SINDROMES CORONARIOS

AGUDOS

Angina inestable e infarto de

miocardio sin elevación del
segmento ST

2006
Angina inestable e infarto de miocardio
sin elevación del segmento ST

Clinical Statements/guidelines
ACC/AHA Guidelines for the
Management of patients with Unstable
angina and non ST-Segment elevation
myocardial infarction. (2000)
WWW.acc.org

Consenso Uruguayo de Síndromes Coronarios Agudos

sin elevación del segmento ST (2002)

Medicina Intensiva Cardiovascular

2a Edición Montevideo 2002
Hernán Artucio y Gloria Rieppi
Capítulo 7
 Nueva terminología en Sindromes Coronarios Agudos (SCA)

Ruptura
De placa

Angina Angina IM Q
Término estable in estable IM no Q
antiguo

Térmono Atherothrombosis UA/NSTEMI STEMI

nuevo Días Minutos
semanas horas

Terapéutica Trombolisis
antitrombótica Angioplastia
primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation
myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
 ANGINA INESTABLE
DIAGNÓSTICO

 SINDROME CLÍNICO
definido por:

 Dolor torácico con caracteres

específicos
 Precordial
 Opresivo
 Irradiaciones típicas

 Aparición impredecible
 Reposo
 Mínimos esfuerzos
 A. I. CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Braunwald)

I Angina de reciente comienzo

Aumento de severidad en los últimos 2 meses
No dolor de reposo
II Uno o mas episodios de dolor de reposo
Sin dolor en las últimas 48 horas
III Angina de reposo
Uno o mas episodios en las últimas 48 horas

A Angina inestable secundaria: tirotoxicosis, arritmias, anemia

B Angina inestable primaria
C Angina post IAM (<2 semanas)

1 En ausencia de tratamiento
2 En trat. por angina estable
3 Durante tratamiento máximo
 ANGINA INESTABLE
LESIONES VASCULARES (Ambrose)
LESIONES CONCÉNTRICAS

Angina estable
LESIONES EXCÉNTRICAS

Tipo I: Bordes suaves y cuello ancho

Tipo II: Bordes irregulares y cuello estrecho A. inestable

 DOLOR TORÁCICO
POSIBILIDAD DE TENER E.C.
ALTA Dolor anginoso típico
85-99% Enfermedad coronaria conocida
Diaforesis, I.M. o estertores
Cambios del ECG durante el dolor:
ST>0.5 mm o Inversión T >2 mm
Cambios hemodinámicos durante el dolor

MEDIA Dolor anginoso atípico

15-85% >70 masc. 2-3 factores de riesgo
Diabetes
Anormalidad de ST-T no nueva
Depresión de ST<1 mm

BAJA Dolor atípico

1-4% ECG normal o T chatas o invertidas<1 mm
 RIESGO A CORTO PLAZO
PARA IAM O MUERTE (ACC/AHA)
ALTO MEDIO BAJO
Historia Frecuencia IM previo
acelerada 24 h Cir. card.
Aspirina
Dolor >20 min Igual Angina en las
En reposo Ahora sin dolor 2 semanas pr.
Examen Edema Edad <70
pulmonar Ninguno de los ant.
3er r, ins mitral
Hipotens. Taq.
>75 años
ECG ST>0.5 mm Inv. T<0.2 mm Normal o
B. de R, T.V. Onda Q pat. incambiado
Marcadores TnT >0.1 ng/ml Poco elevados Normales
 TIMI Score para A.I.
Riesgo de muerte/IM/Rev 14 días
%
45 40.9
40
35
30 26.2
25 19.9
20 13.2
15 8.3
10 4.7
5
0
0/1 2 3 4 5 6/7
Edad>65 Aspirina previa
2-3 factores de riesgo ≥episopdios anginosos/24 horas
Enf. Coronaria conocida Elevación ST≥0.5 mm
Enzimas cardíacas
 ECG EN ANGINA INESTABLE
SIGNIFICADO PRONÓSTICO
%
25
Muerte o infarto al año

