THEME : L’ARBRE BRONCHO-PULMONAIRE

Presente par :
Bidi Abada Protais Le Roi
Bikeli Bikeli Junior Patrick
Donfack Yedem
Domgang Keupegni Diane

Superviseur: Dr Essame
 PLAN :
I. ANATOMIE
II. HISTOLOGIE
III. CYTOPATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DYSTROPHIQUE ET
TUMORALE
1) CARCINOME BRONCHIQUE
2) TUBERCULOSE
 I. ANATOMIE

1) LES VOIES RESPIRATOIRES/BRONCHES

• Ce sont des conduits aérifères semi-rigides situés entre la trachée et
les alvéoles pulmonaires.
• La structure des bronches est comparable à celle de la trachée. Elle
est constituée de :
• Cartilages hyalins unis par des ligaments annulaires
• Paroi membranacée qui contient le muscle trachéal
• Muqueuse trachéo-bronchique comprenant un épithélium
pseudostratifié
• Les bronches principales se segmentent comme les poumons en
bronches lobaires et segmentaires.
• La bronche principale droite donne :
• La bronche lobaire supérieure droite
• La bronche lobaire moyenne
• La bronche lobaire inférieure droite
• LES VOIES RESPIRATOIRES/BRONCHES
• L’arbre bronchique droit:
• La bronche lobaire supérieure droite donne donc :
• La bronche segmentaire apicale
• La bronche segmentaire antérieure
• La bronche segmentaire postérieure
 La bronche lobaire moyenne se subdivise en :
• La bronche segmentaire latérale
• La bronche segmentaire médiale
• • La bronche lobaire inférieure droite donne :
La bronche segmentaire supérieure
• La bronche segmentaire médiale
• La bronche segmentaire antérieure
• La bronche segmentaire latérale
• La bronche segmentaire postérieure
• La bronche souche droite entre en contact :
• En avant avec l’artère et les veines pulmonaires droites et la veine cave inférieure
• En arrière elle répond aux vaisseaux bronchiques et au nerf vague droit
• En haut elle est surcroisée par l’arc de la veine azygos accompagnée de son lympho-nœud.
• LES VOIES RESPIRATOIRES/BRONCHES
• La bronche principale gauche qui donne :
• La bronche lobaire supérieure gauche
• La bronche lobaire inférieure gauche
• Les bronches lobaires se divisent ensuite en bronches segmentaires, à raison de dix segments par poumon.
• LES VOIES RESPIRATOIRES/BRONCHES
• L’arbre bronchique gauche
• La bronche lobaire supérieure gauche donne :
• Un tronc crânial qui se subdivise en bronches segmentaires apicale postérieure et antérieure
• Un tronc caudal qui se subdivise en broches segmentaires lingulaires supérieure et inférieure
• • La bronche lobaire inférieure gauche se ramifie en :
• La bronche segmentaire apicale
• La bronche segmentaire médiale
• La bronche segmentaire latérale
• La bronche segmentaire antérieure
• La bronche segmentaire postérieure
 LES VOIES RESPIRATOIRES/BRONCHES
La bronche souche gauche entre en rapport avec :
En avant l’artère et les veines pulmonaires gauches, la plèvre et le poumon gauche
En haut, l’arc aortique, le lympho-noeud du ligament artériel et le nerf laryngé
récurrent
En arrière elle répond à l’œsophage, l’aorte thoracique et le nerf vague gauche
Les bronches segmentaires émettent des bronches de plus en plus petites jusqu’aux
bronchioles qui sont des conduits aériens mesurant moins d’ 1mm de diamètre qui
sont en rapport avec les alvéoles.
 Vascularisation et innervation des bronches
• La trachée et les bronches sont irriguées par des branches des artères thyroïdiennes inférieures et thymiques
• les veines se drainent dans le plexus veineux thyroïdien inférieur.
• Leur innervation est assurée par les vagues et les troncs sympathiques (le parasympathique est broncho-
constricteur tandis que le sympathique est broncho-dilatateur)
• LES VOIES RESPIRATOIRES/POUMONS
• Ce sont les organes principaux de la respiration et constituent la réserve d’air phonatoire.
• Ils sont au nombre de deux l’un droit et l’autre gauche séparé par le médiastin. Le poumon droit a un plus
grand volume que le gauche à cause de la situation du cœur, décalé à gauche qui occupe un certain volume.
• Ils assurent :
• L’hématose (transformation du sang veineux en sang artériel par fixation d’oxygène et élimination de gaz
carbonique)
• La défense contre les agents pathogènes inhalés
• La synthèse de surfactant (agent tensio-actif de la stabilité alvéolaire)
 LES VOIES RESPIRATOIRES/POUMONS

