Neumonía

Infección del parénquima pulmonar

 Clínica
 Radiología
 Otras pruebas (etiología)
 Rutas de entrada bacteriana

Inhalación de un aerosol infectado.

Microaspiración de secreciones
orofaríngeas.
Aspiración de contenido esofágico
o gástrico.
Extensión hematógena desde un
foco lejano.
Penetración exógena desde un
sitio infectado.
Inoculación directa en las vías
aéreas de un paciente intubado.

Page  2
Mecanismos de defensa pulmonares

Page  3
Mecanismos de defensa pulmonares

Page  4
 Criterios de Neumonía Típica y atípica
Típica
Condensación pulmonar +
broncograma aéreo
Atípica

Comienzo brusco fiebre + Comienzo solapado

escalofríos Tos no productiva
Tos productiva Molestias torácicas
3 ó más
Dolor pleurítico Manifestaciones extrapulmonares
Herpes labial Disoc clínico-radiológica
Semiología de condensación Antecedentes epidemiológicos
Leucocitosis
Page  5
 Neumonía neumocócica Neumonía por micoplasma

Page  6
 Neumonía adquirida en la comunidad
NAC
 NAC: concepto
Infección del parénquima pulmonar desarrollada en
el seno de la población general.
No se incluye
 <18 años
 a inmunodeprimidos.
 a personas que viven en residencias u otras instituciones.
 a la aparecida en los 5 días siguientes al alta hospitalaria.

Page  8
 Ingresos: 0,11-0,4%
Mortalidad 5,7-14%
Incidencia: 5-11%
Mortalidad 1-5%

UCI: 1,2-10% de los hospitalizados

Mortalidad: 34-50%

Page  9
 Etiología de la NAC en Europa

Page  10 *Atípicos:M. pneumoniae, C. pneumoniae,

 Factores de riesgo relacionados con mayor
morbi-mortalidad en NAC
 Edad > 65 años
 Comorbilidad (EPOC, Diabetes, IR, neoplasia, tto
inmunosupresor)
 Signos físicos de gravedad (hipotensión, taquipnea,
bacteriemia, confusión)
 Otras
– Hospitalización en el año anterior a la NAC.
– Sospecha de aspiración
– Estado mental alterado
– Postesplenectomía

Page  11
 Mortalidad
Clase I Demográficos
0,1 - 0,4 % Edad
Edad< 50 Sexo (mujer) -10
No comorbilidad Institución 10
Signos vitales Ø ≤70 0,6- 0,7% Comorbilidad
Clase II
Estado mental Ø Enfermedad neoplásica 30
Enfermedad hepática 20
Enfermedad renal 10
Enfermedad cerebro- vascular 10
Insuf cardiaca congestiva 10
Exploración física
FC≥125/min 10
Clase III 71-90 0,9 -2,8% FR≥30/min 20
TA sistólica <90 mmHg 20
Tª <35º ó ≥40º 15
Clasificación Alteración estado mental 20
de las NAC Laboratorio/RX
según el PSI pH<7,35 30
SaO<90 ó PO< 60 mmHg 10
Clase IV 91-130 8,2- 9,3% Urea
2
>30 mg/dl
2 20
Pneumonia Severity Index
Na < 130 mmol/l 20
Glucosa ≥250 mg/dl 10
Hcto < 30% 10
Page  12 Clase V >130 27 - 31% Derrame pleural 10
Clasificación de la gravedad NAC

Confusión
Urea > 7 mmol
Respiratory rate >30 /min CURB-65

Blood pressure <90 mmHg

CRB-65
65 años
Sin urea, para
extrahospitalaria
Page  13
 Valorar situación previa del paciente: que permita tto domiciliario

Cálculo de la gravedad
(PSI ó CURB-65)

PSI 90 (I-II) PSI> 90 ó

CURB-65= 0-1 CURB-65>1

Necesidad de VM
domicilio hospital Inestabilidad hemodinámica
Trastorno de conciencia

Neumonías Neumonías Neumonías

no graves graves muy graves UCI
Page  14
 Uso de escalas
Clinica + RX Escalas de gravedad especificas

Sentido común Mala evolución

Page  15
 Clasificación de NAC

Neumonias no graves tratamiento

ambulatorio
Neumonias graves tratamiento
hospitalario

Neumonias muy graves tratamiento

en UCI

Page  16
 Pruebas complementarias en el manejo
diagnóstico de las NAC

Grupos NAC Técnicas diagnósticas

GRUPO 1 Hemograma/Bioquimica/SapO2
Ambulatorio No microbiología
GRUPO 2 Esputo, Hemocultivos
Ingreso hospitalario Orina (Ag de legionella y neumococo)
Liquido pleural
Asp. nasofaringeo si sospecha gripe
GRUPO 3 Igual al GRUPO 2 + muestra
Ingreso en UCI respiratoria por Técnicas invasivas

