec les ganglions
atteints
 V- ETUDE CLINIQUE :
1) Les circonstances de découverte :
a) Dans 80% des cas, il s’agit d’une adénopathie qui attire
l’attention,
- le plus souvent cervicale rarement axillaire et inguinale .
- Cette adénopathie peut être isolée ou associée à d’autres
localisations hodgkiniennes notamment hépato-
splénique.

b) Dans 10% des cas, il s’agit d’une adénopathie

médiastinale découverte sur une radiographie de thorax
ou à l’occasion de signes de compression de la veine cave
supérieure .
 V- ETUDE CLINIQUE :
1) Les circonstances de découverte :
c) Dans 10% des cas, les localisations ne sont pas
évidentes . Le diagnostic est évoqué devant:
• une fièvre inexpliquée
• un amaigrissement important
• un prurit généralisé.
• sueurs nocturnes profuses
 V- ETUDE CLINIQUE :
2) Tableau clinique :
Il est variable selon les territoires ganglionnaires ou extra-
ganglionnaires atteints .
a) Les adénopathies superficielles :
Il peut s’agir d’une adénopathie isolée ou d’une polyadénopathie parfois
bilatérale et asymétrique, de taille variable, indolore , ferme, mobile, non
compressive sans périadénite.
b) Les adénopathies profondes :
Surtout médiastinales de siège antéro-supérieur , pouvant être
compressives , révélées par un syndrome de compression cave supérieure
( oedème en pèlerine, circulation collatérale, dyspnée).
d) La splénomégalie : est peu fréquente au début de la maladie. Elle est
quasi-constante dans les formes évoluées.
 VI- DIAGNOSTIC :
Le diagnostic du L.M de Hodgkin est histologique
a) La ponction ganglionnaire :
Elle permet une étude cytologique fine mais ne permet
en aucun cas de confirmer le diagnostic .
b) La biopsie ganglionnaire : (+++)
Elle est indispensable au diagnostic et permet de préciser le
type histologique .
Cette étude anatomopathologique doit être completée par
une étude immunophénotypique des marqueurs CD15, CD30
spécifiques de la cellule de Sternberg..
 VIII- ETUDE BIOLOGIQUE :
Peut être normale,
ailleurs perturbée témoignant de l’évolutivité de la maladie
1) L’hémogramme peut montrer :
– une anémie, Une thrombocytose et une polynucléose, souvent de mécanisme
inflammatoire ;
– Une pancytopénie témoin d’un envahissement médullaire .
2) Bilan inflammatoire : est perturbé dans les formes évolutives
– VS > 40mm à la 1ère heure
– Une fibrinémie > 5g/l
4) Autres :
– Lacticodeshydrogénase (LDH) sérique peut être 
– Bilan hépatique
– Sérologie HIV et Sérologie EBV
–  des phosphatases alcalines sériques témoin d’une atteinte hépatique ou osseuse
 IX- BILAN D’EXTENSION :
Il permet de préciser l’extension de la maladie et de
codifier l’attitude thérapeutique.
1) Bilan anatomique :
a) Examen clinique : note le nombre et le volume ( grand axe
en cm) des adénopathies présentes ainsi que l’existence
d’une splénomégalie ou d’une hépatomégalie ( débord
costale en cm) .
b) L’exploration du médiastin sera réalisée par la pratique
d’une radiographie du thorax face et profil complétée par la
tomodensitométrie.
c) L’exploration de la cavité abdomino-pelvienne : peut se
faire par l’échographie abdomino-pelvienne.
 IX- BILAN D’EXTENSION :
1)Bilan anatomique :
d) Examen ORL et biopsie systématique de cavum :
surtout dans les atteintes cervicales hautes avec biopsie
systématique .
e) La recherche de localisation extra-ganglionnaire :
* La biopsie médullaire s’impose étant donné la fréquence des
localisations médullaire (dans les formes étendues ou évolutives ) .
* En fonction des signes d’appel clinique ou biologique, des
investigations particulières non invasives ou chirurgicales peuvent
être demandées : ponction biopsies du foie, ponction biopsie
pleurale, scintigraphie osseuse,
 IX- BILAN D’EXTENSION :
2) Stades topographiques :
classification d’Ann-arbor.
•Stade I : Atteinte d’un seul groupe ganglionnaire
•Stade II : atteinte de 2 ou plusieurs groupes
ganglionnaires d’un seul côté du diaphragme
•Stade III : atteinte ganglionnaire des 2 côtés
du diaphragme.
• Stade IV : atteinte extraganglionnaire (atteinte
hépatique ou de la moelle osseuse).
 XII- PRONOSTIC, EVOLUTION ET
COMPLICATIONS :
1) Pronostic :
Le pronostic est globalement favorable . Sont
considérés comme de mauvais pronostic :
–Age supérieur à 40 ans, sexe masculin.
–Signes généraux cliniques et
accélération de la VS
–Stade étendu (III,IV)
–Mauvaise ou courte réponse au traitement .
 XII- PRONOSTIC, EVOLUTION ET
COMPLICATIONS :
2) Evolution :
a) Spontanée :
La MDH évolue vers la dissémination ganglionnaire et
viscérale . Une évolution par poussée, peut s’étaler sur
plusieurs mois voire plusieurs années .
b) Traitée :
Rémission complète dans la plupart des cas sauf pour les
formes diffuses, graves. Les rechutes peuvent survenir
même après une longue période. Leur diagnostic est parfois
difficile nécessitant une preuve histologique.
 XII- PRONOSTIC, EVOLUTION ET
COMPLICATIONS :
2) Evolution :
c) Complications :
- infections, liées au traitement
et au déficit immunitaire :
en particulier virales ( herpès , zona)
– Iatrogènes :
• Stérilité
• Néoplasies secondaires surtout leucémies aiguës
myéloïdes(10% des cas)
 XIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
C’est celui d’une adénopathie
a) Une adénopathie maligne :
• hématologique : LMNH , leucémie
• non hématologique : métastases
 Leur diagnostic est histologique .
b) Une adénopathie bénigne :
• Mononucleose infectieuse , HIV
• Toxoplasmose
• Tuberculose
• Sarcoïdose
 XIIII- TRAITEMENT :
A- Les moyens therapeutiques :
1) La chimiothérapie conventionnelle :
Elle comprend des polychimiothérapies séquentielles administrées en cures
mensuelles . Les deux principaux protocoles sont :
• L’ABVD :
• Le BEACOPP
2) La radiothérapie :
Elle est délivrée à dose tumoricides totale de 40grays
(fractionnée à raison de 2 Gy/j x 5j/sem)
3) Intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques :
Ce traitement est proposé dans les formes de mauvais pronostic
ou en cas de rechute .
B- Resultat therapeutique
.Stade I – II : guérison dans 80 à 95 %
.Stade III – IV : guérison dans 30à 50%