Morphologie externe
• Le poumon est lisse, brillant et rosé.
• Sa consistance est molle et son poids est d’environ 650g à droite et 550g à gauche.
• Il est revêtu par la plèvre.
• Il est de forme conique et possède:
• ❑ trois faces: costale, médiastinale ou interne et diaphragmatique ou base ❑ trois bords :
• Inférieur qui sépare la base de la face costale;
• Antérieur effilé qui sépare la face costale de la face médiastinale et o postérieur lisse et arrondi ❑ et un apex.
• LES VOIES RESPIRATOIRES/POUMONS
• La face costale convexe répond à la concavité du grill costal et porte les empruntes des côtes. Elle est interrompue par les
scissures interlobaires. Elle est découverte de la plèvre costale.
• La face inférieure ou diaphragmatique : elle est concave et moulée sur le diaphragme dont elle est séparée par la plèvre
diaphragmatique
• La face médiale qui présente deux parties : une vertébrale en rapport avec la colonne thoracique et une partie
médiastinale présentant le hile pulmonaire
• Le hile pulmonaire
• Le hile est la région de la face interne du poumon par laquelle le pédicule pulmonaire pénètre le
parenchyme pulmonaire.
• Il est situé plus près du bord dorsal.
• Il est ovalaire et se prolonge en bas par le ligament pulmonaire ou triangulaire.
• Dans le hile droit :
• la bronche est en arrière et en haut,
• les veines bronchiques postérieures
• et la plupart des nerfs sont en arrière de la bronche.
• L’artère pulmonaire et les veines bronchiques antérieures sont en avant.
• Dans le hile gauche :
• l’artère pulmonaire qui a croisé la face antérieure de la bronche est placée au-dessus d’elle.

• La partie médiastinale du poumon droit présente :

• En avant et en bas l’impression cardiaque qui se prolonge en haut par le sillon de la veine
cave supérieure.
• Au-dessus du hile se situe le sillon de la veine azygos surmonté de trois sillons verticaux : le
sillon de la veine brachio-céphalique droite, l’aire trachéale et le sillon de l’œsophage.
• En arrière du hile se trouve le sillon de l’œsophage et en haut le sillon de la veine azygos.
• La partie médiastinale du poumon gauche présente :
• En avant et en bas du hile l’impression cardiaque
• En haut et en arrière du hile se trouve le sillon de l’aorte
• Au-dessus du hile le sillon de l’aorte est surmonté des sillons de la
première côte, de la veine brachio-céphalique gauche, de la veine
sous-clavière gauche et de l’aire trachéale
• L’apex
• Il est arrondi et fait saillie au-dessus de l’ouverture supérieure du thorax.
• Sa limite inférieure est marquée par le sillon de la première côte.
• En avant il répond à l’artère sous-clavière qui le marque d’un sillon et au muscle scalène antérieur.
• En arrière il est en rapport avec le col de la première côte, le ganglion cervico-thoracique et le
premier pédicule intercostal. Latéralement, il répond au scalène moyen.
• Médialement il est en rapport avec :
• A droite le tronc brachio-céphalique, la veine brachio-céphalique droite, la trachée et l’œsophage
• A gauche les artères carotide commune et sous-clavière gauche, l’œsophage et le canal
thoracique.
La base
• Elle se moule sur le diaphragme • et répond par son intermédiaire

à droite au lobe droit du foie

et à gauche au lobe gauche du foie, au fundus gastrique, à la rate et à l’angle
colique gauche.
Les bords
Les bords antérieur et postérieur séparent les faces costale et médiale.
Le bord antérieur du poumon gauche présente en bas l’incisure cardiaque
qui se prolonge médialement par la langue .Le bord inférieur circonscrit la
base, son segment médial est épais et son segment costal mince s’insinue
dans le récessus costo-diaphragmatique.
• Scissures, lobes et segments pulmonaire
• Chaque poumon est divisé en lobes par des scissures dans lesquelles s’insinue la plèvre
viscérale.
• Chaque lobe est subdivisé en unités fonctionnelles, les segments pulmonaires. Chaque segment
pulmonaire est ventilé par une bronche segmentaire et vascularisée par une artère segmentaire.
• La scissure oblique
• Visible sur les faces externes des deux poumons,
• Elle est située dans un plan oblique en bas et en avant faisant avec l’horizontale un angle de 45°.
• Elle commence en haut et en bas en regard de l’extrémité postérieure de troisième espace
intercostal et fini en avant sur la ligne médio-claviculaire en regard de l’extrémité de la sixième
côte.
• Sur le poumon droit, elle sépare les lobes supérieure et moyen du lobe inférieur.
• Sur le poumon gauche, elle sépare les lobes supérieure et inférieure.
• La scissure horizontale
• Propre au poumon droit, elle nait de la scissure oblique au niveau de la ligne axillaire
moyenne en regard de la quatrième côte.
• Les segments pulmonaires
• Le lobe supérieur droit qui comprend trois segments : apical, postérieur et antérieur
• Le lobe moyen droit subdivisé en segment latéral et médian
• Le lobe supérieur gauche comprenant un segment apico-supérieur, un antérieur, un
postérieur, un angulaire supérieur et un lingulaire inférieur.
• Les lobes inférieurs gauche et droit qui comprennent un segment apical, un basal
médial, un basal antérieur, un basal postérieur et un basal latéral.
L’espace mort anatomique = voies aériennes
de conduction où il n’y a pas d’échanges
gazeux
Espace mort "alvéolaire" = alvéoles mal ou
pas perfusées; ne pas aux échanges gazeux
• Vascularisation et innervation
• Les artères et veines forment deux systèmes :
• Un système fonctionnel comprenant les artères et veines pulmonaires
• Un système nourricier comprenant les artères et veines bronchiques
• Les nerfs proviennent du plexus pulmonaire.
 HISTOLOGIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Le système respiratoire se divise en deux grandes zones :