Page  17
 NAC no grave
Moxifloxacino o
Levofloxacino 5-7 días

g a da
la lle
Amoxi-clav o h tra
s
s 4-8
Cefditoren (7 días) g en ci a
en ur
+ d os is
1ª
macrólidos
(Azitromicina 3-5 d o
Claritromicina 7 días)
Page  18
 NAC grave
Macrólido
(Azitromicina o Claritromicina)

Amoxicilina- o Cefalosporinas de 3ª gen

clavulánico (Cefotaxima o Ceftriaxona)

o Duración del
Monoterapia con levofloxacino tratamiento
7-10 días
Page  19
 NAC muy grave

Cefalosporina no antipseudomónica
a dosis altas
(Ceftriaxona, Cefotaxima) i.v.

Macrolido i.v. o Levofloxacino i.v. Duración

Duración del
del
tratamiento
tratamiento
7-14
7-14 días
días

Page  20
 Sospecha de P. aeruginosa
(Duración del tratamiento 14 días)

Piperacilina-tazobactam
o
Cefepima
o
Carbapenem (Imipenem o Meropenem)
+
Ciprofloxacino ó ó
Tobramicina o
Levofloxacino Amikacina
Page  21
 Posibilidades de mala
evolución a las 72 horas

1. Tratamiento inapropiado o ineficaz

2. Alteración de los mecanismos de defensa
3. Presencia de complicaciones
4. Diagnóstico incorrecto

Page  22
Causas de falta de respuesta al
tratamiento empírico en la NAC
1. Tratamiento inapropiado 2. Alteración de los
o ineficaz. mecanismos de defensa.
– Patógenos resistentes al  Locales. Neumonía
tratamiento antimicrobiano o recurrente.
no cubiertos
– Patógenos infrecuentes  Inmunodeficiencias
(hongos, parásitos, sistémicas.
micobacterias).
– Duración, posología o vía de
administración inapropiada.
– Falta de cumplimentación.

Page  23
Causas de falta de respuesta al tratamiento
empírico en la NAC
4. Diagnóstico incorrecto.
3. Presencia de
complicaciones. – TEP/. Infarto pulmonar.
– Empiema. – Ca broncogénico o metastásico.
– Focos sépticos a distancia – Edema agudo de pulmón.
– Flebitis o infecciones por – Hemorragia pulmonar.
catéter. – Neumonía eosinófila.
– Fiebre por fármacos. – AAE.
– Neumonía nosocomial. – Neumonitis intersticial aguda.
– Otras complicaciones no – Vasculitis pulmonares.
infecciosas
– NOC/BONO.
– Secuestro pulmonar.
Page  24 – Cuerpo extraño.
 Neumonía por Mycoplasma

 Infección vías aéreas superiores 

neumonía
 Inicio progresivo o bifásico
 No semiología de condensación
 RX: opacidades alveolares micro y
macro-nodulares mal delimitadas,
heterogéneas, diseminadas,
confluentes, de predominio basal
 Serología (cuádruple en la 2ª
determinación)
 Macrólidos 15 días

Page  25
 Neumonía por legionella

 Exposición a climatizador o
humidificador Ag orina (serotipo1)
 Personas mayores, , fumadores
 Clínica: Grave neumonía atípica
 + síntomas neurológicos
 + alt. digestivas
 + fiebre elevada
 + citolisis hepática + leucocitosis
 RX típica
 Cultivos. Serología >1/252 ó elevación
del cuádruple
 Tto: Eritromicina, Quinolonas de 3ª
generación
Page  26 o Rifampicina
 Neumonía por anaerobios
Factores predisponentes para
aspiración
Aspiración del contenido
orofaríngeo
Extensión de infección
abdominal vía linfática o a través
del diafragma
Gérmenes
 BGN
 Prevotella
 Fusobacterium
 Bacteroides
 Streptococos microaerfílicos +
Peptostreptoc
Page  27
 Sospecha de Aspiración

Amoxicilina-clavulánico i.v.
(2 g de amoxicilina) 14 días

Alternativa: Moxifloxacino, Ertapenem

o bien
Clindamicina + cefalosporina de 3ª generación

En caso de cavitación hay que mantener el tratamiento hasta la

resolución radiográfica.

Page  28