II CURSO NACIONAL

DE CUIDADOS
INTENSIVOS
NEONATALES

SOPORTE RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

VENTILACION
MECANICA
Maria Isabel Chávez Gonzales.
HOSPITAL NACIONAL SUR ESTE
SERVICIO DE NEONATOLOGIA
NOVIEMBRE 2007
 HISTORIA

 1530 primer intento documentado para

realizar ventilación mecánica por el médico
suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim,
mejor conocido como Paracelso
 Utilizó un tubo colocado en la boca de un
paciente recién fallecido para insuflar aire con
un fuelle.
 HISTORIA

 1543 Andres Vesalio, primera

aplicación experimental de la
respiración artificial.
 Conecta la traquea de un perro a un
sistema de fuelles, por medio de los
cuales presta apoyo a la función
respiratoria del animal y logra
mantenerlo con vida.
 HISTORIA

 1929 Philip Dinker ingeniero estadounidense

publica su invento del pulmón de acero para la
respiración artificial de pacientes con la
musculatura pulmonar lesionada
 <Respirador Dinker>.
HISTORIA

Pulmón de Acero, 1950

 Estos respiradores del
tamaño de una habitación
tenían un uso casi
continuo para el
tratamiento de
enfermedades
respiratorias provocadas
por la polio durante las
epidemias de principio de
los años 1950.
HISTORIA
 HISTORIA

 1938, IPPV (Ventilación con presión positiva

intermitente)
 1960, ventiladores ciclados por presión.
 1971 Gregory, cámara para el tratamiento del
Síndrome del Distrés Neonatal, por medio de
respiración espontánea con presión positiva
continua de la vía aérea (CPAP).
 VENTILACIÓN MECÁNICA
 DEFINICIÓN
Es el movimiento de gas hacia adentro y afuera
del pulmón por una fuente externa directamente
conectada al paciente

 OBJETIVO
Proveer un intercambio adecuado de gases pero
sin producir daño pulmonar ó interferencia con la
circulación sistémica o pulmonar
 OBJETIVOS ESPECIFICOS

❶Proveer ventilación alveolar

❷Remover dióxido de carbono
❸Oxigenación adecuada
❹Reducción del trabajo respiratorio
 MANEJO VENTILATORIO

 Diagnóstico correcto
 Mecánica pulmonar
 Fisiología intercambio de
gases
 Control de la respiración
 Prevención de daño pulmonar
 Conocer el respirador
 Personal especializado y
experimentado
 VENTILACION MECANICA:
Indicaciones
 PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0.5 que no
mejora con CPAP nasal.
 PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25.
 Apneas, cianosis o bradicardias que no
mejoran con CPAP nasal.
 Puntuación de Silverman-Anderson > 6.
 Fisiopatología Pulmonar
INSPIRACIÓN
INCOMPLETA

 Volumen de  Presión media

ventilación pulmonar en las vías
respiratorias

Hipercapnia Hipoxemia
 Fisiopatología Pulmonar
ESPIRACIÓN INCOMPLETA

Atrapamiento gas

  Volumen de  Presión media en

Distensibilidad ventilación las vías respiratorias
pulmonar
 Volumen de
ventilación
pulmonar

Hipercapnia Hiperoxemia  Gasto

cardiaco
Ventilación Mecánica Convencional

Gradiente de
Presión Positiva
durante la
Ventilación
Mecánica
Ventilación Mecánica Convencional
Presión Media de la Vía Aérea
(PIP x TI) + (PEEP x TE)
PIP
TI + TE
FLUJO TI