• -la zone conductrice de l’air : portée par les cavités nasales, le pharynx
(nasopharynx, l’oropharynx) le larynx, la trachée, et une grande partie de
l’arbre bronchique. Cette zone de conduction est à la fois extra et intra
pulmonaire.

• -la zone des échanges gazeux : retrouvée au sein du poumon a l’extrémité

terminale de l’arbre bronchique, au niveau des zones spécialisées les alvéoles
pulmonaires.
 Les narines sont revêtues par un épithélium pavimenteux kératinisé . Au
niveau du vestibule ( entrée des narines) , l’épithélium devient non
kératinisé. La partie respiratoire est bordée par un épithélium cilié
pseudo stratifié comportant des cellules caliciforme reposant sur un
chorion constitué de tissu conjonctif contenant des glandes
séromuqueuses. Les cellules caliciformes sont des cellules glandulaires
ou sécrétrices de mucus unicellulaires, présentes dans les revêtement
épithéliaux des muqueuses des voies respiratoires et du système digestif.
• Le nasopharynx il est bordé par un épithélium cylindrique pseudo stratifié
comme les fosses nasales, qui se transforme en épithélium pavimenteux
non kératinisé au niveau de l’oropharynx. Sous l’épithélium nasopharynge,
on trouve
d’abondantes formations lymphoïde associes aux muqueuses formant
l’anneau de Waldeyer ( qui constitue l’ensemble des amygdales
pharyngées, platines, linguales) .
• Le larynx sa muqueuse est en continuité avec celle du pharynx et de la trachée.
Un épithélium pavimenteux stratifié recouvre la face linguale et une petite
extension de la face pharyngée de l’épiglotte, ainsi que les cordes vocales vraies.
Partout ailleurs l’épithélium est de type cilié pseudo stratifié avec des cellules
caliciformes. Les cils déplacent une couche liquide de mucus qui couvre les voies
respiratoires, ces cils font remonter le mucus et les particules atmosphériques
piégés dans ce mucus jusqu’au pharynx où ce mélange est dégluti et passe dans
l’appareil digestif.
 La trachée et les grosses bronches sont revêtues d’un épithélium
cylindrique pseudo stratifié reposant sur une membrane basale distincte.
Plusieurs type de cellules peuvent être identifies à ce niveau : les cellules
cylindriques ciliées constituent la population cellulaire prédominante
s’étendant de la lumière a la membrane basale ; les cellules caliciformes
présentes en grand nombre sont des cellules non ciliées également en
contact avec la lumière et la membrane basale ; les cellules basales
reposent sur la membrane basale mais n’atteignent pas la lumière.
• POUMONS (parenchyme pulmonaire) ce sont des organes pairs situés
dans la cavité thoracique. Ils sont séparés l'un de l'autre par le cœur
et d'autres structures du médiastin, Chaque poumon est divisé en
lobes par une ou plusieurs scissures, Chaque lobe est doté de sa
propre bronche lobaire. Dans le poumon, les bronches lobaires
donnent naissance aux bronches segmentaires, Chaque poumon
comprend 10 bronches segmentaires. Chaque segment
broncho-pulmonaire des poumons est divisé en un grand nombre de lobules, Les bronchioles
terminales se divisent en branches microscopiques dites les bronchioles respiratoires.
bronchioles respiratoires, à leur tour, se ramifient en quelques canaux alvéolaires , de nombreux
alvéoles et sacs alvéolaires sont disposés autour de la circonférence des canaux alvéolaires. Un
alvéole est un sac en forme de coupe tapissé d'un épithélium et soutenu par une mince
membrane basale élastique. Les sacs alvéolaires sont constitués de deux ou de plusieurs alvéoles
qui partagent une même ouverture. Les parois alvéolaires sont constituées de deux principaux
types de cellules épithéliales : les pneumocytes de type I(cellules pavimenteuses pulmonaires) et
les pneumocytes de type II. Les pneumocytes de type I forment un revêtement continu sur la
paroi alvéolaire, ils sont plus petits que les types ll , Les pneumocytes de type II produisent le
liquide alvéolaire, qui maintient l'humidité des cellules alvéolaires. Ce liquide renferme le
surfactant(phospholipides et de lipoprotéines.) qui fluidifie le mucus afin de faciliter les échanges
gazeux en réduisant la tension de surface du mucus pulmonaire dans les alvéoles autrement dit il
permet de garder les alvéoles ouvertes . La paroi des alvéoles contient également des
macrophages alvéolaires (cellules à poussières)
CYTOPATHOLOGIE INFLAMATOIRE
DISTROPHIQUE ET TUMORALE
: CARCINOME BRONCHIQUE ET TUBERCULOSE
1 .CARCINOME BRONCHIQUE