20

15

10

0
ST>1mm Inv. T ST>0.5mm sin cambios BCRI
Cannon CP. TIMI IIIB JACC 1997;30:133-40
1. Paciente de 53 años, ♂ que consulta en Servicio de
Emergencia por dolor torácico. No fumador, no obeso y
normotenso. Refiere dolor torácico anterior desde hace varios
días. No tiene dolor claramente vinculado al esfuerzo. Al
examen, paciente estable. No tiene dolor en el momento del
examen. P.A. 130/80. Ruidos cardíacos normales Auscultación
pulmonar normal. El ECG muestra ritmo sinusal de 82 cpm.
Depolarización y repolarización normales.
 
Preguntas guía
 
¿Qué decisión toma con este paciente?
¿Enviarla a la casa?
¿Hacerle una prueba ergométrica antes de enviarlo?
¡Dejarlo en observación en la emergencia?
¿Internarlo en Unidad Intermedia?
¿Qué tratamiento administra?
2. 69 años ♂. Historia de angina de esfuerzo estable
Hipertensión arterial. Medicado con betabloqueantes, Enalapril.
Hace 72 horas comienza con dolor torácico opresivo de esfuerzo.
En el día de hoy tiene dolor torácico prolongado de media hora
por lo cual llama a una Unidad Móvil a su domicilio. El paciente se
halla estable y calmo, sin sudoración.
PA 150/80. F.C. 87 cpm. auscultación sin particularidades
ECG tiene QRS normal, segmento ST isoeléctrico y ondas T casi
isoeléctricas en V5-6 
Preguntas guía 
¿Debe internarse o tratarlo en domicilio? 
¿Porqué lo deja en domicilio o por qué lo interna? 
¿Si recibe este paciente qué conducta elije?
¿Inicia terapéutica farmacológica o trata de coordinarlo con un
laboratorio? 
¿Se hace un plan para las próximas horas ¿ o días?
?
 TROPONINA T
SIGNIFICADO PRONÓSTICO
%
16
14
TT>0,1 ng/ml
12
TT<0,1 ng/ml
10
8
6
4
2
0
Mort. 30d 31-365 d >1a

Newby LK, Christenson RH, Ohman M et al Circulation 1998;98: 1853-59;

 NIVEL DE TROPONINA I
PREDICCIÓN DE MORTALIDAD
%
8
Mortalidad a 42 días

7
p<0.001
6
5
4
3
2
1
0
0-<0,4 0,4-1 1-<2 2-<5 5-<9 >9
Nivel de troponina I (ng/ml)
 ANGINA INESTABLE E
INFARTO SIN ELEVACIÓN DE ST
% TIMI IIIB Circulation 1996;94:2749-2755
60

50

P<0.001
40

30
Angina P<0.001
inestable
20 I.M.

10

0
ACD ADA ACX FLUJO 0-1
 Arteria culpable en angina inestable
% Análisis de 300 casos*
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

*Lluberas R y col. Rev. Urug Cardiol 2002;17:22-33

OCLUSION CORONARIA EN
SÍNDROMES ISQUÉMICOS
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
% %
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0-24 hs 24-72 hs >72 hs 0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs

De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

Tratamiento de A.I./IM sin elev ST
• Tratamiento anti isquémico
Oxígeno
Nitroglicerina
β-bloqueantes
IECA
Estatinas
• Tratamiento antitrombótico
Antiagregantes plaquetarios
Heparinas
• Tratamiento invasivo
Cateterismo cardíaco
Angioplastia coronaria
 Recomendaciones para terapia
antiisquémica (Guías ACC/AHA) 1