FR
MAP
PEEP
 Ventilación Mecánica Convencional
Relación entre Oxigenación y MAP

Mejora de la oxigenación 
.30

.26

.22
a/A
.18

.14

.10
MAP = Presión
Media de la Vía 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Aérea MAP (cm H2O)
 TIPO DE VENTILADORES
 Infant Star Sync (Infrasonics)
 Bear Cup (Bear Med. Syst)
 Sechrist (Sechrist Indus)
 Servo 300 (Siemens)
 Cavitron (MVP10)
 Newport
 SLE
 Drager
 Babylog
 Todos proporcionan
 Flujo de aire continuo
 Tiempo ciclado (time cycled)
 Presion limitada (pressure limited)
 Ventilacion sincronizada por el paciente
 Esquematica del Respirador
1. Medidor de flujo
2. Blender de oxigeno
3. Humedificador y calentador
4. Manometro
5. Valvula de exhalacion
6. Resistencia o control de PEEP/CPAP
7. Control de presion positiva (PIP)
8. Solenoide control de tiempo
9. Ajusta frecuencia y duracion tiempo inspiratorio
VENTILACION MECANICA
 CLASIFICACIÓN
1. Ventiladores por presión negativa extratorácica:
• Pioneros “pulmones de acero” que en 1929 Philip Dinker,
epidemia de poliomielitis.
2. Ventiladores por presión positiva intermitente o
convencionales:
• Principio: generar de forma intermitente un flujo de gas y
gradiente de presión entre la máquina y los alvéolos
pulmonares, a una determinada frecuencia por minuto.
• Todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o
mixtos
3. Ventiladores dedicados a modalidades o fines específicos: v.
de alta frecuencia, ventilación no invasiva, vm domiciliarios,
respiradores de transporte, etc.
 MODALIDADES DE
VENTILACION MECANICA
 Ventilación Mecánica
Convencional

 La mayoría de los ventiladores neonatales son

ventiladores de flujo continuo, ciclados por
tiempo y presión limitada
 Modos :

 Ventilación Mandatoria Intermitente

 Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

 Ventilación Asisto / Controlada
Ventilación Asisto Controlada(A/C)
 Respirador sincroniza cada una de las
respiraciones espontáneas del paciente
 Si el paciente deja de respirar, el respirador
asume el control total

Espontánea

Mecanica
Ventilación Mandatoria Intermitente
 El trabajo de respiración es realizado por el paciente y el

ventilador, el RN respira de un flujo continuo de gas, el
apoyo ventilatorio es intermitente a una frecuencia y
características pre-establecidas

Espontanea

Mecanica
 Ventilación Mandatoria Intermitente

Presión

Flujo

Espiración
Activa
Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)

 Respirador sincroniza inicio de inspiración

espontánea del paciente (señal)

Espontánea

Mecanica
 VMI Y SIMV
 En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del
respirador puede superponerse a la respiración
espontánea del paciente.
 En la modalidad VMIS, si el paciente inicia una
respiración durante la ventana de sensibilidad, el
respirador le proporcionará una respiración mandatoria
y después de ésta se realizará la respiración
espontánea.
 En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiraciones
controladas o mandatorias pueden ser reguladas por
volumen o por presión .
 Ventilación Asincrónica

 Intercambio ineficaz de gases

 Mayor apoyo ventilatorio
 Riesgo de escapes de aire
 Riesgo de hemorragia intraventricular
 Sedación - relajación muscular
 Estrategias Para Sincronizar
Ventilación Mecánica Con Respiración
Espontánea

 Hiperventilación
 Sedación o Relajación Muscular
 Ventilación desencadenada por el

paciente
 VENTILACION MECANICA
Parámetros del Ventilador
 P. Independientes
 FiO2
 Flujo
 Presión inspiratoria Pico (PIP)
 Presión al final de espiración (PEEP)
 Frecuencia (FR)
 Tiempo inspiratorio (TI)
 P. Dependientes
 Presión media de la vía aérea (MAP)
 Relación tiempo inspiratorio / espiratorio (I/E)
Ventilación Mecánica Convencional
Presión Media de la Vía Aérea
(PIP x TI) + (PEEP x TE)
PIP
TI + TE
FLUJO TI

FR
MAP
PEEP
Presión Inspiratoria Pico : Aumento
 Incrementa la PaO2 (MAP)

 Elimina el CO2 (VT)

 Produce "volutrauma" del pulmón
 Distensión pulmonar
 Neumotoráx
 Displasia broncopumonar
 Tiempo Inspiratorio (TI)
 TI mejora oxigenación

 Cambios TI es menos efectivo que cambios PIP o

PEEP
 TI > 0.5 lleva a volutrauma, neumotórax, displasia
broncopulmonar
 PEEP inadvertido
 Frecuencia Respiratoria
  FR
 Elimina CO2
 Alcalosis respiratoria
 Puede permitir bajar PIP y  Barotrauma
  FR
 Retiene CO2
 Acidosis Respiratoria
 PEEP (4-6 cm H2O)