•A ÉPIDÉMIOLOGIE
• 1-Monde

• .Selon l'OMS, le nombre de décès par cancer du poumon qui est actuellement de l'ordre de
4millions par an, augmente régulièrement et sera en 25 de 10Millions,par suite de l'augmentation
du tabagisme dans les continents Africain et Asiatique. Le lien avec le tabagisme a été démontré
dans les années 1960par l'étude de plus de 20000 médecins anglais par Sir Richard Doll. De plus,
les statistiques québécoises montrent qu'après 1988, le tabagisme a fortement diminué chez les
hommes et qu'il a augmenté chez la femme dans la décennie 90.De 1988 à 2002, la mortalité par
cancer du poumon a diminué de 17% et elle a augmenté chez la femme de 30%.
• 2- Facteurs de Risques , Prévention, Dépistage

• . Tabagisme actif(>20 paquets par années)en cause dans >85%des cas tabagisme
passif augmenterait de 20% le risque (par rapport aux non-fumeurs non
exposés)). D'où l'importance de la lutte Contre le tabagisme chronique et des
campagnes de prévention

• . Autres carcinogènes: Randon, amiante, goudron, métaux lourds,nickel, fer,

l'arsenic, chrome. Également de certaines expositions en maladie professionnelle

• .Rôle de l'hérédité mal connu.

• 3-Prévention

• . Prévention primaire dans la population jeune afin d'éviter l'entrée

dans le tabagisme

• . Prévention secondaire :amener la population générale à stopper

l'intoxication tabagique

• . Surveillance et limitation des expositions aux carcinogènes.

• 4-Depistage

• La radiographie pulmonaire et l'analyse de l'expectoration, méthodes de

dépistage les plus étudiées n'ont pas un intérêt avéré. Par contre, dans une
étude préliminaire, le dépistage par scanner spiralé des nodules pulmonaires
chez les sujets à risque a permis de déceler les Cancers à un stade précoce,
curable. L'efficacité de ce dépistage pour réduire la mortalité a été
récemment (2007) mise en doute dans une étude portant sur un peu plus de
3000 sujets. Il faudra attendre les résultats d'une enquête américaine testant
la méthode par Randomisation sur sur 30000 fumeurs.
• B. Histoire naturelle
• La carcinogènes Bronchique évolue en plusieurs étapes, comme en
témoigne la longueur du délai entre l'exposition en au risque et
l'apparition d'un Cancer invasif.
• 1- Étapes morphologiques

• .le Cancer invasif est précédé de modifications de la muqueuse Bronchique : hyperplasie des cellules basales,
suivie d'une métaplasie,puis dedye dysplasie qualifiés <<mineures>>,<<modérées>> , et <<sévères>> puis de
carcinome intra-épithélial ou In-situ. L'hyperplasie et métaplasie sont considérés comme des aspects muqueux
bénins, alors que que dysplasie et carcinome intra-épithélial sont considérés comme des lésions précancéreuses.

• . Cependant rien ne permet d'affirmer qu'une muqueuse Bronchique ayant subi une transformation métaplasie
ou dysplasie conduira de façon certaine à un carcinome invasif. La possibilité de régression des lésions dysplasique
de l'épithélium Bronchique est en effet un phénomène démontré.mais dont la fréquence n'est pas connue. Cette
possibilité justifie l'arrêt de la consommation de tabac quel que soit le nombre d'années d'intoxication il a été
montré au cours de programme de dépistage que des patients présentant initialement des atypies cellulaires
marquées à l'examen cytologique que l'expectoration n'avaient pas développé de Cancer invasif sur une période
allant de 5 à 9ans.
• .le carcinome In-situ respecte la membrane basale.

• .Dans un carcinome micro-invasif, les cellules malignes forment des

massifs dont les cellules basales paraissent rompues, avec des dans le
chorion un infiltrat inflammatoire constituant un stroma tumoral.

• .Dans un carcinome invasif, les cellules épithéliales agencées en

travées ou en cordons plus ou moins remaniés par de la nécrose,
infiltrent le chorion.
• .le carcinome In-situ respecte la membrane basale.

• .Dans un carcinome micro-invasif, les cellules malignes forment des

massifs dont les cellules basales paraissent rompues, avec des dans le
chorion un infiltrat inflammatoire constituant un stroma tumoral.