• Clase I
1. Reposo en cama y monitoreo ECG contínuo
2. Nitroglicerina s/l y luego I/V
3. O2 si saturación <90 (Saturómetro de pulso)
4. Morfina I/V si continúa con dolor
5. βB con 1a dosis IV (si no hay contraindicacionenes)
6. IECA si persiste hipertensión
 Aspirina en A.I./I.M. sin elev. ST
Prevención Angina
Primaria Inestable AI-IM sin elev ST
*P<.0001 *P=.0003 *P=.012 *P=.008
IM IM Muerte o IM Death or MI
2.5 2.2 15 12.9 15 12.9 15
11.9
2
10 10 10
Pacientes %

1.5 1.3*
6.2*
1
5 3.9* 5 5 3.3*
0.5

0 0 0 0
Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA Placebo ASA
N= 11034 11037 155 178 279 276 118 121

MI, myocardial infarction; ASA, acetylsalicylic acid; RISC, Research on InStability in Coronary artery disease; ISIS-2, Second
International Study of Infarct Survival.
PHS. N Engl J Med. 1989;321:129-35.
Ridker PM, et al. AJC. 1991;114:835-839.
Cairns JA, et al. N Engl J Med. 1985;313:1369-1375.
Theroux P, et al. N Engl J Med. 1988;319:1105-1111.
 Comparación de dosis de ASA en
Pacientes de alto riesgo
OR*
Aspirin Dose No. of Trials (%) Odds Ratio

500-1500 mg 34 19
160-325 mg 19 26
75-150 mg 12 32

<75 mg 3 13
ASA ind. 65 23

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Antiplaquetario Antiplaquetario
* Odds reduction. mejor
Treatment effect P<.0001. peor
ASA, acetylsalicylic acid.
Adapted with permission from BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
 Comparación de Heparina + ASA vs ASA sola
B Theroux

B RISC

B Cohen 1990

B ATACS
B Holdright
B Gurfinkel
Summary Relative Risk
0.67 (0.44-0.1.02) B

0.1 1 10
Heparina + ASA RR: Solo ASA
55/698=7.9% Muerte/IM 68/655=10.4%

ASA, acetylsalicylic acid; RISC, Research on InStability in Coronary artery disease; ATACS, Antithrombotic Therapy in Acute
Company Syndromes; RR, relative risk; MI, myocardial infarction.
Oler A, et al. JAMA. 1996;276:811-815. (Copyright  1996 American Medical Association. All rights reserved)
 ESSENCE TIMI 11b
%
HNF
n=3171 p M+I+A % n=3910 M+I+RU
25 25
* HNF
HF
20 * ENOXIH
Reducción de 20 Red. riesgo
riesgo

15 15

10 10

5
5
0
0
48 horas 14 días 30 días
48 h. 8 días 14 días 43 días
enoxiheparina 1 mg/kg c/12 h enox. 30 mg IV+ 1 mg/kg c/12 h
*p<0.05
NEJM 1997;337:447-52 Circulation 1999;100:1593-1601
 TIMI IIB/ESSENCE Metanalisis:
Enoxaparin vs Heparina no fraccioonada
Día HNF ENOX Muerte o IM OR % P
(%) (%) (95 CI)
2 1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24

8 5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02

14 6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02

43 8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02

0.5 1 2
Favorece Favorece
O
ENOX HNF

TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non –Q-Wave
Coronary Events; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.
Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
 TIMI IIB: FASE PRECOZ
MUERTE/IM/REVSC.
9
Urgente
UFH (n=1957)
8 7.3 %
ENOX (n=1953)
7
Patients (%)

6
5 5.5 %
4
RR 24%
3 P=0.026
2
1
0
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
Hours from Randomization
UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; RRR, relative risk ratio.
Antman EM. Circulation. 1999;100:1593-1601. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
 7-30-días Endpoint Primario
Muerte, IM e Isquemia refractaria
12 9.4% (184 events) UFH

ENOX
10
Event Rates (%)