 Previene colapso alveolar

 Mantiene volumen pulmonar
 Mejora V/q
  MAP
  PaO2
  Retorno venoso
  Gasto Cardiaco
 Oxigenación FiO2

Determinantes
de la
Oxigenación Presión media
en la vía
Aerea

Presión Flujo
inspiratoria
maxima
Presión al
Gradiente
Final de la
I/E
espiración
Determinantes Eliminación
de CO2
de la
Eliminación
del CO2 Ventilación
por minuto
Resistencia
Vol. de
Frecuencia ventilación
pulmonar Constante
de tiempo

Tiempo de Tiempo de
espiración inspiración Gradiente
Distensibilidad
de presión

Relación
I:E Presión al Presión
Final de la inspiratoria
espiración maxima
 Parámetros Iniciales

FR PEEP PIP TI FLUJO FIO22

Restrictivo 30-60 4-6 20-30 0.4-0.5 4-10 0.4-1.0
Obstructivo 40-80 2-4 20-30 0.3-0.5 4-10 0.8-1.0
HPP 60-80 2-4 20-30 0.2-0.4 4-10 1.0
Pulmón sano 30-40 3-4 10-18 0.3-0.4 4-10 0.21

PIP : La necesaria para expandir el tórax como una respiración

normal
Flujo : de acuerdo a diámetro TET, alto si usa PIP alto
Parámetros Ventilatorios Iniciales
 VENTILACION MECANICA
Gases Arteriales Recien Nacido
PO22 PCO22 pH

Prematuro 50 - 70 45-60 7.25-7.45

Término 50-80 45-60 7.25-7.45

A los 15-30 min inicialmente luego c/4 hr o en

cualquier deterioro súbito
 Cambio de Parámetros Ventilatorios

 De acuerdo a evolución del paciente

 PIP 1-2 cm H2O
 PEEP : 1-2 cm H2O
 TI : 0.1-0.15 seg.
 FR : 4-6
 FiO2 : 0.05 - 0.1

 Modificar solo uno ó máximo dos parámetros por

vez
VENTILACION MECANICA
 Ventilación Mecánica
Ventilación
Oxigenación
Ventilación Minuto

FiO2 FR Vol. Tidal

MAP
Gradiente
PIP Ti Presión

PEEP F
PIP PEEP
 VENTILACION MECANICA
Destete
 Luego de estabilización , tan pronto como
mejoran los gases y la clínica
 TI (si es
 En secuencia >0.4)
  FiO2 ( si es >0.7)
PEEP, FR
  PIP (si es >30)
 Parámetros mínimos
 FiO2 < 0.4  CPAP nasal o
 PIP < 20 (15-18) nasofaríngeo
 PEEP < 3
 FR 10 x min.
 VENTILACION MECANICA

 Vigilancia
 Excursión torácica
 Pasaje de aire al pulmón
 Presencia de cianosis
 Perfusión tisular - presión arterial
 Radiografía : patología pulmonar, TET
 Posición fijación y permeabilidad de TET
 Humidificación y temperatura
 Fisioterapia pulmonar
 VENTILACION MECANICA
Complicaciones
 Derivadas del TET y Daño vía aérea
 Síndromes de escapes de aire
 Compromiso del gasto cardiaco
 Hemorragia intracerebral, leucomalacia
periventricular
 Infecciones
 Retinopatía del prematuro
 Displasia bronco pulmonar
 VENTILACION MECANICA
Estrategias Sugeridas
 Indicaciones conservadoras para VM
 Presión inspiratoria maxima más baja que infle
los pulmones
 PEEP moderada (3.5 cm H2O)
 Hipercapnia permisiva (Pa CO2 45-65 mmHg)
 Uso juicioso sedación-parálisis
 Suspensión enérgica de la ventilación asistida
VENTILACION DE ALTA
FRECUENCIA
 Definición
 Modo de ventilación mecánica que usa
frecuencias respiratorias sobre 150 ciclos
por minuto con volúmenes corrientes
menores que el espacio muerto anatómico y
con tiempos inspiratorios extremadamente
reducidos.
Tipos de ventiladores de alta frecuencia