• .Dans un carcinome invasif, les cellules épithéliales agencées en

travées ou en cordons plus ou moins remaniés par de la nécrose,
infiltrent le chorion.
• 2- GÉNÉTIQUE

• Des altérations génétiques précèdent puis accompagnent les modifications

morphologiques, ainsi que le montre l'examen de zone saines d'épithélium
Bronchique chez des fumeurs ayant un cancer invasif;

• -des délétions chromosomiques(3p-, 9p-,17p-) précèdent l'hyperplasie ;

• -Une suppression d'oncogènes , Kras et Luc, ainsi que l'inactivation de

gènes suppresseurs, P53 et Rb, seraient des phénomènes plus tardifs et
plus proche du stade de cancer invasif ;
C- DIAGNOSTIC

• 1-circonstances de découverte
•  

• *Signe thoracique isolé

• -toux chronique

• -Hemolyse

• -Début infectieux par une pneumopathie récidivant toujours dans le même territoire.

• *Signes d'extension locorégionale

• -Douleurs thoraciques par atteinte pleurale, pariétale ou médiastinal.

• -Syndrôme de Pancoast-Tobias associant syndrome Claude Bernard-Homer, lyse costale,
• névralgie cervico-branchiale, caractéristique d'une tumeur de l'apex.

• -Pleurerie réactionnelle ou maligne.

• -Dysphonie ou syndrome cave supérieur témoignant d'une atteinte médiastinale.

• *Signes d'extension à distance

• -Adenopathies sus-claviculaires

• -Metastases cérébrales, hépatiques ou osseuses.

• *Syndromes paranéoplasiques

• -Hippacratisme digital Allant jusqu'à l'ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie et

Foix (augmentation de volume des mains et des pieds) souvent associé à un CBNPC epidermoïde.
• -sécrétion inappropriée d'ADH(syndrome de Schwartz-Barther) avec
hyponatrémie de dilution, souvent associée à un CBPC.

• -Rarement hypercalcémie.
• 2-IMAGERIE ÉVOCATRICE

• Le diagnostic repose sur les examens complémentaires car les données de

l'examen clinique sont pauvres ou peu spécifiques.

• *Radiographie pulmonaire

• -image directe de la tumeur: opacité irrégulière, dense,arrondie de topographie

hilaire, proximale ou périphérique.

• -Images indirectes liées à l'extension locorégionale : Atélectasie, épanchement

pleural liquidien, adénopathies médiastinales,lyse costale, paralysie phrénique...
• *Scanner thoracique
• -permet une meilleure évaluation topographique
• -Evaluation locorégionale et métastatique (os)
• -aide à la ponction d'une lésion suspecte
• *TEP-scan
• -performant pour évaluer la nature d'un nodule pulmonaire.
• -presente l'avantage d'évaluer dans le même examen l'envahissement
ganglionnaire médiastinal et la présence de métastases à distance
(surrénales).
• 

• 3-DIAGNOSTIC DE CERTITUDE (IL DOIT TOUJOURS ETRE HISTOLOGIQUE)

• *Fibroscopie bronchique

• -elle permet de visualiser la tumeur :

• . Bourgeon endobronchique;

• .ou infiltration de la muqueuse avec ou sans ulcération;

• .ou une compression extrinsèque d'une bronche.

• -Elle permet la biopsie des lésions Visibles ainsi qu'une aspiration cytologique.

• -Enfin elle permet l'analyse de l'expectoration dans les 3 jours Suivant la fibroscopie améliore la
détection cytologique.

• *Ponction sous scanner

• *Mediastinoscopie

• *Biopsie d'une métastase

• *Parfois thoracotomie
• 4-BILAN D'EXTENSION ET D'OPÉRABILITE

• -Recherche de métastases (qui pourraient contre-indiquée l'intervention à Visé curatrice);

ganglionnaires thoracique (scanner), cérébrale(scanner injecté ou mieux IRL),
abdominales par scanner (localisation surrénaliennes, hépatiques,
ganglionnaires...),osseuse par scintigraphie, intérêt du TEP-SCAN (déjà évoqué)

• - Recherche d'une seconde localisation : examen ORL, systématique, fibroscopie œso-

gastro-duodénale en cas de dysphagie.

• - Marrqueurs qui seront utiles pour la Surveillance :ACE, SCC, CYFRA 21-1((CBNPC) et
NSE(CBPC)

• - Évaluation des fonctions principales et du retentissement respiratoire :

• .VEMS,VEMS/CV

• .Gazométrie
• 4-BILAN D'EXTENSION ET D'OPÉRABILITE

• -Recherche de métastases (qui pourraient contre-indiquée l'intervention à Visé curatrice); ganglionnaires

thoracique (scanner), cérébrale(scanner injecté ou mieux IRL), abdominales par scanner (localisation
surrénaliennes, hépatiques, ganglionnaires...),osseuse par scintigraphie, intérêt du TEP-SCAN (déjà évoqué)

• - Recherche d'une seconde localisation : examen ORL, systématique, fibroscopie œso-gastro-duodénale en

cas de dysphagie.