8
8.4% (169 events)
6

4 HNF
Day 7 Enoxaparin
2

0
0 10 20 30
Días desde randomización
Blazing M. presented ACC 2003.
 CURE: Beneficios de Clopidogrel + Aspirina
en todos los grupos“TIMI Risk Score”
End Point Compuesto (Muerte CV, IM, Stroke)
30
Placebo + Aspirina* 27% RRR
25 Clopidogrel + Aspirina* P<.004
20.7
Patients (%)

20
15% RRR 15.9
15 P<.03
29% RRR 11.4
P<.04 9.8
10
5.7
5 4.1

0
Bajo (0-2) Intermedio(3-4) Alto (5-7)
Dif. 1.6 1.6 4.8
TIMI Risk Stratification

CURE, clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Ischemic Events; TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; CV, cardiovascula
MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction; ARR, Absolute risk reduction.
* In addition to other standard therapies.
Budaj A, et al. Circulation. 2002;106:1622-1626. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
 PCI CURE: Beneficios de pretratamiento
con clopidogrel a 30 días
Muerte CV, IM o revscularización urgente
Tasa de riesgo acumulativo

0.08
Placebo
+ ASA 6.4%
0.06

4.5%
0.04
Clopidogrel
+ ASA
0.02 30% RR
P=.03
N=2658
0.0
0 5 10 15 20 25 30
Seguimiento (días))
Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.
Imitado de Ambrose JA Arch Int Med
2000;160:25-37
Agregación plaquetaria
 Inhibidores de GP IIb/IIIa IV en SCA:
Muerte o IM a 30 Días (N=31,402)
Estudio Placebo IV Gp IIb/IIIa Odds Ratio 95% CI
PRISM 7.1% 5.8%* 0.80 0.60-1.06

PRISM-PLUS 12.0% (*) 8.7% 0.70 0.50-0.98

( ) 13.6%*
†
1.17 0.80-1.70

PARAGON-A 11.7% (l) 10.3% 0.87 0.58-1.29

(h) 12.3% 1.06 0.72-1.55

PURSUIT 15.7% (l) 13.4% 0.83 0.70-0.99

(h) 14.2% 0.89 0.79-1.00

PARAGON-B 11.4% 10.6% 0.92 0.77-1.09

GUSTO-IV 8.0% (24h) 8.2% 1.02 0.83-1.24

(48h) 9.1% 1.15 0.94-1.39

Todos 11.8% 10.8%t 0.91 0.85-0.98

0 1.0 2.0
Gp IIb/IIIa Mejor Placebo Mejor P=.015
* Without heparin. With/without heparin. (l), Low dose; (h), High-dose.
†

Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198.

 Beneficio de los inhibidores IIb/IIIa AI/I sin
elev. ST y Troponina
CAPTURE PRISM
25 Heparin Abciximab + Heparin Heparin Tirofiban

P<.001 19.6 20 P<.001

Muerte o IM a 30 días (%)

20
14.8
15
15
10.2
10 9.1
10 7.5
4.9 5.2 5.8
5 5

0 0
TnT 0.1 TnT >0.1 TnI 0.1 g/L TnI >0.1 g/L

UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; CAPTURE, Chimeric-7E3 AntiPlatelet
Therapy in Unstable angina REfractory to standard treatment; PRISM, Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome
Management Study; TnT, tropponin T level; TnI, troponin I level.
Hamm CW, et al. N Engl J Med. 1999;340:1623-1629.
Heeschen C, et al. Lancet. 1999;354:1757-1762.
Características generales de los inhibidores de glicoproteinas IIb/IIIa *
 
  ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE LAMIFIBAN

NOM- REOPRO AGGRASTAT INTEGRILIN  

BRE

ESTRUC- ANTICUERPO NO PÉPTIDO HEPTAPÉPTID NO PÉPTIDO

TURA FRAGMENTO O CÍCLICO
FAB
VIDA 10-30 MIN 2 H 2.5 HS 2 HS
MEDIA

EXCRE- DESCONOCIDA 39-69 RENAL 50% RENAL 90% RENAL

CIÓN

INDICAC ICP SCA ICP/SCA NO

IONES AUTORIZADO

DOSIS Bolo 0.25 mg/kg Bolo 10 g/kg en Bolo: 135 g/kg  

ICP Infusión 12 hs: 3 min. Infusión 24-48
0.125g/kg /min Infusión 36 hs: hs:
Max: 10 g/min 0.15 g/kg/min 0.5 g/kg/min
DOSIS   0.4 g/kg por 30  Bolo: 180g/kg  
SCA min. Infusión 72-96
0.1 k/kg/min 48- hs:
108 hs 2 g/kg/min
INHIBIDORES DE LA GLUCO PROTEINA
IIB/IIIA

• Están indicados, asociados a aspirina y

clopidogrel en los pacientes en los que se
plantea intervención percutánea, especialmente
si son de alto riesgo
• Indicación I, A

Consenso Uruguayo de Sindromes Coronarios

Agudos sin elevación del Segmento ST
Noviembre 2002
 A.I. ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ
vs. CONSERVADORA
Objetivo final: M+IM+IR
90
80 I.P
70 C
Stent
60
50
40
30 n.s.
0.025 p<0.001
20 p<0.04
p<0.005
10
0
TIMI IIIb VANQUISH FRISC II TACTICS RITA-3
TIMI 18
 Estrategia invasiva vs conservadora en
AI/IM sin elevación de ST ISAR-
COOL
2003 RITA-3
VANQWISH

MATE VINO

TIMI IIIB TRUCS

TACTICS-
TIMI 18
FRISC II

Conservative Invasive
No. of Patients: 920 1674 7018

UA, unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and
Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs Non-Q-Wave
Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions trial; TACTICS-TIMI18, Treat
Angina with Aggrestat ® and Determine Cost of Therpay with Invasive or Conservative Strategy; FRISC, Fragmin during
InStability in Coronary artery disease.
 Consenso Uruguayo de Síndromes
coronarios agudos sin elevación del
segmento ST
Indicaciones de cateterismo cardíaco

Clase I, nivel de evidencia B

• Angina de alto riesgo clínico
• Angina refractaria o recurrente
• Isquemia ECG al ingreso o recurrente
• Inestabilidad hemodinámica/ hipotensión arterial
• Insuficiencia cardíaca o FE<40%
• Troponina o CK/MB elevada
• Taquicardia/fibrilación ventricular
• Angioplastia previa <6 meses
• Cirugía de revascularización previa
• Alto riesgo isquémico por test no invasivos
Paciente de 75 años, sin antecedentes coronarios, con
fibrilación auricular crónica, en tratamiento con
amiodarona y digoxina, sin anticoagulantes.

Consulta 48 horas antes con dolor retroesternal opresivo,

irradiado a miembro superior izquierdo y acompañado de
SNV. El ECG con T negativas en cara anterior (ver diapo)
Enzimas cardíacas positivas.

Al examen físico se halla lúcido, en decúbito sin disnea.

Arritmia completa. R1 y R2 sin particularidades. Pulsos
en todos los territorios

CPK/MB: 785/23; 765/35; 646/49.

 DIDI DII DII DIII

aVL aVF
aVR

V1 V2 V3

V4 V5 V6
Estudio angiográfico hemodinámico de este
paciente:

Coronaria izquierda

Tronco sin lesiones significativas.

Descendente anterior presenta lesión leve (30%) en inicio
De tercio medio. En sector apica se encuentra ocluida con
imagen de trombo endoluminal.
Ramos diagonales sin lesiones obstructivas significativas.
Circunfleja y sus ramas sin lesiones obstructivas
significativas.

Coronaria derecha

Tiene distribución dominante sin lesiones obstructivas

significativas.
Ramo Descendiente Posterior y Póstero Lateral sin lesiones
Obstructivas significativas.