 Ventilación de alta frecuencia por interrupción de

flujo (exhalación pasiva)
Infrasonics InfantStar, Drager Babylog 8000, Dufour
OHF1, SLE 2000.
 Ventilación de alta frecuencia jet, o a chorro
(exhalación pasiva) Bunnell Lifepulse Jet
Ventilator
 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: VAFO
(exhalación activa) SensorMedics 3100A,
Hummingbird
 Indicaciones de la VAF
 RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al
ventilador convencional:
 IO > 15 - 20 RNPT
 IO >20 - 25 en RNT
 RN con escapes aéreos: enfisema intersticial, neumotórax,
fístulas broncopleurales, neumopericardio, etc.
 Pacientes con patología del parénquima pulmonar extensa:
Síndromes aspirativos(meconio, sangre etc.) y neumonia.
 RN con hipertensión pulmonar persistente primaria o
secundaria.
 RN Pretérmino con Enfermedad de Membrana Hialina
 Pacientes con Hernia Diafragmática asociada a hipoplasia
pulmonar
Diferencias entre VMC y VAF
VENTILACION ALTA FRECUENCIA
VENTILACION ALTA FRECUENCIA

•La VAF es un método de asistencia ventilatoria

diferente a la convencional
• La VAF no reemplaza a la VMC, pero tendría
indicaciones diferentes
• La VAF esta indicada en IRA refractaria a la VMC y
en escapes aéreos
• En RNPT < 1500g el uso primario de la VAF podría
disminuir la injuria pulmonar, PERO, tiene mayor
riesgo de HIV, leucomalacia periventricular.
Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
Distress respiratorio agudo en prematuros
Ventilación ciclada por tiempo, limitada por presión IPPV, modo
más frecuentemente usado para el recién nacido.
 Riesgo para escapes de aire era más bajo con HFPPV
comparado con frecuencias más lentas en IPPV (RR 0.69)
95% CI.
 Frecuencias más rápidas reducen la expiración activa y por
lo tanto pueden haber reducido el riesgo de neumotórax.
 Los ensayos clínicos , sin embargo, fueron realizados antes
del uso rutinario de corticoesteroides prenatales y surfactante
postnatal.

Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in

Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
 La presión espiratoria al final de la espiración suele
oscilar entre 3 a 6 cm H2O.
 El barotrauma se minimiza con frecuencias inferiores a
60 ciclos/min; con preferencia frecuencias de 30-40
ciclos/min (RR: 0.69; CI 95%: 0.51-0.93).
 La frecuencia de neumotórax fue mayor cuando el
tiempo expiratorio se acorta y el cociente inspiración
espiración disminuye por debajo de lo fisiológico.

Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in

Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
Distress respiratorio agudo en prematuros

Ventilación ciclada por volumen (VCV).

 Un metaanálisis recoge cuatro ensayos
clínicos que comparan la efectividad de la IPPV
con la VCV
 VCV se asocia con menor índice de
barotrauma
 No se observan diferencias en la frecuencia de
broncodisplasia ni en la mortalidad entre ambas
modalidades de ventilación.

Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in

Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
 Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
Distress respiratorio agudo en prematuros
Ventilación mandataria intermitente sincrónica (SIMV).
• Diversos estudios fisiológicos demuestran beneficios de esta
modalidad de ventilación
• Menos desadaptación al respirador
• Disminución de las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral
• Menor trabajo respiratorio.
• Metaanálisis publicados hasta la fecha sólo demuestran que la
SIMV es superior a la IPPV disminuyendo el tiempo de retirada
de la ventilación mecánica.
Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in
Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
 Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
Distress respiratorio agudo en prematuros

Ventilación de alta frecuencia (HFOV).

 Se asocia con menor incidencia de
broncodisplasia.
 La evidencia existente hasta el presente
muestra mayor porcentaje de hemorragia
intraventricular y leucomalacia periventricular que
la modalidad de IPPV.

Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in

Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
 Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
Distress respiratorio agudo en prematuros

Ventilación no invasiva
(CPAP nasal).
Menor incidencia de broncodisplasia
Menor necesidad ventilación
mecánica.
Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in
Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
 Estrategias de soporte ventilatorio
según la fisiopatología respiratoria
DISPLASIA BRONCOPULMONAR

 Reducirse al mínimo la presión pico

 La FiO2 utilizada debe ser la
precisa para mantener Sat O2 no
mayores de 92%.
 La PEEP debe mantenerse en torno
a 6 cm de H2O
Anne Greenough, MDa, Steven M. Donn, MDb Clinics in
Perinatology 34 (Marzo 2007) 35–53
GRACIAS