• - Marrqueurs qui seront utiles pour la Surveillance :ACE, SCC, CYFRA 21-1((CBNPC) et NSE(CBPC)

• - Évaluation des fonctions principales et du retentissement respiratoire :

• .VEMS,VEMS/CV

• .Gazométrie
• 4-BILAN D'EXTENSION ET D'OPÉRABILITE

• -Recherche de métastases (qui pourraient contre-indiquée l'intervention à Visé curatrice); ganglionnaires

thoracique (scanner), cérébrale(scanner injecté ou mieux IRL), abdominales par scanner (localisation
surrénaliennes, hépatiques, ganglionnaires...),osseuse par scintigraphie, intérêt du TEP-SCAN (déjà évoqué)

• - Recherche d'une seconde localisation : examen ORL, systématique, fibroscopie œso-gastro-duodénale en

cas de dysphagie.

• - Marrqueurs qui seront utiles pour la Surveillance :ACE, SCC, CYFRA 21-1((CBNPC) et NSE(CBPC)

• - Évaluation des fonctions principales et du retentissement respiratoire :

• .VEMS,VEMS/CV

• .Gazométrie
• . Scintigraphie ventilation/perfusion ;

• . Évaluer le VEMS postopératoire ;(la valeur postopératoire

prévisible doit être>1litre)
 
D- Anatomo-pathologie

• 

• Distinguer formellement, les CBNPC qui peuvent être opérables et les CBPC pour lesquels
la chirurgie est contre-indiquée.

• 1-CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES :

• Plusieurs variétés

• *Carcinome epidermoïde

• -30-40% des cancers Bronchiques.

• - De topographie proximale dans 2/3 des cas (grosses bronches)

• - Développement à partir d'un épithélium Bronchique métaplasique

• -Marqueur fréquent: SCC

• *Adénocarcinome

• - 30% des Cancers Bronchiques

• - De topographie périphérique.

• - marqueur fréquent :ACE

• *Carcinome bronchio-alvéolaire

• - Voisin des adénocarcinomes.

• -Presentation fréquente diffuse voire bilatérale.

• -Hypersécrétion muqueuse Bronchique.

• *Carcinome anaplasique à grandes cellules

• . Évolution proche des adénocarcinomes

• - 10%des cancers Bronchiques (le moins fréquent).

• * Autres

• -Sarcomes

• -cylindromes,

• -Melanomes,

• -Lynphomes

• 
• 2-CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES

• * Trois formes

• - En grains d'avoine : cellules très Petites tailles (taille de 2 lymphocytes), aucune

organisation architecturale, stroma très pauvre.

• - Intermédiaire à cellules plus grandes.

• -forme combinée : type de grains d'avoine avec des territoires de type epidermoïde ou
glandulaire.

• *Siège

• Proximal, rarement bourgeonnement.

• *Métastases
• Dans les deux tiers des cas présentes au diagnostic
• E- Facteurs Pronostiques

• *Type histologique : les CBPC doivent être considérés d'emblée

comme une maladie générale à cause de leur potentiel metasta

• *Stade
F-Traitement
• 1-CHIRURGIE

• -selon l'extension : lobectomie, pneumonectomie( éventuellement

élargie à la paroi).

• -Curage ganglionnaire médiastinal toujours associé ; le plus complet

possible (nécessité d'un chirurgien expérimenté).
• 2-Radiothérapie

• -Radiothérapie externe(tumeur et ses extensions).

• -Curiéthérapie à haut débit de dose , seulement à titre palliatifs pour

une tumeur endobronchique.
• 2-Radiothérapie

• -Radiothérapie externe(tumeur et ses extensions).

• -Curiéthérapie à haut débit de dose , seulement à titre palliatifs pour

une tumeur endobronchique.
• 4.Thérapies ciblées

• -Erlotinib(tarceva®,Irressa®)

• -Bevacizumab(Avastin®)
• 

• 5-Autres Méthodes

• Le plus souvent palliatives, à visée desobstructive ou paour des lésions

micro-invasives: laser YAG, photothérapie, cryothérapie endobronchique.

• 

• H-Indications
• 
• 1-CANCERS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
• *Cancers opérable

• .STADES I et II

• -lobectomie ou pneumonectomie avec curage ganglionnaire médiastinal ;

• -Utilisation frequenide chimiothérapie adjuvante(post opératoire) avec principalement

Cisplatine et Navelbine. Standard thérapeutique pour les stades localisés en 2004 ;
• - Intérêt de la chimiothérapie néo-adjuvante(effiisemblable et meilleure tolérance que la
chimiothérapie adjuvante);
• - Intérêt de la radiothérapie adjuvante en terme de diminution des
rechutes locorégionales mais pas de démonstration de l'intérêt sur la
survie.
• *STADE III A:

• -chirurgie thoracique=traitement de choix;

• - gain de survie avec chimiothérapie néo-adjuvante;

• -radiothérapie adjuvante réalisée quasi systématiquement ( 45Gy à 65 Gy);

• -chimiotherapie adjuvante très souvent proposée

• -radio-chimiothérapie concomitante néo-adjuvante également proposée.

• *Cancers Inopérables

• .STADE 0 (dysplasie , cancer In-situ):

• -Radiothérapie externe

• -photochimiotherapie avec lasser;

• -Curiéthérapie à haut débit de dose;

• -cryotherapie.
• 

• . STADE I et II

• -radiothérapie externe : 65 Gy sur lit tumoral et 45gy sur médiastin

et creux sus-claviculaire;

• -Etudes de chimiothérapie ;

• - Études de radio-chimiothérapie concomitante

• 

• . STADE III ( III B et III A):

• -radiothérapie externe 65 Gy=référence ;

• -intérêt démontré radio-chimiothérapie concomitante ;

• -parfois chimiothérapie pré ou post radiothérapie
• .Stade IV

• -benefice démontré de la chimiothérapie en terme de survie (versus traitement

palliatifs);

• -Drogues utilisées : sels de platine, Ifosfamide, Gemcitabien, Taxanes, Etoposiede,

Navelbine, Pemetrexed, thérapies ciblées, essais toujours en cours pour meilleure
association et schéma de traitement ;

• - place des antiangiogéniques en première ligne , place des thérapies ciblées à

définir;

• -Soins d'accompagnement : palliatifs en cas d'échec des traitements précédents

ou d'état général trop altéré.
• 

• 2-CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULES

• . Chirurgie en règle contre-indiquée.

• .Radiosensibilité remarquables, mais risque de rechute précose important

• . Polychromiothérapies intensives utilisant :

• -étposide;

• -cisplatine ;

• -adriamycine;
• cyclophosphamide;

• -taxanes ;

• -irinotecan;

• -thérapies ciblées, intérêt à définir.

• 

• . L'avenir du patient se joue dès les premiers cycles

• . Radiothérapie réservée aux formes localisée :peut être associée à la

chimiothérapie
• . L'avenir du patient se joue dès les premiers cycles

• . Radiothérapie réservée aux formes localisée :peut être associée à

la chimiothérapie
 I-SURVEILLANCE
• . Le rythme de la surveillance post-thérapeutique est adapté à chaque cas En prince, on
propose un bilan trimestriel pendant deux ans ,plus au moins annuel.

• . La consultation de surveillance standard comporte un examen clinique, un scanner thoracique

et le dosage des marqueurs (dont la réascension peut précéder la rechute clinique).

• . Le TEP-scan peut s'avérer utile , permettant de distinguer la fibrose d'un processus tumoral
actif avec une sensibilité et une spécificité >90% dans certaines études.

• 

• 
• 
Tumeur bégnine
• *Adénome :

Tumeur bénigne ou maligne d'une glande avec augmentation du

volume de celle-ci par prolifération cellulaire. Qui est également une
Éminence, grosseur plus ou moins considérable, développée dans le
poumon,.
• *Papillome :

• Lésion due à l’augmentation du volume des papilles, petites

éminences saillantes situées à la surface des membranes des cavités
ou des conduits de l’organisme.
 – LA TUBERCULOSE
• GENERALITES
- La tuberculose est une maladie contagieuse
transmise par voie aérienne. - Elle affecte
l'espèce humaine mais s'observe également chez l'animal.
- Elle est due au bacille de koch ou mycobacterium tuberculosis.
- La présence de MT déclenche une
réaction inflammatoire particulière (lésion granulomateuse épithélio-
gigantocellulaire + nécrose caséeuse).
• ASPECTS MACROSCOPIQUES DES LESIONS:
A/ Lésions nodulaires: formations
arrondies de taille variable
1- Granulations miliaires :
- Nodules à la limite de la visibilité.
-
Moins de 1mm.
- Gris ou jaunes.
- Bien
séparés les uns des autres, également répartis dans le tissu atteint.
• 2-Tubercules: 3 types
• Tubercules miliaires :
- Plus gros que les granulations.
-
Souvent groupés par 2 ou 3, confluents.
Tubercules crus:
- Plus
gros, 8 à 10mm de diamètre,
- De couleur blanc jaunâtre.
Tubercules
enkystés sont faits d’un centre identique au tubercule cru, et d’une
coque périphérique fibreuse, adhérente aux tissus voisins
• 3-Tuberculome est une volumineuse masse caséeuse de plusieurs
centimètres de diamètre, faite de couches concentriques séparées par des
zones calcifiées.
• B/ Lésions infilratives: lésions étendues, non systématisées, à bords
flous. Il en existe 3 types - L' infiltration gélatiniforme est molle et
semi translucide , très rare. - L' infiltration grise est granuleuse, blanc
grisâtre, d’aspect sec. - L' infiltration jaune est molle, onctueuse au
toucher.
• C / le caséum ou nécrose caséeuse: Il s’agit d’un foyer de destruction
tissulaire d’aspect particulier, très évocateur d’une tuberculose.
- Récent, il est blanc jaunâtre, pâteux,
onctueux, rappelant le fromage blanc. - Plus ancien,
il devient grisâtre et peut s’impregner de calcaire.
- Parfois le caséum peut se ramollir ,se liquéfier,il devient alors
grumeleux ressemblant à du lait coagulé et peut s’éliminer par un conduit de
drainage laissant en place une cavité appelée caverne.
• D- La caverne :est une cavité creusée dans un viscère et communiquant
avec l'extérieur par une bronche de drainage. La paroi, d'épaisseur variable,
s'accroît avec l'ancienneté
 ASPECTS HISTOLOGIQUES DES
LESIONS:
• A/ Phase exsudatives:
- Il s’agit de lésions initiales
- Elles
correspondent à la phase aigue de l’inflammation
- Les lésions sont peu importantes: œdème ,PNN,
histiocytes - L’ évolution peut
se faire vers la régression ou l’apparition de nécrose caséeuse, très
évocatrice d’une tuberculose en réalisant des lésions caséo-exsudatives
très riches en M. tuberculosis.
• B/ Phase cellulaire: lésions folliculaires.
L’nflammation aiguë peut évoluer vers un stade à prédominance
cellulaire . Cette évolution est due à la mort des bacilles tuberculeux,dont la
lyse libère des phospholipides qui induisent une inflammation à
prédominance cellulaire,productive, qui associe 3 éléments : -- Cellules
histiocytaires qui prennent l'aspect de cellules épithélioïdes , grandes cellules
de forme variée : soit arrondie à noyau rond , centré par un nucléole soit
ovoide allongée, rubannée à noyau ovalaire incurvé. Cytoplasme abondant
et faiblement éosinophile.
• - Cellules géantes de Langhans qui sont des plasmodes à cytoplasme
abondant et éosinophile, à noyaux très nombreux rangés typiquement en
demi-cercle.
• - des lymphocytes en couronne périphérique.
• C/ -lésions caséo-folliculaires: l'inflammation aiguë exsudative peut, en cas
de multiplication des bacilles tuberculeux, devenir nécrosante. Le caséum
est histologiquement une substance éosinophile finement granuleuse,
dépourvue de cellules, d'aspect homogène sur la coloration usuelle, mais
contient des restes de fibres collagènes, réticuliniques et élastiques (mises
en évidence par des colorations spéciales).
• Au début de sa constitution, le caséum contient des bacilles tuberculeux
qu'on peut colorer
• Ultérieurement, ces bacilles tuberculeux se nécrosent dans le caséum mal
vascularisé, ce qui induit une réaction folliculaire (faite de cellules
épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes) autour du caséum : la
lésion est donc caséo-folliculaire.
•
• D/ -Lésions enkystées ou fibreuses : des cellules conjonctives et des
fibres collagènes dissocient les cellules épithélioïdes ,géantes et les
lymphocytes, puis les remplacent totalement. Le follicule simple devient
un amas fibreux homogène. La lésion caséofolliculaire se transforme en
lésion caséo-fibreuse .
• EVOLUTION DU CASEUM
- Le caséum ou nécrose caséeuse ne se résorbe
jamais - Il possède
trois possibilités évolutives:
+ Il peut persister indéfiniment, s’entourer par une fibrose
d'enkystement, + Il peut se dessécher et
ultérieurement se calcifier ,
+ Il peut au contraire se liquéfier, se ramollir. Le caséum ramolli apparaît
histologiquement basophile et infiltré de débris cellulaires, de noyaux
pycnotiques et de polynucléaires. Le ramollissement du caséum coïncide
avec une intense multiplication des bacilles tuberculeux.
• Les conséquences du ramollissement du caséum dépendent du siège de la
lésion.
• Si le caséum ne peut s'évacuer et reste en place, la lésion est un abcès froid
tuberculeux
• Si le caséum peut s'éliminer par un conduit de drainage naturel, il se forme
une cavité (caverne tuberculeuse).
Si la nécrose intéresse un
revêtement , il se forme une ulcération tuberculeuse, à fond irrégulier
 FORMES ANATOMO-CLINIQUES
• 1/ La primo-infection:
Elle comprend les lésions dues au premier contact de l'organisme
avec le bacille tuberculeux, essentiellement par voie aérienne, plus rarement par
voie digestive.
• Elle peut :
- passer totalement inaperçue
- avoir une traduction uniquement
radiologique - posséder une
symptomatologie clinique
Elle associe le plus souvent :
- une adénopathie médiastinale, surtout latéro-trachéale droite
- un foyer nodulaire pulmonaire.
• Ces deux lésions sont très fréquemment caséeuses et évoluent vers la calcification
(d'où les séquelles radiologiques).
• B. La tuberculose pulmonaire de l'adulte:
- Après la primo-infection
- Morphologiquement, elle
comprend, tous les types de tubercules, d'infiltrations et de cavernes. Elle est
donc très polymorphe, macroscopiquement et histologiquement
• C. La miliaire tuberculeuse ou granulie
C'est une forme diffuse qui survient, par
dissémination hématogène, à tout moment de la maladie tuberculeuse
(même lors de la primo infection). Elle est faite de granulations miliaires qui
évoluent toutes en même temps, donc sont au même stade évolutif. Elle
atteint à des degrés divers tous les viscères (poumons, foie, rate, ganglions,
moelle osseuse...)
• NB :C’EST UNE MALADIE CURABLE ET IL EXISTE UN VACCIN le BCG